ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями отдаем предпочтение (в 55% случаев - 294 больных) при формирующемся, компенсированном и отчасти при субком-пенсированном пилородуоденальном стенозе, когда больные получили адекватную предоперационную подготовку (восстановление тонуса желудка и темпов желудочного опорожнения). Лапароскопическую стволовую ваготомию с пилоропластикой из мини-доступа выполняем при формирующемся и компенсированном стенозе. Селективную проксимальную ваготомию в сочетании с пилоропластикой применяем редко, практически только при I стадии стеноза. Ваготомию с антрумэктомией считаем показанной при пилородуоденальных стенозах с признаками суб- и декомпенсации, а также при сочетанной форме язвенной болезни. Резекцию желудка (гемигастрэктомию) выполняем у больных с декомпенсированным стенозом, со сниженной кислотопродукцией желудка. Послеоперационный период Ведение больных после операций с ваготомией, выполненных по поводу стеноза, имеет свои особенности; в первую очередь это связано с необходимостью создания условий для профилактики нарушений желудочной эвакуации. В группе оперированных в 1990-1995 гг. в ранние сроки после операции стволовой ваготомии и пило-ропластики (173 пациента) желудочный стаз диагностировали в 27,6% (у 48 больных). Он был как функциональной, так и смешанной природы (с сужением области пилоропластики воспалительными изменениями слизистой оболочки). У большинства больных желудочный стаз был легкой степени. В последующие годы (1996-2001)(121 больной)отметили снижение частоты появления гастростаза до 12,9% (16 больных). Это связано с применением раз- работанной в клинике системы профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции в раннем послеоперационном периоде. Суть ее заключается в том, что на основе клинико-инструментального обследования больных до операции определяется степень риска развития указанных нарушений. Высоким указанный риск признавался у пациентов при сочетании более 3 нижеизложенных признаков: длительный язвенный анамнез; наличие частых обострений (более 2 раз в год); суб-компенсированный пилородуоденальный стеноз; нарушение координации работы смежных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки; снижение моторной активности двенадцатиперстной кишки; дуодено-гастральный рефлюкс; грубый язвенно-ин-фильтративный процесс в пилородуоденальной области, выявленный во время операции, а также истончение стенки желудка. У больных с высоким риском появления гастростаза интраоперационно устанавливали назоеюнальный зонд для энтерального питания, с первых суток назначали прокинетики и проводили физиотерапию (амплипульс). Полученные результаты За период 1990 - 2001 гг. по поводу пилородуоде-нального стеноза всего оперирован 531 больной с низкой послеоперационной летальностью, составившей 0,75% (табл. 3). Динамическое наблюдение за больными в отдаленные сроки предусматривало клиническую оценку состояния больного, исследование секреторной, моторно-эвакуаторной функцийи желудка. В отдаленном послеоперационном периоде (свыше 3 лет) обследовали 115 больных, при этом получены следующие результаты (классификация Visick): Visick I (отличный результат) в 80 % (92 пациента), Visick II (хороший результат) в 11,4 % (13 больных), Visick III (удовлетворительный результат) в 4,3% (5 больных), Visick IV (плохой результат) в 4,3% (5 больных). Рецидив заболевания выявлен у 5 пациентов, что составило 4,3 %. Никто из представленных больных не был оперирован повторно. В качестве перспектив лечения пилородуоденаль-ного стеноза можно отметить организацию качественной медикаментозной терапии язвенных больных специалистами гастроэнтерологами, что, несомненно, должно уменьшить число хирургических вмешательств при данном осложнении язвенной болезни. Литература
259 абдоминальная хирургия
 Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотеченийЭ.В. Луцевич, И.Н. Белов, Э.Н. Праздников  Экскурс в историю язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки едва ли следует начинать с трудов Гиппократа, несмотря на то что уже в них можно найти свидетельства предположений о наличии такой болезни и ее осложнений. Справедливо считается основоположником учения о язве желудка Cruve Ilhier, обобщивший свой опыт по этой проблеме в трудах 1829-1835 гг. С тех пор долгие годы едва ли не главным, патогномоничным симптомом язвы желудка считалось желудочное кровотечение. Разумеется, ни о каком хирургическом лечении болезни или ее осложнений в ту, доантиасептическую, пору речи не велось, и абсолютная монополия на консервативное, нехирургическое лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением сохранялась фактически до 90-х годов XIX века. Первые попытки оперативного лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями обычно заканчивались неудачей при всех видах хирургических вмешательств (иссечение язвы, резекция желудка или пилорэктомия, перевязка основных сосудов желудка, прижигание или выскабливание язвы, гастроэнтеростомия, гастростомия, тампонада и др.). Поэтому неудивительно, что почти каждый случай благоприятного исхода операции публиковался в литературе и подвергался обсуждению (С.П.