ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Определение тяжести кровопотери Принято считать, что тяжесть состояния больного с кровотечением зависит от объема кровопотери. Это верно, но до определенной степени. На состояние больного большое влияние оказывает также и скорость кровопотери. Чем интенсивнее кровопотеря, тем труднее организму задействовать свои защитные механизмы. Поэтому величина кровопотери должна всегда оцениваться вместе с ее темпом. Компенсаторные возможности и сила ответной защитной реакции на кровопотерю сугубо индивидуальны и зависят от целого ряда факторов. Так, например, молодые здоровые пациенты обладают большими компенсаторными возможностями по сравнению с людьми пожилого и старческого возраста. Это позволяет им легче адаптироваться к кровопотере и поддерживать стабильные гемодинамические показатели даже при быстрой и значительной потере крови. Скрытое (оккультное) кровотечение приводит лишь к той или иной степени анемии при отсутствии расстройств гемодинамики и дыхания. Поскольку анемия развивается медленно, то больной успевает адаптироваться к снижению кислородной емкости крови и при отсутствии физической нагрузки субъективно не отмечает каких-либо отклонений от привычного состояния. Существенно снижают функциональные резервы организма сопутствующие заболевания. И прежде всего патология тех органов и систем, которые принимают непосредственное участие в адаптации организма к острой кровопотере. Среди них в первую очередь необходимо назвать заболевания сердца и легких. Исходное состояние также в значительной мере определяет толерантность к кровопотере. Гиповолемия, гнойная интоксикация, травма, кахексия - все это создает опасный фон, на котором кровотечение влечет за собой более тяжелые последствия. Вот почему в выборе методов и режимов терапии надо ориентироваться не столько на объем кровопотери, сколько на индивидуальную реакцию больного на нее. Как же оценить тяжесть кровопотери? Для ориентировочной оценки степени тяжести кровопотери можно рассчитывать индекс Алговера-Бурри, или, как его еще называют, шоковый индекс - отношение частоты пульса в 1 мин к величине систолического АД. И чем выше этот показатель, тем большая опасность угрожает жизни пациента. При легкой степени может выявляться и феномен ортостатической гипотонии (учащение пульса на 20 в минуту при снижении давления более чем на 10 мм рт. ст. в ответ на перемену положения тела с горизонтального на вертикальное - сидя в кровати). Артериальная гипотония в положении лежа обычно свидетельствует уже о более тяжелых степенях кровопотери. Более точно классифицируют степень тяжести кровопотери по сочетанию клинико-лабораторных признаков, выделяя легкую, среднюю и тяжелую. Их критерии представлены в табл. 2. Степень 1 - легкая кровопотеря. Общее состояние пациента удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие, как слабость, головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение и сухость слизистых оболочек полости рта. Запусте-вают подкожные вены. При быстрой потере крови может быть обморок. ЧСС не превышает 100 ударов в 1 мин, АД в пределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) -5-15 см ВОД.СТ. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, а дефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20% по отношению к должному. Степень 2 - средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в 1 мин, систолическое АД не ниже 90 мм.рт.ст., ЦВД меньше 5 см. вод. ст. Темп мочевыделения снижается до 50% нормы (при норме 1 — 1,2 мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК - 20-30%. Степень 3 - тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного тяжелое, сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении могут быть полная потеря сознания и кома. Тахикардия более 110 ударов в 1 мин, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения, развивается метаболический ацидоз. На ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда. Дефицит ОЦК превышает 30%. При быстрой потере более 40 % ОЦК развивается геморрагический шок. Лечение острой кровопотери Прямая угроза жизни при острых кровотечениях любого генеза требует быстрых организационных, диагностических и лечебных мер, направленных в первую очередь на остановку кровотечения, предупреждение геморрагического шока и восполнение кровопотери. Главным в этой ситуации является сохранение жизни больному. Остальные задачи также важны, но они являются проблемами второго плана. Пациенту с кровотечением прежде всего необходимо обеспечить полный физический покой, что существенно снижает потребности организма не только в кислороде, но и в том объеме крови, который необходим для активной мышечной деятельности. Потеря части крови не угрожает жизни человека, если он находится в покое. Но при физических усилиях эта угроза становится реальной. Методы остановки кровотечения Центральное место в лечении кровотечения занимает, конечно же, его остановка. Проблемы надежного гемостаза всегда беспокоили и будут беспокоить хирургов. Остановка кровотечения из рассеченного или пересеченного сосуда может быть выполнена прерыванием притока крови в данную зону или прямым закрытием дефекта стенки кровеносного