ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Особенности послеоперационного ведения Нами разработан комплекс профилактических мероприятий, позволяющих гарантированно исключить внутрижелудочную и дуоденальную ги-пертензию, анастомозит, послеоперационный панкреатит, несостоятельность кишечных швов, нагноение послеоперационной раны. Это обеспечивается подконтрольной установкой назогаст- 290 абдоминальная хирургия рального зонда с постоянной санацией и аспирацией желудочного секрета до восстановления эва-куаторной функции (3-7 сут). Анализ технических особенностей операции позволил выделить следующие предрасполагающие факторы развития послеоперационного панкреатита:
4. Мобилизация нижнегоризонтальной ветви ДПК 5. Послеоперационный дуоденостаз. Сравнительно меньшую частоту манифестирования послеоперационного панкреатита мы связываем с профилактическим использованием (в последние 6 лет) синтетического октапептида деривата соматостатина - Sandostatin. Препарат назначался однократно в первые сутки после операции в дозе 0,1 мг. При отрицательной клинико-инстру-ментальной динамике препарат вводили дважды в сутки до купирования воспаления и нормализации показателей амилазы крови. Проведенный анализ свидетельствует, что использование прецизионной хирургической технологии, дифференцированное применение усовершенствованных способов лечения и активная пе-риоперационная профилактика панкреатита позволяют в послеоперационном периоде значительно снизить частоту развития осложнений у наиболее сложной категории больных. Перспективы развития метода Революция в медикаментозной терапии позволила снизить частоту применения СПВ после спасительной радикальной дуоденопластики до 10%. Наметившаяся тенденция хирургического и терапевтического партнерства в лечении осложненной язвенной болезни показала оправданность выполнения ранней изолированной радикальной дуоденопластики, направленной на профилактическое устранение стенотических рубцово-язвенных деформаций, опережающей развитие угрожающих жизни осложнений: кровотечение, перфорацию и де-компенсированный стеноз. Сосредоточение пациентов с осложненной язвенной болезнью в специализированных стационарах значительно повысит эффективность хирургического лечения и создает возможность освоения и ускореного внедрения сложных технологий радикальной дуоденопластики. На базе Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии имеется возможность создания всероссийской школы хирур- гического лечения осложненной язвенной болезни ДПК, подготавливающей специалистов для гастроэнтерологических центров. Литература
 291абдоминальная хирургия Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетаннои травмы А. С. Ермолов  Проблема лечения сочетаннои травмы к концу XX века заняла одно из ведущих мест, что объясняется ее большой социальной значимостью. Сочетанные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Если считать смертность от травм по годам не-дожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых. Анализ тенденций в мировой статистике свидетельствует о том, что тяжелая социально-экономическая ситуация, развитие транспорта и высотного строительства, являющихся особенностью современного общества, неизбежно приведет в ближайшие 10 лет к резкому возрастанию несчастных случаев. Если активно не воздействовать на эту ситуацию, убытки, которые несет государство от кадровых потерь, могут увеличиться в 2—3 раза. Президент Американской ассоциации хирургов-травматологов Э.Мейер, выступая 24 сентября 1997г. на совместном заседании американской и японской ассоциаций с речью «Смертность и инва-лидизация в результате повреждений. Глобальные проблемы», привел данные мировой статистики последних десятилетий. Тенденция такова, что к 2020 г. на планете ожидается снижение смертности от инфекционных заболеваний и перинатальной патологии на фоне резкого увеличения травм в результате транспортных аварий, насилия и войн. Среди причин летальных исходов от травм, на долю сочетанных травматических повреждений приходится более 60%, хотя они составляют 8-10% всех стационарных больных с повреждениями. Летальность при сочетаннои травме достигает 45%. Причиной сочетанных повреждений в 70% являются дорожно-транспортные происшествия, статистику которых ведет ГИБДД. По этим данным за последние 5 лет летальность от ДТП в России увеличилась на 65%, и число погибших стойко держится на уровне 33-35 тыс. человек в год. Сочетанная травма представляет собой одну из сложных проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью она требует привлечения многих специалистов — реаниматологов, хирургов, травматологов, иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов. В то же время, на протяжении многих лет этой проблеме не уделялось должного внимания: нет государственной статистики такого рода повреждений, не определены важнейшие организационные принципы оказания помощи. Несмотря на то, что эта проблема разрабатывается много лет, летальность и инвалидность остаются высокими. Не последнюю роль играет то, что специфика организации помощи при сочетаннои травме не выделяется из общих принципов лечения повреждений вообще. В большинстве крупных городов этих больных концентрируют в крупных скоропомощ-ных больницах, располагающих квалифицированными кадрами специалистов (реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург). За рубежом аналогами больниц СМП являются травмо-центры. Ежегодно в НИИ им. Н.