ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Исторический обзор Хирургия язвенной болезни прошла трудные, а порой противоречивые этапы своего развития. Бывало и так, что выдвигающиеся гипотезы о патогенезе заболеваний желудка и рождавшиеся на их основе методы хирургического лечения оказывались недостаточно обоснованными. Истории лечения язвенной болезни посвящены многие увлекательные страницы хирургии. Первым периодом истории клинической хирургии желудка следует считать последнее 20-летие XIX века: именно этот период можно назвать годами блестящих дерзаний хирургов разных стран, когда впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмешательства, ставшие затем основными в лечении язвенной болезни. Небезынтересно подчеркнуть, что техническая разработка почти каждой новой операции касалась хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью. Вторым периодом истории хирургии язвенной болезни явился длительный период клинической оценки отдаленных результатов предложенных способов операций. Была признана несостоятельность ряда операций при этом заболевании: ушивание перфора-тивной язвы как единственный метод лечения этого осложнения не излечивал язвенную болезнь более чем у половины больных; после гастроэнтеростомии делались уже тысячи операций при развившихся пеп-тических язвах анастомоза; не нашли широкого применения различные методики пилоропластики. Несостоятельность этих операций с позиции патогенеза язвенной болезни стала очевидной после ряда физиологических исследований механизмов желудочной секреции, выполненных прежде всего сотрудниками школы И.П.Павлова. В 30-е годы XX столетия субтотальная резекция желудка в лечении язвенной болезни начинает занимать свое место (XXIV Съезд российских хирургов). А к 50-60-м годам эта операция при осложненной язве получила уже широкое распространение во всем мире. Но этот период оценки оперативных вмешательств при язвенной болезни оказался очень длительным, - коллективному опыту хирургов многих стран потребовалось на это много десятилетий. Не имея возможности в этой статье посвятить достаточное число страниц историческим моментам, отошлем читателя к замечательной монографии С.С.Юдина "Этюды желудочной хирургии", 1955 г. В этой книге звучит как бы утверждение стабильности сделанного хирургами выбора. Большой мастер желудочной хирургии со свойственным ему юмором упоминает в ней о только что появившейся на сцене "модной звезде экрана" - операции ваготомии. Современным периодом хирургического лечения язвенной болезни можно считать наше настоящее время. Это период, когда различные операции с ваго-томией (органосохраняющие и резецирующие) постепенно получили широкое распространение во всех странах мира. Считается, что наиболее обоснованная техника двусторонней стволовой ваготомии была предложена L. Dragstedt в 1945 г. Он полагал важным при личных контактах с одним из авторов настоящей статьи подчеркнуть, что теоретическим обоснованием этого предложения явились физиологические работы И.П. Павлова (персональные комму- 250 абдоминальная хирургия никации с L. Dragstedt, США, 1970 г.). Далее в течение 50-70-х годов XX столетия хирургам всего мира нужно было доказать "состоятельность" этих операций. Именно в эти годы в хирургических клиниках нашего института постепенно накапливались клинико-патофизиологические материалы, явившиеся в последующем основой для утверждения нового направления в хирургии язвенной болезни. Уже в 1974 г. на XXII Всесоюзном съезде хирургов в докладе B.C. Савельева, Ю.Е. Березова, Ю.М. Панцырева был представлен материал о 1000 ваготомий, выполненных в трех клиниках. Последующие работы, вышедшие из хирургических клиник нашего института, на наш взгляд, представили доказательства "состоятельности" операций с ва-готомией при осложнениях язвенной болезни. Так, на VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983 г.) в докладе из нашей клиники были показаны преимущества временной остановки язвенного кровотечения эндоскопическим методом с последующей срочной органосохраняющей операцией с ва-готомией. На XV Съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1984 г.) нами был представлен статистический материал в 878 операций при осложненной язвенной болезни с минимальной послеоперационной летальностью. Из общего числа обследованных в отдаленные сроки после неотложных операций отличные и хорошие результаты отмечены у 92% больных. На XVI Съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1988 г.) был представлен доклад о методологических принципах изучения вопроса о частоте рецидива язвенной болезни после операций с ваготомией. По литературным данным, это 5-19%, по данным нашей клиники на тот период, процент рецидива был равен 10,2%. Мы сформулировали положение, где прогнозирование рецидива язвенной болезни после операции с ваготомией должно быть методически обосновано, подчеркивая метод структурной организации медицинской информации, разработанный академиком АН СССР И.М. Гельфандом (Гельфанд И.М. и соавт., 1989). Наконец, на VIII Съезде хирургов России (Краснодар, 1995 г.) был представлен программный доклад нашей клиники об опыте хирургического лечения дуоденальной язвы. Резолюция съезда была однозначна - в пользу органосохраняющих и резецирующих операций с ваготомией при осложненной дуоденальной язве. Итак, абдоминальный хирург, оперирующий больных осложненной язвенной болезнью, должен быть хорошо подготовлен по ряду практически важных вопросов.