сосуда. Методы остановки кровотечения довольно разнообразны. Остановка кровотечения может быть выполнена механическими, физическими, хими- Т  аблица 2. Степени тяжести острой кровопотерилегкая Т  яжесть кровопотерис  редняя тяжелаяА Д сист. (мм. рт. ст.) Норма Выше 90 Ниже 90ЦВД (см. вод. ст.) 5-15 ниже 5 НижеО Пульс (уд/мин) До 100 До 110 Выше 110 Диурез (мл/мин) 1-1,2 Ниже 0,5 Ниже 0,2 Гемоглобин (г/л) Выше 100 80-100 Ниже 80 Дефицит ОЦК (%) до 20 20-30 Выше 30 272абдоминальная хирургия ческими и биологическими, а также комбинированными методами. Выбор того или иного метода остановки кровотечения зависит от клинической ситуации и вида кровотечения. При ранениях на месте происшествия самым простым и безопасным методом остановки наружного кровотечения является наложение давящей повязки. Этот метод остановки кровотечения обычно эффективен при капиллярном кровотечении и кровотечении из подкожных вен. При глубоких повреждениях и ранениях сосудов используют тампонаду раны. Ее также применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях из некоторых полостей. Для усиления действия тампонирование часто сочетают с применением местных гемостатических средств. При повреждении артерий и крупных вен конечностей кровотечение временно останавливают путем проксимального наложения кровоостанавливающего жгута. Но необходимо помнить, что наряду с высокой эффективностью этот метод сам по себе может привести к тяжелым последствиям, таким как турникетный шок и повреждение нервных стволов. Клинический опыт свидетельствует, что 75% больным жгут накладывают без должных показаний, поэтому использование его как метода временной остановки кровотечения должно быть ограничено. При ранениях, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения необходимо произвести тампонаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно ослабить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения. Одним из традиционных способов остановки кровотечения является пальцевое прижатие сосуда. Этот прием используется как при наружных кровотечениях, так и кровотечениях, возникающих во время операции. После такой временной остановки кровотечения, на поврежденный сосуд обычно накладывают кровоостанавливающий зажим, а затем перевязывают центральный и периферический конец лигатурой. Следует еще раз отметить, что нельзя накладывать кровоостанавливающий зажим вслепую, не видя сосуда. Как правило, это неэффективно и часто приводит к повреждению как самого сосуда, так и структур, располагающихся рядом с ним, что также затрудняет последующие действия хирурга. Классическим примером пальцевой остановки кровотечения служит прием Pringle - пережатие общей печеночной артерии позволяет надежно контролировать кровотечение из пузырной артерии или из печени. Пальцевое прижатие - самый щадящий метод остановки кровотечения. Поскольку даже атравматичные зажимы все-таки повреждают интиму сосуда и после восстановления кровотока по сосуду создают риск последующего его тромбоза. Очевидным недостатком пальцевого прижатия служит невозможность его длительного применения. Все способы временной остановки кровотечения основаны на том, что снижение давления и крово- тока в зонах сосудистого повреждения приведет к последующему их тромбированию. Использование гипотермии раны усиливает гемостатический эффект за счет спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эндотелию сосуда. Применение горячих тампонов ускоряет гемостаз лишь при достижении в ране температуры, вызывающей коагуляцию тканевого белка. В противном случае это может привести только к усилению кровотечения. В тех случаях, когда возникает кровотечение из крупного магистрального сосуда, который необходимо сохранить, следует восстановить целостность сосуда с помощью сосудистого шва либо замещения дефекта сосуда протезом или собственной веной пострадавшего. В экстренных ситуациях, когда кровотечение развивается из труднодоступных сосудов, используют эмболизацию поврежденной артерии. С этой целью через ангиографический катетер в нужный сосуд вводят различные конструкции, выступающие в роли своеобразной пробки, закупоривающей сосуд. Артериальная эмболизация в этой ситуации позволяет избежать общей анестезии и больших операций. Во время хирургических операций для предотвращения массивных кровотечений иногда предварительно выделяют питающие сосуды и на них накладывают турникеты, что позволяет оперировать в условиях «сухого» поля. При плановых хирургических вмешательствах для ограничения кровопотери проводят предварительную эмболизацию артерии, питающей орган подлежащий удалению. Тщательный гемостаз - одно из ключевых условий выполнения любого хирургического вмешательства. Кровотечения, развивающиеся во время хирургического вмешательства, обычно вызваны неэффективным локальным гемостазом. Самым распространенным и надежным способом остановки кровотечения в хирургии до настоящего времени остается лигирование сосуда. Aulus Cornelius Celsus предложил использовать лигирование еще в I веке нашей эры. Но под сильным влиянием Galen, предпочитавшего прижигания, этот метод не получил распространения. И только в 1552 г. А.