В.Склифосовского доставляют около 700 пострадавших с сочетаннои травмой, 70% которых являются жертвами дорожно-транспортных происшествий, 25% получают соче-танную травму вследствие падения с высоты, 4% -при придавливании тяжелыми предметами, 1% - от прочих причин. Реанимационное отделение нашего института функционирует в тесном контакте как со станцией СМП, так и с отделениями неотложной торакоабдоминальной хирургии, сочетаннои травмы (травматологического профиля) и неотложной нейрохирургии. Это позволило организационно объединить весь процесс оказания помощи при сочетаннои травме, который мы разделяем на 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. Состав пострадавших и приоритеты лечения на каждом этапе существенно отличаются, что влияет на распределение медицинских сил и средств. В связи с высокой летальностью на догоспитальном и реанимационном этапах (20%) количественный и качественный состав пострадавших на каждом из четырех этапов существенно отличается. В результате от исходного количества пострадавших выживает только 60%, причем из оставшихся в живых через год после травмы возвращаются к труду 70%, а 30% становятся инвалидами. Тормозом для стандартизации оказания помощи при сочетаннои травме является отсутствие общепринятой клинико-анатомической классификации сочетаннои травмы. Различные аспекты классификации, диагностики и лечения сочетаннои травмы неоднократно обсуждались на съездах и конференциях травматологов и хирургов СССР и России начиная с 1975 г. Благодаря работам сотрудников ЦИТО, Военно-медицинской академии, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского достигнут известный прогресс в понимании проблемы. Вместе с тем в публикациях разных авторов существует много противоречий, которые объясняются в частности тем, что сочетанная травма рассматривается не в целом, а в зависимости от профиля учреждения, в котором работает автор. Сочетанная травма представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом. Большинство зарубежных исследований включают дополнительно в это понятие определенный нижний уровень показателя тяжести повреждения (например, по шкале 292 абдоминальная хирургия ISS — 17 баллов). Увлечение балльной оценкой тяжести состояния пострадавших не может быть основой классификации, поскольку тяжесть состояния — понятие вторичное и прежде всего зависит от тяжести анатомических повреждений, результатом которых является кровопотеря и шок, повреждение жизненно важных структур головного и спинного мозга, системы дыхания. Кроме того, тяжесть состояния являются переменной величиной и постоянно меняется в посттравматическом периоде в ту или иную сторону. Течение сочетанной травмы имеет определенные закономерности, которые укладываются в выдвинутое Санкт-Петербургской школой понятие «травматическая болезнь». Выраженность травматической болезни зависит прежде всего от степени кровопотери, степени нарушений функции головного мозга, системы дыхания и других жизненно-важных функций организма, а также от своевременности и качества реанимационной и хирургической помощи. В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского разработана простая клинико-анатомическая классификация сочетанной травмы, ориентированная на наиболее тяжелое (доминирующее) повреждение, т.е. такое повреждение, которое без лечения смертельно, а при лечении дает летальность более 10%. Согласно этой классификации все виды сочетанной травмы могут быть отнесены к одной из семи групп: I группа - сочетан-ная черепно-мозговая травма, II — сочетанная травма спинного мозга, III - сочетанная травма груди, IV - сочетанная травма живота и органов за-брюшинного пространства, V - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата, VI - сочетанная травма с двумя и более тяжелыми (доминирующими) повреждениями, VII - сочетанная травма без тяжелых повреждений. Нам представляется важным выделение из всех сочетанных повреждений множественных травм VII группы, т.е. относительно легких больных с благоприятным ближайшим и отдаленным прогнозом. Если отбросить VTI группу, то общая летальность при сочетанной травме составит 33,1%- В НИИ им. Н.В.Склифосовского летальность за последние 10 лет снизилась с 34 до 17-18% (1999-2001 гг.), что соответствует результатам зарубежных клиник. Для догоспитального и реанимационного этапов характерны следующие проблемы:
Догоспитальный этап самый короткий (до 1,5 ч), но он наряду с реанимационным определяет непосредственный исход сочетанной травмы. Смерть в ближайший посттравматический период происходит на месте происшествия в присутст- вии «скорой», но главным образом по пути следования в стационар и сразу после прибытия пострадавшего в стационар. Большое значение для снижения летальности имеет эффективность работы СМП на догоспитальном этапе. В настоящее время разработаны на-учнообоснованные стандарты при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе при тяжелой травме. Восстановление проходимости дыхательных путей, быстрое начало инфузионной терапии, а также обезболивание, иммобилизация являются эффективными мерами для профилактики многих осложнений, которые развиваются в догоспитальных условиях и часто являются причиной смерти. Реанимационный этап (4 сут) наряду с догоспитальным определяет непосредственный исход сочетанной травмы. В США на лечение пострадавших, как правило, находящихся в реанимационном отделении, тратится 15-20% от общих затрат больниц, что приблизительно равно 1 % валового национального продукта. Столь высокие цифры финансирования дают возможность совершенствовать техническую базу реанимационных отделений, внедрять высокоэффективные методы диагностики и лечения. Данная проблема за рубежом выдвинута как приоритетная область для научных исследований в 2000-2005 гг. К сожалению, научно-техническая революция, которая произошла в зарубежной медицине, мало коснулась России. Для успешного функционирования реанимационных отделений необходим высокий уровень финансирования, который в нашей стране полностью отсутствует либо минимален. Полиморфизм клинической картины, взаимоотягощение различных повреждений, системные нарушения различных функций организма человека, временной фактор, бессознательное состояние пациента значительно затрудняют не только диагностику отдельных повреждений при сочетанной травме, но и общую оценку состояния пострадавшего, а также ближайший и отдаленный прогнозы. В НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского все пострадавшие с жизнеугрожающи-ми состояниями поступают, минуя приемное отделение, в отделение реанимации, оснащенное соответствующим оборудованием и всем необходимым для диагностики и лечения тяжелых пострадавших. Сразу же при поступлении пострадавшего начинаются неотложные мероприятия по ликвидации жизнеугрожающего состояния и одновременно по диагностике жизнеугрожающих повреждений. К основным неотложным мероприятиям по жизнеобеспечению мы относим эндотрахеальную интубацию и перевод на ИВЛ, катетеризацию вен с началом инфузионной терапии, а также при необходимости — дренирование плевральных полостей. Кроме традиционного рентгенологического исследования груди, черепа, шейного отдела позвоночника, таза и по клиническим показаниям - конечностей, в течение последних 5 лет ведущее место в диагностике повреждений груди и живота в институте принадлежит ультразвуковому методу исследования. Такие методы, как КТ, ангиография, лапароскопия и лапароцентез применяем реже, по более уз- 293 абдоминальная хирургия ким показаниям. КТ-исследование и ангиография обладают высокой диагностической точностью и специфичностью, однако их применение невозможно при нестабильной гемодинамике. Во время всего периода диагностики в реанимационном отделении должен проводиться контроль за параметрами гемодинамики, насыщением крови кислородом, основными показателями лабораторных исследований. В случае расстройств сознания, при нарушении функции дыхания и кровообращения эндотрахеаль-ная интубация и перевод на ИВЛ представляют собой наиболее действенное мероприятие для лечения травматического шока, а также для профилактики и лечения отека мозга при черепно-мозговой травме, профилактики аспирации. Последние технические достижения позволяют применять широкий диапазон режимов ИВЛ, оценивать нарушения легочного газообмена и эффективность вентиляции. Одновременно с эндотрахеальной интубацией производится катетеризация одной-двух центральных (предпочтительнее — внутренних яремных) и периферических вен. В течение 20-летнего периода мы начинаем ин-фузионную терапию с внутривенного введения гипертонического раствора глюкозы из расчета 6-7 мл/кг массы тела пострадавшего. За последнее 10-летие преимущества данной терапии обобщены в многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях и получили название «экстренной инфузии» малых доз гипертонических растворов. Быстрое (в течение 2-3 мин) введение гипертонического раствора повышает артериальное давление и улучшает микроциркуляцию. Это связано с тем, что быстро увеличивается объем плазмы за счет эндогенной жидкости по осмотическому градиенту через мембраны клеток. Эндогенная жидкость, перемещаясь из внесосудистого пространства в сосудистое русло, вызывает гемодилю-цию и снижает вязкость крови, тем самым вместе с повышением артериального давления улучшается микроциркуляция. В подавляющем большинстве наблюдений хирургическое лечение тяжелых повреждений груди заключалось в адекватном дренировании плевральных полостей с целью декомпрессии, расправления легкого и сбора крови для реинфузии. Однако в 3-5% наблюдений возникает необходимость выполнения травматичных вмешательств с целью устранения повреждений легкого (чаще всего отломками ребер), трахеобронхиального дерева. Особую проблему в лечении больных с сочетан-ной травмой составляют ушибы сердца. |