ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? Э.И. Гальперин  Повреждение желчных протоков (ПЖП) является тяжелым операционным осложнением. Наиболее часто ПЖП наблюдается после холецистэктомии, операциях на желчных протоках, а также после резекции желудка. Частота ПЖП при открытой холецистэктомии составляет 0,1-0,8%, при резекции желудка - 0,14%, при лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) колеблется от 0,3 до 3%. Основной тенденцией настоящего момента является стабилизация частоты повреждений на указанном уровне. Н.Н. Артемьева указывает, что ни длительность заболевания, ни характер операции (срочная или плановая), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков. Причины Основными причинами ПЖП при холецистэктомии являются наличие инфильтрата в области шейки желчного пузыря, плохо контролируемое кровотечение во время операции, наличие пузыр-но-холедохеального свища, аномальное расположение пузырных протока и артерии. Предпосылкой к повреждению гепатикохоледоха является сочетание узкого общего желчного протока (ОЖП) с коротким пузырным протоком. Обычно для выделения пузырного протока хирург захватывает карман Гартманна зажимом Люэра и производит его тракцию, при этом натягивается ОЖП. Хирург может принять подтянутый узкий ОЖП за пузырный и произвести его пересечение. При наличии пу-зырно-холедохеального свища (вариант синдрома Мириззи) желчный пузырь «сидит верхом» на ОЖП и хирург может иссечь стенку желчного пузыря вместе со сращенным с ним ОЖП. Для предотвращения ПЖП при холецистэктомии необходимо соблюдать ряд правил, среди которых главные: при возникновении сложностей во время операции необходимо добиться хорошей экспозиции, в первую очередь за счет увеличения разреза; далее, до пересечения пузырного протока нужно видеть не только ОЖП, но и обязательно общий печеночный проток; при кровотечении нельзя накладывать вслепую кровоостанавливающий зажим, а нужно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, осушить рану и, ослабляя пережатие связки, на глаз увидеть место повреждения сосуда. При операциях на ОЖП угроза его повреждения возникает при наличии инфильтрата в области желчного пузыря, переходящего на печеночно-двенадцатиперстную связку. Хирург должен строго соблюдать основное правило: необходимо обеспечить хорошую экспозицию предполагаемого места нахождения ОЖП, но при этом избегать излишнего разделения сращений и освобождения органов, которые не представляют непосредственного интереса. Необходимо хорошо выделить латеральный край печеноч- но-двенадцатиперстной связки, максимально оттянув двенадцатиперстную кишку книзу. Угроза повреждения ОЖП возникает также при интимном плотном прилегании кармана Гартманна к ОЖП. Следует тщательно и осторожно отпре-паровать карман Гартмана, помня, что пузырный проток может отходить непосредственно от него и ОЖП легко пересечь. Повреждение ОЖП при резекции желудка встречается при низком расположении дуоденальной язвы. Описаны случаи полного отсечения большого дуоденального сосочка во время операции резекции желудка. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) принесла новую волну повреждений желчных протоков, которая была характерна для периода освоения метода и накопления опыта. Причины повреждений протоков при ЛХ такие же, как и при открытой операции. Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеночного протоков, которое проявляется развитием стриктуры через 3 -4 мес после операции. Классификация В настоящее время большинство зарубежных авторов придерживаются классификации повреждений протоков, принятой в Амстердаме в 1996 г., о которой сообщают ISGHM Bergman и соавт. Классификация разработана для повреждений протоков, полученных при ЛХ, но она пригодна и для повреждений, обнаруженных при других операциях. Различают 4 типа повреждений Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей. Тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или аберрантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с или без сопутствующих желчных стриктур. Тип С - нарушение проходимости ОЖП без жел-чеистечения. Тип D - полное пересечение ОЖП с или без его парциального иссечения. Вызывает некоторое возражение введение типа А в эту классификацию, так как желчеистечение без ранения магистральных протоков (по существу подтекание