ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов. Экстренную операцию выполняли больным с профузным продолжающимся кровотечением; больным с массивным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения в клинике. Срочную операцию считали показанной больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами была недостаточно надежной, и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производили в течение 12-24 ч от поступления -времени, необходимого для подготовки больного к операции. Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотложного оперативного вмешательства прежде всего зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анес-тезиологического риска и, безусловно, от локализации и характера кровоточащей язвы. Стволовую ваготомию с пилоропластикой в сочетании с прошиванием (иссечением) кровоточащей язвы, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуо-денизацией) считали методом выбора при кровоточащей дуоденальной язве, в том числе у больных с высокой степенью операционного риска и выполнили ее у 153 (42,9%) больных. К выполнению лапароскопической стволовой ваготомии и пилоропластики из мини-доступа при расположении источника кровотечения в луковице двенадцатиперстной кишки приступили в последние годы; эта операция находится в стадии клинического изучения. Антрумэктомию с ваготомией при дуоденальной язве считали показанной у больных со сравнительно небольшой степенью операционного риска. Резекцию желудка (гемигастрэктомию), как правило, производили при желудочной локализации язвы; в общей сложности выполнили 149 (41,7%) таких операций. Послеоперационный период у больных, перенесших прошивание кровоточащей язвы и органо-сберегающие операции с ваготомией, имеет ряд особенностей и должен планироваться в соответствии с современными требованиями хирургической гастроэнтерологии. После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии (эту группу, как правило, составляют больные высокого операционно-анес-тезиологического риска) - в ближайшем послеоперационном периоде больному назначается курс противоязвенной терапии, включающий ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихели-кобактерной терапии. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога, который определяет необходимость проведения поддерживающей медикаментозной терапии язвенной болезни, направленной на снижение числа рецидивов язвенной болезни и предотвращение повторных кровотечений. После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка. Уже на этапе оперативного вмешательства при диагностике суб- или декомпенсиро-ванного стеноза либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики за область связки Трейтца устанавливали тонкий зонд для энтерального питания. Кроме того, в послеоперационном периоде применяли препараты группы прокинетиков. Существенным моментом послеоперационного ведения являлось принятие решения о необходимости поддерживающей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадика-ционной антихеликобактерной терапии. Полученные результаты Из общего числа больных с ЯГДК в неотложном порядке были оперированы 357 (29,3%)- Послеоперационная летальность на 357 неотложных операций составила 9,0% (32 летальных исхода) (табл. 2). За период 1990-1995 гг. были выполнены 182 неотложные операции с летальностью 9,3%; за период 1996-2001 гг. - 175 операций с летальностью 8,6%. Среди погибших больных преобладали пациенты с исходным крайне тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой степенью кровопотери и/или сопутствующей патологией. Общие послеоперационные осложнения, развившиеся у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой терапевтической патологией, послужили причиной послеоперационной летальности у 21 (65,6%) больного. 256 абдоминальная хирургия  Таблица 2. Характер оперативных вмешательств, выполненых у больных с ЯГДК Характер операции Дуоденальная язва ТВ + пилоропластика СПВ + пилоропластика Лапароскопическая ТВ + пилоропластика ТВ + антрумэктомия Резекция желудка (гемигастрэктомия) Пилоропластика + прошивание язвы Желудочная язва Резекция желудка (гемигастрэктомия) Гастротомия + прошивание язвы Всего...
 Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмечали несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки либо наложенных соустьев, а также послеоперационный панкреонекроз. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 11 (34,4%) больных.Летальных исходов после малоинвазивных лапароскопических операций не было. Общая летальность среди 1220 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за анализируемый период составила 5,8%, за последний 6-летний период она снизилась до 4,9%. Достижения клиники 60-80-х годов явились хорошей основой для настоящей работы коллектива, позволив утвердить активную дифференцированную тактику, разработанную в клинике; пополнить современными средствами диагностику, следовательно, и лечение язвенных гастро-дуоденальных кровотечений. Основными направлениями в улучшении качества лечения подобных больных являются разработка новых методов неоперативного (эндоскопического и медикаментозного) гемостаза, совершенствование хирургической тактики на основе объективизации прогнозирования риска рецидива кровотечения и оценки степени операционно-анестезиологичес-кого риска; совершенствование техники и методов неотложных хирургических вмешательств, обеспечение адекватной интенсивной терапии и профилактики рецидива кровотечения на всех этапах лечения. Язвенный пилородуоденальный стеноз Частота заболевания Пилородуоденальный стеноз развивается у 5 -47% больных, страдающих язвенной болезнью (А.А. Курыгин, 1977; М.И. Кузин, 1987; D.C.Rubin, 1992). За последние 12 лет в клинике произведено 1597 оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни. Из них в связи с пилородуоде-нальным стенозом оперированы 34,5% больных. Средний возраст пациентов составил 44,3±4,4 года, при этом мужчин было в 5 раз больше, чем женщин (5:1). Сравнение количества оперированных в 1990-1995 и 1996-2001 гг.: (312 и 219 соответственно) показало, что число хирургических вмешательств в последние 6 лет при пилородуоденаль-ном стенозе несколько снизилось. Снижение частоты стенозов, требующих хирургического лечения, можно связать с активным внедрением в клиническую практику новых антисекреторных препаратов, а также с применением антихеликобак- терных средств (Я.С. Циммерман, 2000). Тем не менее мы не наблюдали резкого уменьшения числа случаев стеноза, что, очевидно, связано с отсутствием хорошо организованной системы лечения и диспансерного наблюдения за больными с нео-сложненной язвой. Классификация Как известно, существуют клинические, анатомические и функциональные критерии для выделения различных стадий пилородуоденального стеноза. При этом стадию пилородуоденального стеноза, по нашему мнению, можно определить лишь при сопоставлении клинических, рентгенологических, эндоскопических данных и результатов исследования моторной функции желудка. В нашей клинике используется следующая классификация стенозов, изложенная в монографии, вышедшей в 1979 г. (Ю.М. Панцырев, ААГринберг). Классификация пилородуоденальных стенозов I стадия - формирующийся II стадия - компенсированный
Деформация и сужение пилородуоденальной области развиваются вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечет за собой ту или иную степень ее непроходимости, нарушение желудочной эвакуации. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные способности, растягивается, увеличивается в своих размерах, ослабляется его перистальтика, что еще в большей степени усугубляет нарушение желудочной эвакуации. Чтобы компенсировать опорожнение желудка, наступает гипертрофия его мышечной оболочки и усиление двигательной активности. Однако такая работа не беспредельна и постепенно появляются признаки ее декомпенсации. Рвота желудочным содержимым, замедление эвакуации пищи из желудка нарушают питание и жизнедеятельность больного. При суб- и декомпенсиро-ванном стенозе отмечают прогрессирующий метаболический алкалоз, нарушение водно-электролитного и белкового баланса. Краткий исторический очерк Следует отметить, что первые операции ваготомии и пилоропластики при пилородуоденальном стенозе не получили должной оценки (JAWeinbergetal, 1956; 257 абдоминальная хирургия R.O. Kraft et al., 1964; Harper, 1966). Хирурги указывали на возможность развития атонии желудка и нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде. Однако в последующих работах (Z. Rachlin, 1970; N.P. Davis, J.A. Williams, 1971) подтверждалась возможность применения операций с ваготомией при пилородуоденальном стенозе, при этом авторы подчеркивали, что угроза развития эвакуаторных расстройств явно преувеличена и послеоперационный период может протекать гладко. В отечественной литературе одно из первых сообщений о применении ваготомии с дренирующими желудок операциями при стенозе выходного отдела желудка опубликовано в 1973 г. (Ю.