ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Развитие холангита может быть следствием как механического препятствия току желчи (в таком случае должны быть приняты меры, идентичные мерам, предпринимаемым при механической желтухе), а также может быть вызвано забросом кишечного содержимого через анастомоз в желчные протоки. Последнее наблюдается редко при выделении длинного отрезка тонкой кишки по Ру, однако не следует забывать о возможном перекруте кишки, а также перегиба ее в области анастомоза и других редких осложнений. Фистулография и ЧЧХГ могут помочь в выявлении причины холангита. Особое внимание следует уделить тщательному осмотру рентгенограмм на предмет образования холангиогенных абсцессов печени - очень грозного осложнения. На рентгенограмме (ЧЧХГ) они выглядят в виде гроздей мелкого винограда на концах внутрипеченочных желчных протоков. Гемобилия характерна для осложнений, связанных с введением СТД. При гемобилии необходимо передвинуть дренажную трубку, подтянуть ее для перемещения отверстия в ней, чтобы оно не совпадало с травмированным участком сосуда. Если такая манипуляция не помогает, концы дренажной трубки следует пережать на сутки для образования тромба в месте ранения сосуда, а через 1-2 дня промыть трубку для возобновления по ней желчетока. Печеночно-почечная недостаточность и геморрагические расстройства требуют назначения стандартной консервативной терапии. Особо следует отметить, что после повторных операций по поводу ПРСЖП наблюдается частое (до 40%) нагноение послеоперационной раны брюшной стенки, что, очевидно, следует связать с наличием у многих больных хронической гной- ной инфекции (хронический холангит) и снижением иммунного статуса. Ближайшие перспективы
В 2001 г. G.Costamagna сообщил об успешном лечении 40 из 45 больных (89%) с ПРСЖП с помощью пластиковых стентов. Лечение продолжалось 2 -24 мес, за это время было введено от 1 до 6 (в среднем 3,2+1,3) стентов. Отдаленные результаты - от 2 до 11,3 года (в среднем 48,8 мес). Еще более успешным было применение стентов при лечении «свежих» ранений протоков. Как видно из приведенных данных, в лечении повреждений желчных протоков помимо профилактических мер имеются большие резервы. Ближайшее десятилетие должно реализовать эти перспективы. Литература
10. Cuschieri A., Dubois E., Mouiel J et al. The European Experience with Laparoscopic Cholecystectomy. Am.J.Surg., 1901.- Vol.161.- P. 385-7. 234 абдоминальная хирургия Трансплантация печени: клинические и хирургические аспекты С.В.Готье  «Мысль о трансплантации печени настолькопривлекательна, что приходит на ум всегда, когда речь идет о фатальном заболевании печени, как последняя возможность помочь пациенту» TEStarzl, 1989 Ортотопическая трансплантации печени (ОТП) уже почти 40 лет успешно применяется в мировой клинической практике, являясь единственно эффективным способом радикального лечения тяжелых заболеваний печени с плохим прогнозом. 14 февраля 2003 г. исполнилось 13 лет с тех пор, как в Российском научном центре хирургии РАМН была выполнена первая в России ОТП.'Этим событием было положено начало новому для отечественной клинической практики направлению, отвечающему современному уровню развития мировой медицины. Экспериментальные попытки трансплантации печени предпринимались еще с середины 50-х годов минувшего столетия. При этом разрабатывались два принципиально различных направления: орто- и ге-теротопическое 1. Широко известны экспериментальные работы В.И.Шумакова, Э.И.Гальперина, Ю.МЛопухина и др., посвященные в основном гете-ротопической трансплантации. В результате многолетних исследований было установлено, что гетеро-топическая трансплантация донорской печени или ее фрагментов, не требующая удаления печени реципиента, дает лишь временный эффект замещения де-токсикационной и синтетической функций, но не обеспечивает радикального излечения. В связи с этим показания к гетеротопической трансплантации печени оставались крайне ограниченными, и в дальнейшем наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация. Первую ортотопическую трансплантацию печени в клинике выполнил в 1963 г. выдающийся американский хирург T.Starzl ребенку 3 лет по поводу опухоли печени. До начала 80-х годов, несмотря на серийное выполнение этих операций в различных странах, непосредственные и отдаленные результаты трансплантации печени, как, впрочем, и других органов, не были блестящими прежде всего в связи с несовершенством использовавшегося иммуноподавляющего лечения, основанного на больших дозах кортикосте-роидов и цитостатиков. Начало 80-х годов в органной трансплантологии ознаменовалось работами RCalne в Кембридже по изучению и внедрению в практику нового иммуноде-прессанта циклоспорина