желчи в первые дни после операции) представляется несравнимым с большим повреждением или пересечением ОЖП, которые и определяют проблему. Вьщеление желчи по дренажу отнюдь не является показанием к лапаротомии. При отсутствии перитонита, безусловно, целесообразна выжидательная тактика. Необходимо выяснить, с чем связано вьщеление желчи. Во многих случаях образование подпеченочных и поддиафрагмаль-ных желчных затеков может быть результатом подтекания желчи из области ложа желчного пузыря или несостоятельностью культи пузырного прото- 228 абдоминальная хирургия ка. Такое желчеистечение прекращается, как правило, без дополнительных вмешательств. Об этом свидетельствует наш опыт проведения 871 лапароскопической холецистэктомии. У 14 больных в послеоперационном периоде наблюдали подтекание желчи и скопление крови и желчи в области ложа желчного пузыря. Все больные были вылечены с применением малоинвазивных манипуляций: адекватная санация после 1-3 пункций образований в ложе удаленного желчного пузыря под контролем УЗИ была достигнута у 12 больных. У 2 больных выполнено дренирование биломы под контролем УЗИ, временный наружный желчный свищ закрылся в течение 3 нед. Нам также кажется важным указать в классификации, было ли распознано повреждение ОЖП во время операции или оно выявлено в послеоперационном периоде, так как это определяет разный подход к хирургическому лечению, а также выделить повреждение ОЖП с желче-истечением в брюшную полость (перитонит). Важно также разделить повреждения ОЖП на ранние «свежие», выявленные во время первой операции или в первые дни послеоперационного периода, и поздние, выявленные в отдаленные сроки после первой и нередко последующих операций, к которым относятся рубцовые стриктуры желчных протоков. В измененном виде классификация могла бы выглядеть следующим образом: Ранние «свежие» повреждения желчных протоков. I. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения. Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей. Тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с или без сопутствующих желчных стриктур. Тип С - непроходимость ОЖП и печеночных протоков из-за их перевязки или клипирования. Тип D - полное иссечение общего желчного протока с или без его парциального иссечения. Тип Е - повреждение ОЖП с желчеистечением наружу и в брюшную полость (перитонит). П. По времени распознавания повреждения.
Приведенные добавления важны, так как во многом определяют способ хирургического лечения. Диагностика Диагностика повреждения желчных протоков зависит от того, замечено ли повреждение во время операции или оно заподозрено в послеоперационном периоде. При замеченном повреждении во время открытой операции холецистэктомии (маркер - появление капли желчи в области ОЖП) необходимо уточнить место повреждения, его характер (пристеночное, пересечение, иссечение сегмента), диаметр ОЖП, толщину его стенки. При необходимос- ти следует провести зондирование места повреждения, а также холангиографию на операционном столе, используя раневое отверстие. Все эти данные необходимы при принятии решения о дальнейших действиях. При ЛХ, если не планируется эндоскопическое введение стента, закрывающего поврежденную стенку изнутри, следует перейти на открытую операцию и произвести приведенную выше визуальную диагностику. При незамеченном во время операции повреждении и желчеистечении в послеоперационном периоде (без перитонита) следует произвести УЗИ для обнаружения скопления желчи в брюшной полости и состояния вне- и внутрипеченочных желчных протоков, контрастную фистулографию для определения характера и локализации повреждения, а в недостаточно ясных случаях — ЭРХГ или чрескож-ную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХ). При развитии желтухи и отсутствии желчеистечения следует прежде всего думать о перевязке или клипировании ОЖП. Для диагностики нужно произвести УЗИ и определить, расширены ли ОЖП и внутрипеченочные протоки и на каком уровне расположено препятствие желчеоотоку. Диагноз перевязки протока желательно подтвердить РПХГ или ЧЧХ. При наличии желтухи и особенно холангита необходимо иметь данные о биохимических изменениях печени, а также функции других органов. Принципы лечения Если травматические повреждения ОЖП замечены во время операции, следует поступить следующим образом.
