ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
2  74абдоминальная хирургия поверхность или местно стимулируют свертывание и вызывают вазоконстрикцию. Исторически скелетная мышца была одним из первых материалов с локальным гемостатическим эффектом и была предложена Cushing в 1911 г. Затем был разработан целый ряд рассасывающихся препаратов для местной остановки кровотечения, в том числе и фибриновый клей. Этот биологический клей изготавливается из фибриногена и тромбина, получаемых как из донорской плазмы, так и собственной крови больного. В клинической практике наиболее широко используются коммерчески доступные материалы, такие как желатиновая губка («Спонгостан», «Жель-фоум») и коллагеновая пластина («ТиссуФлайс»), оксигенированная регенерированная целлюлоза («Серджисел»), а также новое поколение этих средств в комбинации с фибриновым клеем («Та-хоКомб»). Наибольшей простотой в интраопера-ционном применении обладают всевозможные варианты коллагеновых и желатиновых пластин. При их использовании требуется простое наложение пластины на раневую поверхность, но они значительно уступают по эффективности фибриново-му клею и комбинированым гемостатическим средствам. В настоящее время для местного гемостаза лучшими материалами являются мультифункциональ-ные высокотехнологичные средства «Тиссукол» и «ТахоКомб». При этом следует отметить, что технически использовать двухкомпонентный фибриновый клей «Тиссукол» достаточно сложно, поскольку требуется согревание и интраоперационное смешивание компонентов, а также формирование специального устройства для наложения клея на раневую поверхность. Одним из самых надежных современных средств для остановки кровотечения во время хирургической операции является препарат "ТахоКомб". Он состоит из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны фибриногеном, тромбином, апроти-нином и рибофлавином, окрашивающим клеящую поверхность в желтый цвет. При контакте с кровоточащей поверхностью содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания активируются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к образованию фибринового сгустка. Ап-ротинин препятствует преждевременному фибри-нолизу плазмином. Коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов, тем самым усиливая гемостати-ческий эффект. Помимо физиологического эффекта гемостаза, данная пластина обладает высокой адгезивной способностью и обеспечивает быструю адгезию ее к раневой поверхности, что усиливает гемостатитческий эффект. Пластина "ТахоКомб" «склеивается» с раневой поверхностью за 3-5 мин, поэтому обязательным условием является плотная фиксация препарата к раневой поверхности сухим марлевым тупфером в течение этого срока. Пластина "ТахоКомб" постепенно рассасывается и в течение 3-6 нед замещается соединительной тканью. Эффективность остановки кровотечения при использовании препаратов для местного гемостаза значительно увеличивается при использовании временного пережатия поврежденного магистрального сосуда на время фиксации препарата. Локальное использование таких препаратов, как эпинефрин и адреналин, вызывает вазоконстрикцию в зоне повреждения, но длительное применение может привести к их всасыванию, системным гипертензионным эффектам и усилению кровотечения. Подобные препараты используют на влажных поверхностях в зоне слизистых, например при тонзиллэктомии или эндоскопической остановке желудочно-кишечных кровотечений. Местные гемостатические средства обычно используются для остановки кровотечений при операциях на паренхиматозных органах и их повреждениях, а также для герметизации сосудистого шва. Осуществлять гемостаз при повреждении крупных артерий и вен без их лигирования или ушивания дефекта стенки невозможно. Важно также помнить, что использование местных гемостатичес-ких средств не заменяет тщательной хирургической техники и грамотного использования специального гемостатического инструментария. В настоящее время для остановки кровотечения в распоряжении хирургов имеются две основные группы лекарственных средств, оказывающих влияние на систему гемостаза. Патогенетически более обоснованным является использование препаратов, ускоряющих свертывание крови. Но нередко в клинической практике применяются и препараты, угнетающие фибринолиз. Быстро повышают свертываемость крови при кровотечении свежезамороженная плазма, криопреципитат и отдельные факторы свертывания. Значительно медленнее действует витамин К и его синтетические аналоги, поскольку их действие опосредовано через синтез печенью II, VII, IX и X факторов свертывания. Еще один препарат, ускоряющий свертывание крови - десмопрес-син. Это синтетический аналог антидиуретического гормона, который стимулирует высвобождение предшественника фактора фон Виллебранда и фактора VIII. Остановке кровотечения способствует также подавление фибринолитической активности крови. С этой целью больным с кровотечением внутривенно вводят препараты-ингибиторы фибриноли-за, такие как аминокапроновая и транексамовая кислоты, апротинин (трасипол). Известно, что ге-мостатический эффект транексамовой кислоты значительно превосходит таковой аминокапроно-вой. Следует отметить, что системные ингибиторы фибринолиза значительно увеличивают возможность тромбообразования, причем не только в месте кровотечения, что увеличивает риск тромбоэм-болических осложнений. Когда же нужно вводить системные гемостатические средства, повышающие возможность тромбообразования? Кровотечение само по себе приводит в активное состояние систему гемостаза, и свертывание крови у больных увеличивается. Поэтому воздействовать на эту систему необходимо лишь при продолжающемся кровотечении, когда происходит потеря факторов свертывания, а также при нестабильном локальном гемостазе с высокой угрозой рецидива кровотечения на фоне развившейся гипокоагуляции. Трансфузия свежезамороженной плазмы при кровотечении должна проводиться до тех пор, пока глобальные коагуляционные тесты (междуна- 275 абдоминальная хирургия  родное нормализованное отношение и активированное частичное тромбопластиновое время) не нормализуются. Криопреципитат вводят при снижении фибриногена ниже 100 мг%. А тромбоцито-пения с уровнем менее 50 000 требует переливания тромбоцитарной массы.