А (Сандиммуна). Использование циклоспорина А позволило значительно снизить дозы кортикостероидов и цитостатиков, что привело к резкому снижению числа осложнений и улучшению результатов ОТП. К настоящему времени выживание 80-90% реципиентов донорской печени в течение 1 года и 60-70% - в течение 10 лет являются стандартными показателями для большинства трансплантационных центров. Число последних в США, Европе, Азии и Австралии достигает 300, а число выполненных в мире ОТП превышает 250 000. Нозологические аспекты показаний к трансплантации печени При определении показаний к ОТП наиважнейшим является прогноз конкретного заболевания печени. Существует целый ряд диффузных и очаговых ее поражений с фатальным прогнозом, заставляющим думать о необходимости трансплантации как единственной возможности сохранения жизни больного. Существуют 4 основные группы патологических состояний, при которых могут возникать показания к ОТП:
Больные циррозом печени составляют основной контингент нуждающихся в ОТП. Независимо от этиологии цирроз печени становится причиной гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансформации в гепатоцеллюлярную карциному. Само наличие цирроза печени не рассматривается в качестве показания к ОТП, в то время как темп развития заболевания и присоединение основных осложнений ставит вопрос о необходимости и сроках выполнения трансплантации. Пятилетнее выживание больных циррозом печени вирусной этиологии не превышает 55%, а перерождение в гепатоцеллюлярную карциному наблюдается в сотни раз чаще, чем при другой этиологии цирроза. Определяя показания, следует учитывать, что при наличии репликации вирусов гепатита В, С или дельта трансплантация печени сопровождается инфицированием трансплантата практически у 100% пациентов. В 79% инфицированных печеночных трансплантатов течение гепатита сопровождается гистологическими изменениями в виде хронического гепатита или цирроза, а также увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. В 9% случаев наблюдается острый гепатит вплоть до субтотального некроза трансплантата. Таким образом, выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов гепатита является малообоснованным. В то же время трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интеграции вируса вполне допустима, и ее результаты практически не отличаются от таковых при других нозологических формах.  1 Ортопическая трансплантация предусматривает имплантацию донорского органа на место удаляемого органа реципиента в отличие от гетеротопической, когда трансплантант помещается в другую позицию.235 абдоминальная хирургия Особенностью цирроза печени алкогольной этиологии являются значительные сопутствующие токсические повреждения других органов, склонность к хроническим инфекциям, а также деформация личности, что резко ограничивает показания к трансплантации. Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита характерен для пациентов молодого возраста, а также для детей. Существовавшая до недавнего времени концепция о высокой частоте рецидива этого заболевания в пересаженной печени представляется несостоятельной, поскольку поражения трансплантата обычно связаны с различными проявлениями реакции отторжения в условиях неадекватной иммуносупрессии. ОТП является единственным эффективным способом лечения цирроза печени, развившегося на фоне синдрома Бадда-Киари. Благоприятные результаты наблюдаются при ОТП по поводу первичного билиарного цирроза, что объясняет преобладание реципиентов этой группы в статистиках многих трансплантационных центров. Особое место среди поражений печени занимает первичный склерозирующий холангит. Финалом этого заболевания является цирроз печени, однако показания к трансплантации должны быть поставлены раньше в связи с повышенным риском развития холангиокарциномы (в 7000-14 000 раз выше, чем в популяции), так же как в случае болезни Кароли. Наиболее частой причиной холестатического поражения печени у детей раннего возраста является билиарная атрезия. Поскольку операция Kasai (портоэнтеростомия), которой подвергаются дети при билиарной атрезии, бывает эффективной только в 25-30% случаев, остальные 70-75% больных становятся кандидатами для трансплантации печени. Императивность выполнения ОТП определяется темпом нарастания печеночной недостаточности и необходимостью профилактики необратимых нарушений питательного статуса и центральной нервной системы. Прогрессирующее течение и необратимость повреждения печени при билиарной гипоплазии, дуктопении и болезни Байлера, оказывающие влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребенка, являются показаниями к трансплантации печени еще до развития вторичного билиарного цирроза. Врожденные нарушения