ка, но также и профилактику рецидива язвы после операции.
Далее мы представляем читателю материалы клиники по лечению осложненной язвенной болезни, - теме, которой коллектив клиники занимается более 30 лет. Последние серии больных за 1990 -2001 гг. могут оказаться более репрезентативными. Перфоративные гастродуодеиальиые язвы Частота заболевания Тяжелое, угрожающее жизни осложнение - перфорация — продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Количество операций на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5-13,0 на 100 000 человек, а летальность, снизившаяся к 50-м годам прошлого века, уже многие годы составляет от 5 до 17,9%. Современная статистика последнего десятилетия подчеркивает рост этого грозного осложнения. Подобную картину отражает и наш ( ГКБ №31 Москвы) анализ за последние 12 лет при сравнении количества оперированных за 1990-1995 и 1996-2001 гг., что соответственно составило 290 и 419 вмешательств (рост в 1,4 раза), при этом перфорации язв стали встречаться гораздо чаще, чем стеноз, приближаясь к частоте появления кровотечений. Как правило, осложнение возникает в молодом и зрелом возрасте. В нашем исследовании средний возраст больных составил 44,1 ± 8,2 года. У мужчин оно встречается в 7 раз чаще, чем у женщин. Классификация (B.C. Савельев и соавт., 1976 г.): Этиология: язвенные и гормональные. По локализации: А - язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки. Б - язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: А - прободение в свободную брюшную полость. Б - прободение прикрытое. В — прободение атипичное. Патофизиологические нарушения в организме Перитонит присутствует при перфорации, являясь одним из факторов, влияющих как на указанные нарушения, так и на тактику хирургического лечения. Следует отметить "особенности" перито- 251 абдоминальная хирургия нита при перфорации. Как правило, до суток от момента перфорации в брюшной полости имеется прозрачный или мутный экссудат с нитями и хлопьями фибрина, париетальная и висцеральная брюшина ярко гиперемирована. Паралитическая кишечная непроходимость в большинстве случаев отсутствует. Степень бактериальной контаминации при этом не превышает 10^-10^ микробных тел в 1 мл экссудата. Микробный пейзаж в большинстве случаев представлен грамположительны-ми кокками, лактобациллами, грибами рода Candida. Следует отметить, что в 30% случаев в эти сроки бактериальное обсеменение отсутствует. Вышеизложенное позволяет выбрать радикальный способ оперативного вмешательства. В более поздние сроки от момента перфорации в брюшной полости появляются гноевидный экссудат, фиксированные наложения фибрина, паралитическая кишечная непроходимость с увеличением бактериальной контаминации. Тем самым в этот период следует избрать минимально травматичный способ вмешательства, запланировав один из видов санации брюшной полости. Краткий исторический очерк Первыми была сформулирована концепция консервативной тактики ведения такого рода больных Wangestin (1935), Bedford-Turner (1945) и Taylor (1945), которые использовали постоянную назогаст-ральную аспирацию. Сегодня очевидно, что этот метод несовершенен и поэтому применяется вынужденно - при атональном состоянии больного либо при отсутствии возможности проведения хирургической операции. Пионерами хирургического лечения являются Mikulich-Radecki (1892) и Hausner (1892), ушившие перфоративную язву. По сегодняшний день ушивание является одним из наиболее часто используемых видов вмешательств, отличающихся простотой технического исполнения и малой травматичностью. Особенно привлекательно выполнение такой операции в лапароскопическом варианте (Nathanson и со-авт., 1990). В нашей клинике мы применяем лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с санацией брюшной полости с 1996 г. (Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров ЕД, Натрошвили И.Г., 2000). Резекцию желудка при перфоративной язве первым выполнил английский хирург Keetley в 1902 г., что по сути явилось открытием радикальных способов лечения. Наиболее яркими пропагандистами применения резекции желудка были С.С.Юдин в России (1929) и Odelberg (1927) в Швеции. Но, избавляя больных от дальнейшего страдания язвенной болезнью, резекция желудка приводила к появлению целого ряда послеоперационных расстройств, что заставило разрабатывать новые органощадящие, патофизиологически обоснованные операции. Таковыми явились операции с ваготомией, сочетающиеся с дренирующими желудок вмешательствами или ант-румэктомией. Мировой коллективный опыт с начала 60-х годов прошлого столетия показывает, что за последние 40 лет операция стволовой ваготомии с пи-лоропластикой приводит к отличным непосредственным результатам (послеоперационная летальность 0-1%) при низких цифрах рецидива язвенной болезни и незначительном числе послеоперационных функциональных расстройств. Наша клиника явилась пионером в стране (1969) по применению данного варианта операции при перфоративной язве, а уже к 1979 г. наш опыт органосохраняющих операций с ваготомией при прободных гастродуоде-нальных язвах составил 220 операций, произведенных по однотипным показаниям и с соблюдением детально отработанной техники. Появление мало-инвазивных технологий не могло не отразиться и на проведении вышеизложенных вмешательств при перфоративной язве, хотя на сегодняшний день число их невелико. Учитывая патофизиологические особенности желудочной язвы, радикальной