М. Панцырев и соавт.). Одним из последних исследований явилась монография, вышедшая из нашей клиники (ВА Агейчев и соавт., 1985), которая в полной мере отразила клинико-патофизиологическое обоснование хирургической тактики при язвенном пилородуоденальном стенозе. Весьма привлекательны операции с ваготомией в ма-лоинвазивном исполнении с привлечением лапароскопической техники (J. Mouiel, К. Katchkhouda, 1989). Диагностика Симптоматика При I стадии стеноза отмечаются клинические проявления основного заболевания - язвенной болезни. Общее состояние больных не нарушено. При И стадии наряду с "язвенными" болями настойчиво проявляется чувство переполнения в эпигастрии после приема пищи. Эпизодически появляется рвота, которая приносит больному облегчение на некоторое время. При зондировании желудка откачивается умеренно увеличенное (200 — 500 мл) количество желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состояние больных не нарушено. При III стадии больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, которые сочетаются с болью и отрыжкой воздухом. Ежедневно по нескольку раз в день бывает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяется большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание. При IV стадии развиваются прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Состояние больного ухудшается, наблюдается резкое обезвоживание. Характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни. Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками пищи, съеденной много дней назад. Данные физикального обследования При начальных стадиях стеноза общее состояние больных не страдает, размеры желудка остаются нормальными, и выявить каких либо специфических для стеноза симптомов не представляется возможным. При поздних стадиях прогрессирует потеря массы тела, зачастую больной кахектичен и при осмотре определяется увеличение перкуторных границ желудка, аускультативно выявляется шум плеска. При зондировании из желудка аспирируют в большом количестве (более 500 мл) застойное желудочное содержимое с неприятным запахом. Диагностические методы Рентгенологическое исследование: при ранних стадиях стеноза (I и II) отмечают рубцово-язвен-ную деформацию в пилородуоденальной зоне, умеренное увеличение размеров желудка, возможна задержка эвакуации до 12 ч. При поздних (III и IV) стадиях выявляются признаки декомпенсации моторики желудка - его расширение и ослабление перистальтики с задержкой эвакуации более 12 ч, при резком сужении пилородуоденального канала. Эзофагогастродуоденоскопия: на ранних стадиях стеноза в пилоробульбарной зоне выявляется грубая рубцово-язвенная деформация с относительным сужением данной области, не препятствующим проведению эндоскопа в нижележащие отделы двенадцатиперстной кишки. При поздних стадиях стеноза выявляется резкое сужение пилородуоденального канала, делающего невозможным проведение эндоскопа и осмотр нижележащих отделов двенадцатиперстной кишки; кроме того, отмечается значительное увеличение размеров желудка с признаками нарушения эвакуации из него. Исследование моторной функции методом ио-номанометрии дает представление о тонусе, частоте, амплитуде сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя, позволяет определить время задержки начальной эвакуации. На ранних стадиях стеноза тонус желудка нормальный или повышенный, характерна инверсия амплитуд и интервалов сокращений с урежением ритма активных сокращений. При поздних стадиях определятся снижение тонуса желудка, редкие сокращения сниженной амплитуды, задержка начальной эвакуации. Лабораторная диагностика (при поздних стадиях стеноза) определяет признаки метаболического алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеи-немии. Лечение Консервативная терапия при пилородуоденальном стенозе является по своей сути предоперационной подготовкой больных к плановому хирургическому вмешательству. Она направлена на заживление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихелико-бактерных препаратов. Кроме того, при имеющихся расстройствах лечение должно быть направлено на коррекцию обменных процессов и восстановление массы тела. Последнее достигается парентеральным введением солевых и белковых растворов, а также проведением зондового энтерального питания при выраженных стадиях стеноза (зонд проводится ниже области стеноза с помощью эндоскопической техники). Важное значение следует уделить восстановлению или улучшению двигательной функции желудка, создав условия для профилактики развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. С этой целью применяются современные прокинетики, а 258 абдоминальная хирургия Т  аблица 3. Характер оперативных вмешательств при пилородуоденальном стенозеХарактер операции1990-1995 гг. 1996-2001 гг. СПВ + пилоропластика ТВ + пилоропластика Лапароскопическая ТВ + пилоропластика Ваготомия + антрумэктомия Резекция желудка Всего...
 также декомпрессия желудка (фракционное зондирование желудка либо постоянная аспирация через назогастральный зонд).Хирургическая тактика Процесс рубцевания пилородуоденальной зоны носит необратимый и прогрессирующий характер. Отсюда понятно, что лечение данного осложнения может быть только оперативным, независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка, нарушений его моторно-эвакуаторной функции. В выборе метода оперативного вмешательства следует учитывать стадию развития стеноза и степень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также особенности желудочной секреции и степень операционного риска. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||