метаболизма, в зависимости от возраста пациентов, составляют от 9% до 23% среди показаний к ОТП. Метаболические нарушения, при которых может быть показана ОТП, подразделяются на 2 группы: заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени; заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем. Наиболее часто встречается гепатолентикуляр-ная дегенерация, или болезнь Вильсона-Коновалова, обусловленная генетическим дефектом обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тканях. Своевременно начатое лечение D-пеницилламином позволяет успешно противостоять прогрессированию болезни и препятствовать развитию цирроза печени. При хроническом развитии заболевания и формировании цирроза печени вопрос об ОТП всегда актуален для пациентов с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией. Прогноз после ОТП хороший, что обусловлено невозможностью повторного развития болезни, а также исчезновением внепеченочных проявлений, в частности неврологической симптоматики. При других врожденных дефектах метаболизма, протекающих с поражением печени: дефиците альфа-1-антитрипсина, галактоземии, гликоге-нозах 1 -го и 4-го типов, болезни Гоше I типа, идио-патическом гемохроматозе, наследственной ти-розинемии, протопорфирии - показания к трансплантации печени ставятся при наличии цирроза печени и его осложнений. Производя трансплантацию печени в связи с другими заболеваниями, протекающими без поражения самого органа (первичной гипероксалурией 1 -го типа, дефицитом С-про-теина, семейной гиперхолестеринемией, гемофилией А и В, синдромом Криглера-Найяра I типа и др.), добиваются полного выздоровления пациентов, так как имплантация донорской печени без генетического дефекта устраняет имевшиеся проявления нарушений метаболизма. Острая печеночная недостаточность среди показаний к ОТП занимает самостоятельную позицию. Несмотря на то, что причиной ее могут являться некоторые из перечисленных выше заболеваний, результаты ОТП при острой печеночной недостаточности существенно хуже, чем при менее ургентных состояниях на фоне хронического течения заболевания печени. Острая печеночная недостаточность может быть обусловлена острым гепатитом, например вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метаболическими расстройствами типа фульми-нантной формы болезни Вильсона-Коновалова. Известны случаи фульминантного течения синдрома болезни Бадда-Киари. Кроме того, острая печеночная недостаточность может быть следствием тяжелых интоксикаций, например при фторотано-вой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола или отравлении грибами и др. Оценка показаний и выбор момента для выполнения операции при острой печеночной недостаточности весьма индивидуальны. Известно, что, несмотря на тяжесть деструктивных изменений в печени, самостоятельное выздоровление вполне реально. Поэтому показания к экстренной ОТП становятся актуальными при прогрессировании энцефалопатии и переходе ее в стадию комы III. К сожалению, период времени, когда показания к ОТП являются очевидными, бывает весьма ограничен, так как дальнейшее прогрессирование энцефалопатии и наступление атонической комы делают выполнение ОТП бессмысленным в связи с необратимыми изменениями центральной нервной системы. Нерезектабельные злокачественные опухоли печени как показание к трансплантации становятся все менее популярными и составляют от 1 до 3% от числа всех возможных показаний к ОТП, поскольку назначение необходимой медикаментозной иммуносупрессии создает благоприятные условия для рецидива и генерализации онкологичес- 236 абдоминальная хирургия кого процесса в посттрансплантационном периоде. С другой стороны, такие опухоли, как инфантильная гемангиоэндотелиома, цистаденома и др., доброкачественные или менее злокачественные поражения, при невозможности выполнения радикальной резекции могут быть рассмотрены в качестве показаний к ОТП с последующим благоприятным прогнозом. С увеличением количества ОТП в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплан-тации печени. Показаниями к ней служат первичное отсутствие функции трансплантата, тромбоз артерии трансплантата (в случае невозможности реконструкции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также хроническое отторжение, всегда являющееся необратимым процессом. Противопоказания к трансплантации печени Среди противопоказаний к трансплантации печени различают абсолютные и относительные. Существует определенная группа состояний, при которых выполнение трансплантации печени при наличии показаний представляется, очевидно, бессмысленной либо вредной с точки зрения жизненного прогноза для конкретного пациента. В качестве абсолютных противопоказаний к трансплантации печени рассматриваются следующие.