Федоров, 1903; ОАЮцевич, 190б;ПДСоловов, 1908; Van Kleef, 1882; Roux, 1893; Connel, 1904, и др.). Тем не менее тактика консервативного лечения желудочно-кишечных кровотечений продолжала господствовать, пока с коротким интервалом одно за другим не появились сообщения Finsterer и Gordon-Taylor (1933-1935) об активном хирургическом подходе к лечению кровотечений, Meulengracht (1934) о кормлении больных как лечебном методе в период острого кровотечения и Hampton (1937) о раннем рентгеноконтрастном исследовании верхнего отдела пищеварительного тракта как эффективном методе диагностики язвенного кровотечения. Существовавшая долгие годы догма исключительно консервативного лечения начала разрушаться: лечить больных с желудочно-кишечными кровоте- чениями стали в хирургических стационарах, а хирурги все чаще стали прибегать к оперативному лечению этих больных. Наиболее ярким сторонником активной хирургической тактики и не только в нашей стране был С.С. Юдин. Но и в его многочисленных работах многократно повторялась мысль о трудностях диагностики желудочных кровотечений, а слова, что «в момент острого кровотечения мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза», стали классикой на многие годы. Сблизить позиции не только терапевтов и хирургов, но и разных хирургических школ, придерживавшихся иногда диаметрально противоположных точек зрения, могла лишь более точная диагностика. Такая возможность стала реальностью в 60-70-х годах прошлого века, благодаря широкому распространению современной эндоскопии. Более 30 лет назад нами совместно с академиком В.И. Стручковым впервые в стране было сообщено об опыте фиброскопии при желудочно-кишечных кровотечениях. Сразу стало очевидно (B.C. Савельев и др.), что значение эндоскопического исследования при таких обстоятельствах преувеличить невозможно. Сразу было установлено, что чем раньше от начала кровотечения выполняется исследование, тем выше его диагностическая эффективность. Сразу стало ясно, что осматривать пищеварительный тракт необходимо на возможно большем протяжении. Более того, сразу определилась возможность использования эндоскопов для местного воздействия на источник кровотечения. Уже тогда мы пришли к выводу, что сроки хирургического вмешательства при кровотечении в пищеварительный тракт должны определяться не эффективностью или безуспешностью консервативных лечебных мероприятий в течение 24-48 ч, как это было принято ранее, а данными эндоскопического исследования: продолжающееся во время исследования кровотечение, интенсивность его, диаметр кровоточащего или тромбированного сосуда, характеристика собственно источника кровотечения. Накопленный за 52 года опыт лечения 4829 больных лег в основу настоящего сообщения. В течение 260 абдоминальная хирургия первых 20 лет (1949-1969 гг.), когда эндоскопический метод исследования практически не применялся, лечили 1973 больных. В течение последующих 32 лет (1969-2001 гг.), когда эзофагогастроду-оденоскопия стала основным и практически единственным эффективным методом диагностики, лечили 2856 больных с желудочно-кишечными кровотечениями различной этиологии. Что отличает эти 2 периода? К чему все мы пришли в решении сложнейшей проблемы? Первое. Конечно же, успехи диагностики. Достаточно сказать, что число случаев кровотечений неустановленной этиологии сократилось почти в 20 раз. Из практики исчезли «слепые» резекции желудка при не установленном до операции источнике кровотечения. Ранее многие хирурги склонны были рассматривать всякое тяжелой степени кровотечение язвенным, в действительности же на их долю приходится не более 38-40% случаев. На второе место по частоте вышли кровотечения из острых язв и эрозий слизистой оболочки преимущественно органов верхнего отдела пищеварительного тракта, составляющие до 10% всех кровотечений: синдром Мэллори-Вейса, сосудистые мальформации, ятрогенные поражения и др. Второе. Изменилась возрастная структура пациентов с кровотечениями. Сегодня каждый третий больной - старше 60 и даже 70 лет. Особенно велика эта возрастная группа среди пациентов с острыми поражениями слизистой оболочки, обусловленными неконтролируемым приемом как стероидных, так и нестероидных противовоспалительных медикаментозных средств при возрастных поражениях опорно-двигательного аппарата. Третье. Ухудшились сроки госпитализации больных с желудочно-кишечными кровотечениями в первую очередь за счет поздней обращаемости, во вторую - за счет диагностических врачебных ошибок на догоспитальном этапе. Позже 24 ч с момента появления первых признаков кровотечения госпитализиру.