Восполнение кровопотери При острой кровопотере важнейшей проблемой является острая гиповолемия, которая требует проведения неотложных мероприятий. Поддержание внутрисосудистого объема при острой кровопотере жизненно важно. Только при этом условии больной может адаптироваться к тяжелой кровопотере. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери преследует две главные задачи — устранение гиповолемии и улучшение кислородно-транспортной функции крови больного. Врачи уже давно искали средства спасения от кровопотерь и, казалось, нашли его в том, чтобы вливать нуждающимся чужую кровь. В июне 1667 г. Denis и Emmerez перелили кровь ягненка 15-летнему мальчику, которому до этого много раз проводили кровопускание для лечения лихорадки. Больному временно стало лучше и было объявлено об успешном результате другим пациентам. Однако из-за двух последующих смертей, связанных с переливанием крови, Denis подвергся преследованию. В апреле 1668 г. все переливания крови людям, кроме одобренных факультетом медицины Парижа, были запрещены. В 1900 г. К. Ландштейнером впервые была описана система групп крови AB0. В 1939 г. был обнаружен резус-фактор. И с 1940 г. переливание крови стало обычной процедурой. Этот метод восполнения кровопотери был основным на протяжении многих десятилетий. Наиболее широко в Европе переливание крови применялось в 70-е годы прошлого столетия. Донорскую кровь и ее препараты переливали очень широко и часто без особых показаний. Убеждение нескольких поколений врачей в том, что донорская кровь эффективна, безопасна и несет минимальный риск оказалось большим заблуждением. Проблема в том, что своя, родная, кровь никогда не бывает похожа на полученную извне, которая вместо исцеления может принести большие неприятности. Достаточно сказать, что в настоящее время с кровью и ее препаратами передаются многие инфекционные заболевания. А такие болезни, как вирусный гепатит и СПИД, не просто пугают, а внушают ужас и врачам, и пациентам. Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует. Поэтому переливание крови в полной мере можно сравнить с игрой в русскую рулетку. Каждая доза крови может оказаться роковой пулей в барабане револьвера и унести жизнь человека. К тому же оценивая способность донорской крови увеличивать ОЦК, следует отметить, что до 30% перелитых эритроцитов уже во время вливания депонируются и выключаются из циркуляции. К тому же при консервации и хранении крови даже в течение 3 сут эритроциты способны выполнять роль переносчика кислорода лишь на 50% и только после суток циркуляции в кровеносном русле они восстанавливают свои функциональные свойства. 276 Мы также знаем, что организм человека располагает более чем двукратным резервом эритроцитов и гемоглобина, которые обычно необходимы ему при выполнении физических нагрузок. Резерв гемоглобина вовсе не обязателен человеку в состоянии физического покоя, как и больному, находящемуся на операционном столе и к тому же дышащим не воздухом, а кислородом. В 1965 г. B.Pruitt и соавт. показали, что нормальные субъекты хорошо переносят кровопотерю в 25% при замещении ее кристаллоидами, объем которых превышает в 3,5 раза объем кровопотери. На основании этих данных была пересмотрена тактика восполнения острой кровопотери и выдвинута новая концепция инфузионно-трансфузионной терапии (правило «3:1» — 1 мл потерянной крови замещается 3 мл кристаллоидов). Преимущество этих средств заключается в том, что в экстренной ситуации инфузионные растворы можно вводить немедленно, не теряя времени на определение группы крови и резус-фактора. Кроме того, их использование устраняет риск передачи инфекций, связанный с переливанием препаратов крови. Большинство современных авторов для восполнения кровопотери используют комбинацию коллоидных и кристаллоидных растворов. С нашей точки зрения, оптимальными стартовыми растворами должны быть коллоидные растворы. Они более длительно циркулируют в сосудистом русле, поддерживают онкотическое давление плазмы и тем самым удерживают жидкость в кровеносном русле. В то же время 3/4 объема кристаллоидных растворов быстро покидают сосудистое русло и увеличивают объем интерстициальной жидкости, что может отрицательно сказаться на функции легких и сердца. Волемический коэффициент современных плазмозаменителей представлен на рис. 3- В качестве коллоидных кровезамещающих растворов до сих пор широко используют свежезамороженную плазму, препараты альбумина, растворы желатина, декстранов и препараты гидроксиэтили-рованного крахмала. Однако не все препараты этой группы в равной степени отвечают требованиям медико-тактической обстановки и патогенетическим концепциям. По традиции свежезамороженная плазма (СЗП) до сих пор используется как источник коллоидов. Но на сегодняшний день переливание СЗП представляет большую опасность для реципиента, так как она может быть контаминирована вирусами гепатита, а также