В процессе развития ОТП совершенствовались методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции. Таким образом, часть абсолютных противопоказаний перешла в разряд относительных, то есть состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после ОТП. Спектр относительных противопоказаний индивидуален для конкретного трансплантационного центра и может меняться в зависимости от профессиональных возможностей трансплантационной группы. Разработаны методы реконструктивных операций при тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен, что рассматривалось вначале как противопоказание к ОТП. Выполнение трансплантации печени может быть затруднено последствиями перенесенных ранее операций на органах брюшной полости, поэтому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимается в зависимости от индивидуального хирургического опыта. Особая осторожность требуется при оценке противопоказаний у пациентов, перенесших спленэк-томию. Дело в том, что аспленическое состоя- ние характеризуется увеличением числа форменных элементов периферической крови, повышая риск тромбоза сосудистых анастомозов в раннем посттрансплантационном периоде. Подбор пары реципиент - донор Печень, как трансплантируемый орган, считается наиболее удобным с точки зрения тканевой совместимости. Это объясняется известной иммуноком-петентностью печени, в некоторой степени подавляющей иммунный ответ организма реципиента. Поэтому для подбора донорской печени конкретному реципиенту необходимым является лишь совпадение с донором по группе крови без учета совместимости по антигенам системы HLA. В педиатрической практике особое значение приобретает подбор органа по антропометрическим параметрам, что становится более трудным по мере уменьшения массы тела реципиента. В связи с крайним дефицитом трансплантатов малых размеров возникает необходимость использования различных модификаций печеночных трансплантатов. Хирургическая техника ортотопической трансплантации печени Ортотопическая трансплантация печени представляет собой весьма обширное многоэтапное хирургическое вмешательство, которое справедливо считается наиболее сложным в абдоминальной хирургии. Классическая методика ОТП с использованием печени трупного донора была разработана еще в 60-х годах T.Starzl и с тех пор не претерпела каких-либо принципиальных изменений. Она заключается в том, что пораженная печень реципиента, включая позадипеченочный отдел нижней полой вены, полностью удаляется и замещается целым донорским органом. Однако на протяжении уже более чем 30 лет методика ОТП подвергается различным модификациям для оптимизации решения конкретных технических задач, в частности в области педиатрической трансплантации. В 80-х годах именно дефицит донорских органов малых размеров обусловил почти 40% летальность потенциальных реципиентов-детей, состоявших в листе ожидания ОТП в США и странах Европы. Модификация операции, при которой большая донорская печень уменьшалась за счет удаления боковых сегментов для получения необходимого ребенку размера органа, резко уменьшила смертность детей в листе ожидания - с 15 до 5%. Проблема дефицита донорских органов обусловила развитие метода разделения донорской печени при ОТП, когда один донорский орган используется для двух реципиентов. Дальнейшие поиски решения проблемы дефицита донорских органов привели к использованию живых родственных доноров. Главным преимуществом данного способа является возможность планирования времени трансплантации с соответствующей предоперационной подготовкой больного, а также заведомо хорошее качество трансплантата. Существенным практическим вкладом в развитие родственной трансплантации явилась оригинальная методика использования правой доли печени живого донора, разработанная в РНЦХ РАМН и имеющая мировой приоритет. 237 абдоминальная хирургия  Хирургическая операция ОТП состоит из трех основных этапов.
3. Реконструкция желчеотведения. Классическим хирургическим доступом для ОТП является комбинация билатерального субкостального разреза с вертикальным разрезом в проекции белой линии до мечевидного отростка в модификации RCalne (рис. 1). Гепатэктомия - наиболее травматичный этап ОТП. Степень сложности гепатэктомии увеличивается с возрастом реципиента и длительностью существования болезни в связи с наступающими выраженными склеротическими изменениями тканей на фоне портальной гипертензии и хронического лимфостаза. Длительное существование портальной гипертензии приводит к развитию множественных забрюшинных коллатералей, что затрудняет хирургические манипуляции при мобилизации печени. Для выполнения гепатэктомии сначала выделяют общую и собственно печеночные артерии и производят их препарирование от верхнего края двенадцатиперстной кишки до бифуркации в воротах печени. При этом целесообразно выделить место отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии, которое затем удобно использовать для формирования артерио-артериального анастомоза при реваскуляризации трансплантата. Необходимо помнить о возможности наличия артериальной ветви от верхней брыжеечной артерии, которая обычно располагается позади гепатикохоледоха рядом с воротной веной. Эта артерия может оказаться более удобной для