Раге заново открыл принцип лигирования, после чего эта техника остановки кровотечения была оценена и признана. В 1800 г. Physick стал использовать для лигирования рассасывающиеся швы из оленьей кожи и пергамента, а в 1881 г. Lister для этой цели предложил хромированный кетгут. В 1858 г. Simpson ввел в практику проволочный шов. В 1911 г. Cushing сообщил об использовании серебряных клипс для гемостаза. В настоящее время кли-пирование сосудов с использованием различных инертных материалов широко используется в эндоскопической хирургии и хирургии для остановки кровотечения из труднодоступных зон. В начале 1900-х годов Halsted сделал упор на важность введения как можно меньшего количества инородного материала в тело больного при остановке кровотечения и обратил внимание на преимущества шелка. Все лигатуры представляют чужеродный материал и их выбор основан на характеристиках материалов и состоянии раны. Нерассасывающиеся швы, такие как щелк и пролен, вызывают меньшую реакцию тканей, чем рассасывающиеся материалы, такие как кет- 273 абдоминальная хирургия гут, дексон, викрил, полисорб. Однако рассасывающиеся материалы предпочтительнее использовать в инфицированной ране. При этом предпочтение следует отдавать монофиламентным нитям или нитям покрытым оболочкой. Присутствие нерассасываю-щихся материалов в инфицированной ране может приводить к их отторжению и образованию лигатурных свищей. Прижигание, предложенное Galen, было возобновлено в 1928 г., когда Cushing и Bovie для остановки кровотечения из труднодоступных зон головного мозга применили электрический ток. При соприкосновении с кровоточащей поверхностью электрокоагулятор останавливает кровотечение из капилляров и артериол. Этот метод, также называемый диатер-мокоагуляцией, не подвергает больного риску поражения электричеством и широко используется для гемостаза во время хирургических операций. В настоящее время в распоряжении хирурга имеется не только электрокоагуляция, но и самые разнообразные приборы, использующие физические факторы остановки кровотечения. Микроволновый нож. Микроволны представляют собой вид электромагнитной энергии. Их распространение сопровождается выделением тепла. Микроволновый нож - инструмент, позволяющий концентрировать высокоэнергетическое микроволновое поле вокруг режущего края острия. Благодаря поглощению микроволн тканями этот метод обеспечивает глубокую коагуляцию тканей, что особенно необходимо для остановки паренхиматозного кровотечения при манипуляциях на таких обильно васкуляризованных органах, как печень, почки и селезенка. Микроволновой нож электробезопасен. Ультразвуковой нож. В этом приспособлении для рассечения тканей используют энергию ультразвуковых волн. Повреждение окружающих тканей минимальное. Наряду с рассечением тканей ультразвуковой нож, производящий колебания с частотой 5 5 000 с" *, «запаивает» кровоточащие сосуды. Операционное поле остается чистым, поскольку обугливание незначительно. Практически нет дыма и запаха. В коагуляционном режиме устройство создает значительно более низкие температуры, чем электрокоагулятор, электронож и лазер. Кроме того, больной не соприкасается с элек- тричеством. Многофункциональные хирургические инструменты, основанные на эффекте ультразвука, одновременно позволяют рассекать ткани и прижигать кровоточащие сосуды. Ультразвуковой скальпель обеспечивает эффективный гемостаз при пересечении сосудов до 3 мм в диаметре без использования клипс или лигатур. Аргоновый лучевой коагулятор. Прибор, использующий концентрированный пучок ионизированного аргона (так называемую аргоновую плазму) для воздействия на ткани электрического тока высокой частоты без непосредственного контакта. Струя аргона - бесцветного инертного газа, не имеющего запаха, позволяет коагулировать ткани на обширных участках, обеспечивает чистоту операционного поля, снижает травматизацию тканей и риск контакта медперсонала с кровью больного. Этот метод используют для остановки кровотечения как из поверхностных ран, так и из паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки). Аргоновый лучевой коагулятор обеспечивает более эффективное прижигание сосудов, чем электронож, и характеризуется меньшим повреждением окружающих тканей. Кроме того, имеется возможность прижигать более крупные сосуды (диаметром до 2-3 мм) и снижение риска послеоперационного кровотечения. Лазеры используют для рассечения, испарения и одновременной коагуляции намеченного участка без повреждения окружающих тканей. Механизм действия лазера заключается в накоплении энергии в кровоточащем сосуде и стимуляции свертывания. Использование лазера сопровождается хорошим гемостазом, что позволяет применять его при эндоскопических и открытых хирургических вмешательствах. Метод широко применяют в хирургии, урологии, гинекологии, оториноларингологии, ортопедии, нейрохирургии, косметической и торакальной хирургии. Гемостатические средства В настоящее время в клинической практике широко используются локальные и системные гемостатические средства (рис. 2). Для остановки кровотечения из открытых ран эффективно используется местное применение средств, которые обладают адгезивными свойствами и закрывают раневую   Рис. 2. Средства гемостаза.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||