I вариант: пересечен тонкостенный проток диаметром менее 4 мм, опытный хирург, хорошо владеющий техникой наложения желчных анастомозов, отсутствует или нет необходимого шовного 229 абдоминальная хирургия материала (пролен, викрил и др.)- В такой ситуации более правильным будет произвести двухэтапное лечение: во время операции произвести наружное дренирование протока, отложив реконструктивный этап вмешательства на 2-3 мес. II вариант: стенка иссеченного протока достаточной толщины, диаметр более 4-5 мм, имеются опытный хирург и необходимый шовный материал. Реконструктивная операция может быть проведена в момент первой операции. Желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока вполне объяснима, однако, это делать нежелательно: вероятность образования рубцовой стриктуры после билиобилиарно-го анастомоза очень велика (70-100 %, по данным зарубежных авторов). Мы оперировали 5 больных с иссечением сегмента общего желчного протока, у 3 - восстановили проток на Т-образном дренаже. Рубцовая стриктура образовалась через 3-6 мес после удаления Т-образного дренажа у всех 3 больных. Основные факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протока; небольшой диаметр протоков (если не было предшествующей желчной гипертензии); нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, так как гепатикохоледох имеет аксиллярный восходящий тип кровоснабжения. Более целесообразно сформировать билиодигестивный анастомоз, причем не с двенадцатиперстной кишкой, а с сегментом тонкой кишки длиной 80 см, выключенным по Ру. При небольшом диаметре проксимального сегмента протока и высоком расположении повреждения целесообразно сформировать площадку за счет рассечения левого печеночного протока. Мы выполнили 7 срочных реконструктивных операций - рецидива не было. Прецизионный желчно-кишечный анастомоз накладывали однорядным узловым швом узелками наружу, используя атравматические иглы с моно-филаментной нитью пролен 5-6/0. Необходимо отметить, что при варианте II, если по какой-то причине восстановительный этап операции не был произведен во время первой операции, повторная операция может быть произведена в последующие 2-3 дня с приглашением квалифицированного хирурга или переводом больного в другое профильное лечебное учреждение. При варианте 1 (тонкостенный узкий проток) раннюю повторную операцию рекомендовать не следует. Лучше ее произвести через 2-3 мес, когда стенка протока станет толще и увеличится его диаметр из-за неминуемого, хотя клинически и не проявляющегося, нарушения желчеистечения и присоединения инфекции. При краевом ранении или повреждении ОЖП на 1/2 диаметра с большим успехом с помощью дуо-деноскопа через фатеров сосок (после его надсече-ния) в ОЖП может быть проведен специальный стент, закрывающий место повреждения. Стент устанавливается на 3 мес с дальнейшей заменой (общий срок стояния до 1 года). При открытой и ЛХ правильность установки такого стента может быть проконтролирована «на глаз», при этом переход ЛХ на открытую не обязателен. Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеоперационном периоде? 1. Значительное наружное желчеистечение без перитонеальных симптомов. При отсутст вии у больного желтухи или холангита в сроки бо лее 7-10 дней после операции обычно трудно пол ноценно выделить ОЖП и сформировать широкий билиодигестивный анастомоз из-за пропитывания желчью окружающих тканей и наличия воспали тельной инфильтрации. Операцию лучше про извести через 2-3 мес. Основной опасностью в течение этого периода является развитие гнойного холангита при частичной обструкции полного желчного свища. При появлении холангита кон сервативное лечение может быть проведено в тече ние 1-2 сут. При отсутствии эффекта показана срочная операция. В зависимости от обстоятельств она может быть закончена восстановлением пол ноценного наружного дренирования или наложе нием билиодигестивного анастомоза. Альтернативой хирургическому вмешательству при краевом ранении или ранении протока размером, не превышающим 1/2 его диаметра, может стать эндоскопическое проведение в проток стента, который обеспечивает заживление раны протока в правильной позиции и препятствует дальнейшему сдавлению просвета протока рубцовой тканью. Стент может быть несколько раз заменен обычно после 3-месячного стояния.
Посттравматические стриктуры желчных протоков Проблема лечения посттравматических рубцо-вых стриктур желчных протоков (ПРСЖП) остается в центре внимания хирургов, так как они развиваются в отдаленном периоде у 20-30% больных с повреждением протоков после их реконструкции. Такой большой процент образования посттравма- 230 абдоминальная хирургия тических стриктур связан со многими причинами. Мы попытались разделить их на три группы. 1. Объективные факторы:
2. Недостаток опыта и организационные трудно сти:
3. Технические погрешности:
|