реваскуляризации будущего трансплантата и поэтому она также пересекается ближе к воротам печени. Гепатикохоледох выделяют из состава печеноч-но-двенадцатиперстной связки и пересекают его, а проксимальную культю его лигируют. Мобилизация гепатикохоледоха не предусматривает его ске- Р  ис. 1. Хирургический доступ для выполнения ортотопической трансплантации печени (модификация R.Calne). летизации, так как чрезмерная скелетизация гепатикохоледоха может привести к нарушению кровоснабжения его стенки. Уровень пересечения протока зависит от планируемого вида билиарной реконструкции. Пересечение гепатикохоледоха и его мобилизация создают благоприятные условия для дальнейшего препарирования печеночно-две-надцатиперстной связки, в частности ствола воротной вены. Результатом манипуляций на печеночно-двенад-цатиперстной связке является скелетирование как печеночной артерии на всем протяжении от двенадцатиперстной кишки до ворот печени, так и воротной вены, пересечение гепатикохоледоха и полное удаление клетчатки и лимфатических узлов. После рассечения круглой, серповидной, правой и левой треугольных связок печени выделяют переднюю поверхность поддиафрагмального отдела нижней полой вены. Рассечением париетальной брюшины по нижней поверхности правой доли печени начинается ретропеченочная мобилизация органа, при которой обнажается позадипеченоч-ный отдел нижней полой вены, который выделяют со всех сторон книзу до устьев почечных вен. При этом выполняется выделение, перевязка и пересечение вены (или вен) правого надпочечника. При гепатэктомии с сохранением нижней полой вены мобилизация последней также целесообразна для профилактики кровотечения из мелких ветвей в ее просвет. После полной мобилизации печени приступают к ее удалению. Долевые печеночные артерии перевязывают и пересекают, затем наложением сосудистого зажима прекращают кровоток по воротной вене, дистальный участок воротной вены перевязывают в воротах печени и пересекают. Нижнюю полую вену пережимают ниже и выше печени. Печень удаляют либо вместе с участком нижней полой вены, либо с сохранением последней. Сохранение позадипеченочного отдела нижней полой вены при гепатэктомии необходимо в тех случаях, когда в качестве трансплантата используется левая доля или левый латеральный сектор трупной печени, а также фрагмент печени от живого родственного донора. Уже в конце первого этапа начинается так называемый беспеченочный период. Этот период подразумевает выключение печени из кровообращения и прекращение кровотока по нижней полой вене. Он продолжается до момента реперфузии трансплантата портальной кровью в процессе имплантации. Общепринятой методикой для стабилизации состояния реципиента в беспеченочном периоде является проведение порто-бедренно-аксиллярного шунтирования, при котором забираемая отдельно из портального бассейна (2) и отдельно из бассейна нижней полой вены (1-3) кровь с помощью специального центрифужного насоса (5) принудительно вливается в систему верхней полой вены (4) через левую аксиллярную вену (рис.2). Однако проведение вено-венозного шунтирования у реципиентов с массой тела менее 20 кг весьма затруднено и в настоящее время не используется. С учетом накопления хирургического и анестезиологического опыта при ОТП, а также в связи с организационными, техническими и финансовыми проблемами, 238 абдоминальная хирургия       присущими использованию вено-венозного шунтирования, в ряде трансплантационных центров наблюдается тенденция к постепенному отказу от его проведения не только у детей, но и у взрослых.Завершающим этапом гепатэктомии, выполняемой по любой методике, является контроль гемостаза и подготовка поддиафрагмалъной культи нижней полой вены реципиента для анастомоза с нижней полой веной трансплантата либо подготовка сохраненной нижней полой вены реципиента, заключающаяся в ушивании мелких отверстий в ее стенке после удаления печени. Имплантация донорской печени Результат ортотопической трансплантации печени в значительной степени зависит от того, насколько хирургу удастся воссоздать естественные условия, приемлемые для функционирования трансплантата в организме реципиента. В связи с этим методика имплантации варьирует в зависимости от разновидности используемого трансплантата. Такими разновидностями являются:
Методика имплантации целой трупной печени является основой для всех других модификаций. Трансплантат ортотопически располагают в брюшной полости. Первым накладывается верхний (поддиафрагмальный) анастомоз между культей нижней полой вены реципиента и донорским фрагментом того же сосуда. Он представляет наибольшие трудности в связи с ограничением возможности манипулирования и обзора в этой области. Затем накладывается нижний (подпеченоч-ный) кава-кавальный анастомоз. При этом восстанавливается непрерывность нижней полой вены. В случае использования вено-венозного шунтирования канюлю из воротной вены реципиента извлекают, и воротную вену пережимают сосудистым зажимом. Анастомоз между воротной веной реципиента и воротной веной трансплантата накладывается конец в конец с учетом возможного несовпадения диаметров этих сосудов, что корригируется различными вариантами сосудистого шва. Наложение трех описанных анастомозов