операцией, здесь остается антрумэктомия с ваготомией или резекция в пределах гемигастрэктомии. Диагностика Симптоматика - перфорация язвы развивается остро, хотя у 20 % больных удается выявить продромальный период - за 3 - 4 дня усиление болей, появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анамнез (80%). Данные физикального обследования: рез-чайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота; напряжение мышц сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печеночная тупость. Появление притупления в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кер-вена). Зачастую отмечается положительный фре-никус-симптом. В течении заболевания различают три фазы: шока, мнимого улучшения и перитонита. Описанная картина характерна для фазы шока (через 5-6 ч от перфорации). Затем картина шока как бы стирается, наступает мнимое благополучие. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, при пальпации отмечается умеренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Затем через 6—12 ч от перфорации состояние больных прогрессивно ухудшается, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Развивается клиническая картина перитонита. Диагностические методы Обзорная рентгенография брюшной полости при перфорации полого органа позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы в 76% случаев. В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии, повышающей достоверность метода до 95%. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз, дать точную локализацию язвы и ее размеров, обнаружить сочетанные осложнения (стеноз, наличие сочетанной формы язвенной болезни, второй язвы с кровотечением или угрозой его развития). На нашем материале количество больных с сочетанными осложнениями встретилось в 28,4% (стеноз у 22,4%, язвенное кровотечение у 3% и сочетание стеноза и кровотечения - у ). Кроме того, возможно получение материала 252 абдоминальная хирургия для морфологической верификации Нр-инфек-ции. Считаем проведение ЭГДС необходимым при планировании малоинвазивного вмешательства. Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине, а в ряде случаев позволяет убедиться в возможности проведения того или иного вида операции. Это особенно касается больных с так называемой прикрытой перфорацией язвы. Лабораторное исследование крови позволяет констатировать быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В анализах мочи при перитоните отмечается появление форменных элементов, белка и цилиндров. Хирургическая тактика Считаем необходимым привести соблюдаемую нами концепцию неотложного хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с индивидуальным выбором характера операции. Ушивание желудочной или дуоденальной пер-форативной язвы остается спасительным методом лечения, особенно у больных с распространенным "поздним" перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Лапароскопическое ушивание считаем показанным у лиц молодой возрастной группы, когда перфорирует так называемая немая язва, в анамнезе отмечается невыраженное или благоприятное течение заболевания, а выполненная доопераци-онная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни. Стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой считаем золотым стандартом при перфоративной дуоденальной язве, позволяющим ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации и создать условия профилактики дальнейших рецидивов (на нашем материале в 55,4% у 364 пациентов). Более сложную в техническом исполнении ваготомию -СПВ с ушиванием язвы - применяем в небольшом числе случаев. Лапароскопическую стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой из мини-ла-паротомного доступа мы выполняем прежде всего при диагностированных до операции сочетанных с перфорацией осложнениях (компенсированный стеноз, кровотечение или угроза его развития). На нашем материале операция выполнена в 11,7% у 46 пациентов. К этой же группе относятся больные с длительным язвенным анамнезом и упорным рецидивирующим течением. Ваготомию с антрумэктомией используем при перфорации, когда имеют место другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни. Резекцию желудка (гемигастрэктомию) проводим при перфоративной желудочной язве у больных с невысоким операционно-анестезиоло-гическом риском. Послеоперационный период Этой теме посвящены многочисленные статьи и монографии, вышедшие в том числе и из нашей клиники. Считаем целесообразным подчеркнуть особенности ведения больных после ушивания язв и операций с ваготомией в соответствии с требова- ниями сегодняшнего дня хирургической гастроэнтерологии. После ушивания перфоративной язвы, - операции, не влияющей на патогенез язвообразо-вания, - сразу после завершения операции больному назначается курс противоязвенной терапии. Исходя из современных представлений о патогенезе язвенной болезни - антисекреторные препараты (последнее поколение Н2-блокаторов либо ингибиторы протонной помпы), а также одну из схем антихеликобактерной терапии. В последующем больные, перенесшие ушивание перфоративной язвы, передаются под наблюдение терапевта-гастроэнтеролога, который определяет необходимость поддерживающей фармакотерапии язвенной болезни антисекреторными средствами, а также показания к проведению эрадикаци-онной антихеликобактерной терапии. Эти мероприятия в состоянии существенно снизить процент рецидивов язвенной болезни у этой группы больных (В.Т. Ивашкин). |