тся более 50% больных. Все без исключения случаи с невыявленной причиной кровотечения связаны с исследованием в условиях наступившего гемостаза. Четвертое. К большому сожалению, хирурги добровольно уступили инициативу в диагностике и даже в решении тактических вопросов лечения врачам-эндоскопистам. Все чаще встречаются случаи, когда больные не получают лечение до тех пор, пока им не будет выполнено эндоскопическое исследование. Упускается драгоценное время для коррекции волемических нарушений. Забывается, что непременным условием успешности эндоскопии, особенно при тяжелом кровотечении, является одновременно с исследованием проводимая инфузионная терапия. Хирурги зачастую даже не считают нужным присутствовать при исследовании, получая информацию только из протокола, заполненного эндоскопистом, часто не имеющим ни хирургической подготовки, ни опыта клинициста. Пятое. Технические возможности для визуализации источника кровотечения и методов воздействия на него заметно расширились в последние годы. Это и использование широкока- нальных операционных торцевых панэндоскопов, операционных дуоденоскопов, видеоэндоскопов, видеокапсул, применение эндоскопической ульт-расонографии и допплеровской ультрасоногра-фии, сочетанное применение гастро- и лапароскопии (биэндоскопические исследования). Шестое. Опыт показывает, что среди существующих многочисленных эндоскопических методик местного воздействия на источник кровотечения гемостаз при интенсивном кровотечении, пусть даже временный, обычно обеспечивается всего лишь двумя-тремя методами: диатермокоагуляцией с применением гидротермозонда, лазерной или ар-гоноплазменной коагуляцией и наложением клипс. При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаев не эффективны. Единственно правильной в тактическом отношении в лечении таких больных является экстренная хирургическая операция. Седьмое. Среди факторов прогноза рецидива кровотечения эндоскопические данные являются определяющими. Накопленный за многие годы коллективный опыт свидетельствует, что у больных, у которых дно язвы после кровотечения чистое, рецидив кровотечения возможен в 5-7% случаев, а послеоперационная летальность при этом не превышает 2%. Когда язва полностью или частично заполнена свертком крови, рецидива кровотечения можно ожидать у 20% больных, а летальность после экстренных операций достигает 5-7%. Когда же в дне язвы виден крупный тромбированный сосуд, рецидив кровотечения наступает у 40% больных, а послеоперационная летальность превышает 10%. Наконец, при продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под свертка крови, которое удается остановить при эзо-фагогастродуоденоскопии, рецидив кровотечения развивается у 50% больных, а послеоперационная летальность превышает 15%. Восьмое. Несмотря на практически решенные вопросы диагностики причин кровотечения, результаты лечения больных остаются неудовлетворительными. Надежды, возлагавшиеся на эндоскопию как метод достижения окончательного гемостаза, оправдываются не в полной мере. Из изложенного следует, что наряду с огромными переменами, отличающими 2 периода последнего пятидесятилетия, остается нерешенной основная суть проблемы - улучшение результатов лечения, уменьшение общей и послеоперационной летальности. Временами создается впечатление, что общие достижения эндоскопии и желудочной хирургии оборачиваются негативом в кардинальном решении всей проблемы. Действительно, на протяжении уже многих лет в литературе, с нашей точки зрения, преувеличиваются возможности лечебной эндоскопии в обеспечении гемостаза при осложненной кровотечением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Выросло уже не одно поколение хирургов именно такой ориентации. Вместе с тем настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят в конечном итоге к 261 абдоминальная хирургия запоздалым оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70%. Есть основания полагать, что успехи плановой желудочной хирургии (аппаратный шов и др.) способствовали формированию ложной точки зрения об относительной технической простоте и экстренных операций при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. В результате выполнение таких операций часто осуществляется недостаточно подготовленными хирургами, не всегда способными успешно разрешить как тактические, так и технические проблемы. С.С.Юдин, придавая опыту хирурга первостепенное значение, писал: «Кто будет делать предстоящую операцию? Вопрос, который не стоит так остро ни в каком другом разделе желудочной хирургии». Задумываясь над ответом, невольно обращаешься к организации службы, скажем, кардиохирургии, где практически любой сложности операция выполняется маэстро при самой высокой ее не только технической обеспеченности. Известно, что язвенные кровотечения среди других составляют большинство. Таких больных из 4829 наблюдавшихся в нашей клинике с желудочными кровотечениями было 48% в возрасте от 15 до 89 лет. Тяжесть кровопотери, согласно классификации В.И. Стручкова и Э.ВЛуцевича, была у 51,8% больных I степени, у 32,6% - II, у 11,4% - III и у 4,2% - IV степени. Источником кровотечения оказалась язва двенадцатиперстной кишки у 1192 (62,2%) больных, язва желудка и двенадцатиперстной кишки - у 29 (1,5%), язва гастроэнтероанасто-моза -уб2 (3,5%).У439 (9,1%) больных были выявлены острые язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Подавляющее большинство больных с кровопотерей II, III, и IV степени тяжести госпитализировались сразу в отделение реанимации. Основой лечебной тактики таких больных была инфузионно-трансфузионная терапия, которую при геморрагическом шоке начинали с введения кристаллоидных, коллоидных кровезаменителей, с последующим переливанием плазмы и эритроци-тарной массы. Эндоскопический гемостаз является важной составляющей комплексной терапии. |