обеспечивает возможность возобновления портального и кавального кровотоков. Анестезиологическая бригада должна быть заранее информирована о пуске портального кровотока через трансплантат, чтобы своевременно корригировать гемодинамические изменения и нарушения гомеостаза. Реперфузии трансплантата должно предшествовать внутривенное введение метилпреднизолона из расчета 20 мг/кг массы тела реципиента (но не более 1000 мг). Для реперфузии трансплантата первым снимают зажим с надпеченочного участка нижней полой вены, а затем с воротной вены. Последним снимается зажим с подпеченочного отдела нижней полой вены, что восстанавливает кавальный кровоток (рис.3). Методика венозной реконструкции при имплантации «уменьшенной» печени, равно как и правой доли от разделенной печени трупа и последовательность действий идентичны описанным выше. Рис. 2. Схема порто-бедренно-аксиллярного шунтирования в беспеченочном периоде. 1 - нижняя полая вена, 2 - канюля в воротной вене, 3 - канюля в левой подвздошной вене, 4 - канюля в левой подмышечной вене, 5 - центрифужный насос.  Р  ис. 3. Окончательный вид имплантированной трупной печени.1 - верхний (поддиафрагмальный) кава-кавальный анастомоз, 2 - нижний (подпеченочный) кава-кавальный анастомоз, 3 - порто-портальный анастомоз, 4 - артериальная реконструкция с использованием общей печеночной артерии реципиента, 5 -билиарная реконструкция - холедохо-холедохоана-стомоз на Т-образном дренаже, 6 - ушитое ложе желчного пузыря.   239абдоминальная хирургия     Рис. 4. Вариант имплантации трупной печени при сохранении нижней полой вены реципиента.1 - сохраненный позадипеченочный отдел нижней полой вены реципиента, 2 - надпеченочное отвер стие нижней полой вены трансплантата, 3 - отвер стие в передней стенке нижней полой вены реци пиента после иссечения устьев печеночных вен, 4 - дистальный отдел нижней полой вены трансплан тата. v  Рис. 5. Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации левой доли печени. 1 - нижняя полая вена реципиента после гепатэк-томии: отверстие в передне-левой боковой стенке анастомозируется с устьем общего ствола левой и срединной печеночных вен трансплантата, 2 - устье общего ствола левой и срединной печеночных вен трансплантата, 3 - воротная вена трансплантата, 4 - артерия трансплантата, 5 - желчный проток трансплантата.    Разновидностью методики кавальной реконструкции при использовании этих трех видов трансплантатов является наложение единственного кава-кавального анастомоза. Это бывает возможно в случаях, когда гепатэктомия у реципиента выполняется с сохранением позадипеченочного фрагмента нижней полой вены. Для осуществления методики надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата анастомозируется с отверстием в передней стенке нижней полой вены реципиента, образованным при иссечении устьев печеночных вен. При этом дистальный отдел нижней полой вены трансплантата просто перевязывается (рис.4).Венозная реконструкция при использовании в качестве трансплантата левой доли или левого латерального сектора трупной печени, а также анатомических долей и левого латерального сектора печени живого родственного донора имеет ряд особенностей. Во всех указанных случаях при гепатэк-томии у реципиента необходимо сохранить позадипеченочный отдел его нижней полой вены. В отличие от предыдущих видов донорской печени, трансплантаты данной группы не имеют собственного донорского участка нижней полой вены. Поэтому восстановление венозного оттока выполняется путем соединения печеночной вены трансплантата с нижней полой веной реципиента в виде печеночно-кавального анастомоза конец в бок или в виде печеночно-печеночного анастомоза конец в конец с культей одноименной печеночной вены реципиента. Основной задачей при этом является профилактика нарушения венозного оттока при возможных смещениях трансплантата в брюшной полости. В связи с этим предпочтительным является печеночно-кавальная реконструкция конец в бок (рис.5). В этой связи заслуживает внимания методика имплантации правой доли печени от живого родственного донора, разработанная и применяемая в РНЦХ РАМН с 1997 г. Суть методики - в со- здании как можно более широкого печеночно-кавального анастомоза, что достигается искусственным расширением устьев правых печеночных вен трансплантата и реципиента (рис.6). Особенностью портальной реконструкции при использовании указанных трансплантатов является то, что порто-портальный анастомоз накладывают между стволом воротной вены реципиента и воротной веной трансплантата, которая является долевой (правой или левой) ветвью воротной вены донора. Возможности артериальной реконструкции, то есть воссоздания артериального притока к трансплантату также зависят от вида используемого трансплантата. Так, все виды трупных трансплантатов, кроме левой доли и левого латерального сектора, при соблюдении правил изъятия донорской печени располагают неограниченной длиной артериального сосуда вплоть до фрагмента аорты. В то же время родственные трансплантаты и левые фрагменты трупной печени, как правило, имеют только долевую артерию, длина которой не превышает 3—4 см. Артериальная реконструкция, чаще всего, выполняется путем анастомозирования общей или собственно печеночной артерий трансплантата конец в конец с общей печеночной артерией реципиента в месте отхождения желудочно-двенадцатиперст-ной артерии. Существует множество других, более сложных вариантов в зависимости от анатомических особенностей (рис.7). Артериальную реваску-ляризацию трансплантатов у совсем маленьких детей можно выполнять непосредственно от аорты, используя либо трупный донорский сосуд, включающий участок аорты, либо артериальную или венозную донорскую вставку. Анастомоз с аортой реципиента в таких случаях накладывается либо выше отхождения чревного ствола, либо ниже почечных артерий. Однако за последние 10 лет методика 240 абдоминальная хирургия     Рис. 6. Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации правой доли печени от живого родственного донора по методике РНЦХ РАМН.1 - нижняя полая вена реципиента после гепатэк-томии: искусственно сформированное отверстие в стенке нижней полой вены после иссечения устья правой печеночной вены, 2 - устье печеночной вены трансплантата увеличено за счет рассечения боковой стенки сосуда вдистальном направлении, 3 - воротная вена трансплантата, 4 - артерия трансплантата, 5 - желчный проток трансплантата. Рис. 7. Вариант артериальной реконструкции при имплантации трупной печени. Слева - анатомический вариант артериального кровоснабжения печени донора. Справа - артериальная реконструкция в организме реципиента. 1 - правая печеночная артерия трансплантата (ветвь верхней брыжеечной артерии), 2 - собственно печеночная артерия трансплантата (из системы чревного ствола), 3 - верхняя брыжеечная артерия, 4 - собственно печеночная артерия реципиента, 5 - чревный ствол и его ветви, 6 - двенадцатиперстная кишка реципиента.    артериальной реваскуляризации трансплантатов у маленьких детей возвращается к традиционному способу анастомозирования печеночных артерий донора и реципиента с помощью микрохирургической техники. Выбор способа билиарной реконструкции зависит от конкретных обстоятельств, складывающихся в результате имплантации донорской печени, в частности от характеристик желчного протока (или протоков) конкретного трансплантата и реципиента. Наиболее физиологичным считается восстановление непрерывности гепатикохоледоха путем анастомозирования донорского и собственного фрагментов протока конец в конец (см. рис.3)- Такой билиобилиарный анастомоз принято формировать на каркасном Т-образном дренаже, который одновременно служит для декомпрессии. Причинами отказа от такой реконструкции могут явиться несовпадение диаметров протоков, чрезмерное натяжение, а также сомнения в адекватности кровоснабжения стенок протоков как у донора, так и у реципиента. Кроме того, при исходном заболевании печени, связанном с болезнью протоков, например при первичном склерозирующем холангите, показания к использованию дисталь-ной культи холедоха реципиента весьма противоречивы. Таким образом, при наличии сомнений в адекватности желчных протоков донора и/или реципиента для наложения билиобилиарного соустья методом выбора становится билиодигестив-ный анастомоз, т.е. холедохо(гепатико)еюносто-мия с петлей кишки, выключенной по Roux. Реконструкция желчеотведения при использовании родственных трансплантатов или левосторонних фрагментов трупной печени связана с дополнительными трудностями, так как эти трансплантаты, как правило, не имеют каких-либо значимых по длине отрезков желчных протоков вне паренхимы трансплантата. Устья таких протоков зияют на поверхности среза паренхимы (рис.8). Их число варьирует от 1 до 4. Это требует наложения соответствующего числа билиодигестивных анастомозов, что предусматривает использование весьма прецизионной хирургической техники при оптическом увеличении (рис.9). Посттрансплантационный период Под посттрансплантационным периодом следует понимать жизнь реципиента с функционирующим трансплантированным органом (в данном случае - донорская печень) независимо от ее продолжительности. Нормальное течение этого периода у взрослого реципиента подразумевает выздоровление от болезни печени и ее осложнений, физическую и социальную реабилитацию, а у детей посттрансплантационный период должен гарантировать ряд дополнительных условий, таких как физический рост, интеллектуальное развитие и половое созревание. Реакция отторжения и иммуноподавляющее лечение Неотъемлемой частью течения посттрансплантационного периода является реакция отторжения. Определяющую роль в том, как будет протекать посттрансплантационный период, играет медикаментозная иммуносупрессия. Главным принципом проведения медикаментозной иммуносу-прессии является использования минимально допустимых доз иммунодепрессантов, обеспечивающих удержание реакции клеточного отторжения трансплантата в пределах слабой степени. Основными видами протоколов иммуносупрессии при трансплантации печени являются 2-компонент-ный (кортикостероиды + циклоспорин А) и 3-ком-понентный {кортикостероиды, циклоспорин А и азатиоприн). £ 1994 г. в клинической практике ряда стран используется разработанный в Японии препарат FK- 241 абдоминальная хирургия   Рис. 8. Имплантация правой доли печени живого родственного донора (интраоперационная фотография). Сосудистая реконструкция закончена.1 - порто-портальный анастомоз, 2 - артерио-ар-териальный анастомоз, 3 - зияющее устье печеночного протока трансплантата перед наложением билиодигестивного анастомоза.  