вирусом иммунодефицита человека. Аллергические и анафилактические реакции, Р  ис. 3. Волемический коэффициент плазмозаменителей. ГЭК Альбумин 5% Кристаллоиды Декстран 70 абдоминальная хирургия возможные острые поражения легких и почек, им-мунодефицитные состояния и другие дополняют картину. Поэтому Национальный институт здравоохранения США не рекомендует использовать плазму в качестве коллоидного кровезаменителя. Разумной альтернативой плазме могут служить растворы 5 % альбумина и гидроксиэтилированно-го крахмала (ГЭК). При анализе обширного, массового и многолетнего клинического опыта выявлены особенности и преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК, особенно их второго поколения, в частности препарата Инфукал ГЭК 6% и 10%. В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низкой частоты возникновения побочных реакций по сравнению с другими инфузи-онными растворами, что обусловлено структурным сходством ГЭК с гликогеном. Растворы этой группы снижают проницаемость эндотелиальной стенки капиллярных сосудов, улучшают реологические свойства крови, их отличает стойкий волемический эффект, быстрый метаболизм, а также значительно меньшее влияние на функцию почек. Устранение острой гиповоле-мии растворами ГЭК приводит к быстрой нормализации центральной гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кислорода, что в конечном итоге нормализует биоэнергетические процессы на клеточном уровне. В отличие от других коллоидных растворов препараты ГЭК не блокируют синтез белка и не оказывают побочного действия на функции иммунной и лимфоидной систем. Клинические результаты свидетельствуют, что препараты крахмала при возмещении кровопоте-ри имеют даже определенные преимущества по сравнению с растворами альбумина:
Специального внимания заслуживает проблема воздействия коллоидных плазмозаменителей на систему свертывания крови. Препараты ГЭК практически не влияют на систему свертывания крови. В то же время растворы на основе декстрана занимают первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему свертывания крови, они блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают их функциональную активность. Кроме того, растворы на основе декстрана уменьшают активность факторов II, V и VIII, а их способность обволакивать поверхность эритроцитов может послужить препятствием при определении группы крови. Установлено, что частицы желатина могут включаться в образующиеся сгустки и снижать способность фибронектина к образованию ковалентных перекрестных связей. Желатин также в существенной степени ингибирует агрегацию тромбоцитов, что может приводить к увеличению кровотечения. Введение 1500 мл раствора желатина создает ситу- ацию, аналогичную проявлениям болезни Виллеб-ранда. Особая ситуация относительно безопасности использования раствора желатина сложилась в связи с возрастающей угрозой распространения возбудителя трансмиссивной спонгиформной энцефалопатии крупного рогатого скота («бешенство коров»), не инактивируемого обычно используемыми режимами стерилизации. В рекомендациях Консультативного совещания экспертов ВОЗ от 24-26 марта 1997 г. подчеркивается необходимость принятия адекватных мер по снижению риска заражения населения при использовании медицинских препаратов и изделий, получаемых из органов и тканей крупного рогатого скота. Имеются сведения об опасности заражения и препаратами желатина, тем более, что они вводятся парентерально в существенных дозах. Инфузия даже значительного объема ГЭК лишь в небольшой степени может влиять на механизмы свертывания крови за счет снижения содержания в плазме VIII фактора свертываемости. Активность этого фактора быстро восстанавливается после применения препарата "Desmopressin". С этой точки зрения, плазмозаменители на основе ГЭК служат единственным коллоидом, чье влияние на систему коагуляции крови поддается коррекции. Накопленный на сегодняшний день опыт применения плазмозамещающих растворов позволяют рекомендовать использование растворов ГЭК второго поколения как препаратов первого выбора при возмещении острой кровопотери. Существующие плазмозамещающие растворы хотя и эффективно восстанавливают ОЦК, но не компенсируют одной из основных функций крови - доставки кислорода к тканям. Как справедливо писал В.Маяковский: «В наших жилах кровь, а не водица!». Поэтому замещение одними растворами массивной кровопотери может привести к значительному снижению кислородной емкости крови и развитию гипоксии тканей. Возникает естественный вопрос: До какой степени безопасно снижать кислородную емкость крови при гемодилюции? И когда нужно переливать донорские эритроциты и повышать кислородную емкость крови при кровотечении?" Известно, что доставка кислорода к тканям определяется не только уровнем гемоглобина и величиной объемного содержания кислорода в артериальной крови, но и величиной сердечного выброса. При умеренной гемодилюции концентрация НЬ снижается, а СВ компенсаторно возрастает и системный транспорт кислорода остается нормальным (рис. 4). При снижении Ht до 25 % доставка кислорода к тканям остается нормальной и лишь при большей степени гемодилюции этот показатель начинает заметно снижаться. Правда, и при более низком уровне гематокрита ткани еще могут не страдать от гипоксии, поскольку может быть задействован еще один защитный механизм - повышенная отдача кислорода гемоглобином. Тем не менее избыточной нормоволемичес-кую гемодилюцию все же следует считать при содержании гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокрите менее 0,25 л/л. 277 абдоминальная хирургия   |