Рис. 9. Имплантация правой доли печени живого родственного донора закончена (схема): 1 - печеночно-кавальный анастомоз, 2 - ушитые дефекты в стенке нижней полой вены после гепа-тэктомии, 3 - проекция гепатико-еюноанастомоза, расположенного на задней стенке кишки, 4 - арте-рио-артериальный анастомоз, 5 - порто-портальный анастомоз, 6 - межкишечный анастомоз (по Roux).  506 (Такролимус), который является альтернативой циклоспорину А. Механизм действия FK-506 и циклоспорина А аналогичен, однако имеются некоторые отличия, которые позволяют в ряде случаев, заменив один препарат другим, добиваться более успешного подавления реакции отторжения. Несмотря на то что использование цитостатика азатиоприна в качестве третьего компонента им-муносупрессии вполне традиционно, опыт показывает, что при благоприятном течении посттрансплантационного периода использование 2-ком-понентного протокола предпочтительнее. При использовании трупного трансплантата уже с третьих суток имеется вероятность развития криза отторжения. Выход морфологической картины реакции отторжения за рамки слабой степени означает наличие криза отторжения, что требует назамедлительного повышения доз иммунодепрессантов и проведения серийного морфологического контроля эффективности лечения. Использование родственных трансплантатов значительно упрощает проведение медикаментозной иммуносупрессии. Это особенно заметно, когда донорами становятся ближайшие родственники реципиента: родители или сибсы. В таких случаях наблюдается совпадение донора и реципиента по трем или четырем антигенам HLA. Несмотря на то что при этом реакция отторжения, безусловно, присутствует, ее проявления настолько незначительны, что могут быть купированы меньшими дозами иммунодепрессантов. Вероятность возникновения криза отторжения родственного печеночного трансплантата весьма мала и может быть спровоцирована лишь самовольной отменой иммунодепрессантов. Занимаясь родственной трансплантацией печени с 1997 г. и прооперировав более 50 пациентов в возрасте от 3 до 55 лет, мы не наблюда- ли у них кризов отторжения при использовании 2-компонентного протокола иммуносупрессии. Кроме того, возможность поддержания низких концентраций циклоспорина и малых дозировок кор-тикостероидов у реципиентов родственных трансплантатов позволяет минимизировать побочные эффекты препаратов. Общеизвестно, что трансплантация органов предполагает проведение иммуноподавляющего лечения в течение всего периода существования донорского органа в организме реципиента. По сравнению с другими трансплантируемыми органами, такими как почка, поджелудочная железа, легкое, сердце и др., печень занимает особое положение: являясь иммунокомпетентным органом, она обладает толерантностью к иммунному ответу реципиента. Как показал более чем 30-летний опыт трансплантации, при правильном проведении иммуносупрессии средний срок выживания печеночного трансплантата значительно превышает таковой для других трансплантируемых органов. Около 70% реципиентов донорской печени демонстрируют десятилетнее выживание. Длительное взаимодействие печеночного трансплантата с организмом реципиента создает благоприятные условия для постепенного снижения доз иммунодепрессантов вплоть до отмены кортикосте-роидов, а затем, в ряде случаев, до полной отмены медикаментозной иммуносупрессии, что более реально для реципиентов родственных трансплантатов в связи с заведомо большей исходной тканевой совместимостью донора и реципиента. Качество мсизни реципиентов донорской печени Одной из задач, решаемых при выполнении трансплантации печени, является создание возможностей для выздоровления и полной физической и социальной реабилитации реципиента, то 242 абдоминальная хирургия есть обеспечения качества жизни. Опыт практической работы с реципиентами донорской печени в различные сроки после трансплантации показывает, что в течение первого года немногочисленные проблемы, связанные с применением иммуноде-прессантов постепенно исчезают. В большинстве случаев, к концу первого года дозы иммуноподав-ляющих препаратов снижаются до минимальных, которые не влияют на качество жизни. Заканчивая изложение проблемы трансплантации печени, необходимо подчеркнуть, что своевременное выполнение этого вмешательства и проведение адекватного иммуноподавляющего лечения позволяет не только сохранить жизнь, но и обеспечить полное выздоровление реципиента. Говоря о перспективах развития трансплантации печени в России, следует констатировать, что основной проблемой в настоящее время является необходимость организации сколько-нибудь действенной системы посмертного органного донорства. Это представляет собой скорее социально-этическую, нежели медицинскую проблему. По всей вероятности, наиболее реальным путем в настоящее время является развитие родственной транс- плантации, в том числе использование правой доли печени по методике РНЦХ РАМН, что является полноценной альтернативой пересадке целого трупного органа. Литература
6. Ringe B. Quadrennial review on liver transplantation // Am. J. Gastroent.- 1994.- Vol. 89.- N8.- P. S18-S26.
|