Главная страница
Навигация по странице:

  • Переход на лапаро­ томию не означает поражения хирурга и не относится к интраоперационным осложне­ ниям, если таковые еще не наступили, а яв­ ляются рациональными его действием, на­

  • ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева


    Скачать 9.44 Mb.
    НазваниеMedia medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
    АнкорЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева.doc
    Дата03.02.2017
    Размер9.44 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель.doc
    ТипДокументы
    #1988
    КатегорияМедицина
    страница54 из 108
    1   ...   50   51   52   53   54   55   56   57   ...   108

    Основное значение в установлении диа­гноза следует придавать клинической карти­не заболевания, правильная интерпретация которой, с использованием дополнительных методов исследования, дает возможность точно поставить диагноз и начать своевре­менное лечение.

    В 1992 г. из нашей клиники вышла докторская дис­сертация А. В. Быкова "Современные подходы к диа­гностике и хирургическому лечению желчекамен-ной болезни". В этой работе был подвергнут анализу 25-летний опыт клиники и разработана методика и алгоритм комбинированного лечения ослож­ненного калысулезного холецистита, включаю­щего контактное растворение желчных камней. При изучении материалов клиники выделены два перио­да с 1965-1981 и 1982-1991 гг. Критерием раздела послужили сроки внедрения этапной тактики при осложненном холецистите. Важнейшим признаком диагностики, которую в первый период осуществля­ли на основании клинических и рентгенологичес­ких данных, было выделение двух групп больных: с острым простым и острым обтурационным холеци­ститом. Выделение группы больных с обтурацион­ным холециститом имело основополагающее значе­ние, так как именно эта форма холецистита является экстренно хирургической. Данная диагностическая доктрина определена особенностью тактики: сроч­ная операция выполнялась только у больных с ост­рой обтурацией желчного пузыря, если консерватив­ными мероприятиями не удавалось добиться дебло-кады в течение 24-72 ч с момента начала приступа. Следует подчеркнуть, что при наличии показаний к срочной операции хирург ориентировался на вы­полнение одномоментного радикального вмеша­тельства, включая и коррекцию патологии протоков. Холецистостомия являлась вынужденной и доволь­но редкой операцией. Летальность при остром ос­ложненным холецистите в эти годы колебалась от 3,5 до 5 %. Самой частой операцией была холецис-тэктомия с дренированием пузырного протока. Из

    3000 операций на желчных путях, проведенных за этот период, около 35% были выполнены в экстрен­ном или срочном порядке.

    Примерно у трети больных холецистэктомия соче­талась с холедохотомией, наружным и внутренним дренированием холедоха.

    Обобщение результатов анализа позволило выде­лить следующие характерные черты первого перио­да: методической основой хирургического лечения являлись одномоментные радикальные вмешательст­ва. Две трети операций выполняли по поводу острого холецистита и его осложнений; удельный вес боль­ных пожилого и старческого возраста среди опери­рованных достиг 40-42%; летальные исходы, как пра­вило, наблюдали у больных острым холециститом; в структуре летальности преобладали летальные исхо­ды у больных пожилого и старческого возраста. При­чины смерти были обусловлены запущенностью па­тологии желчных путей и тяжестью сопутствующих заболеваний.

    Несмотря на постоянную разработку вопросов улучшения диагностики и техники хирургических вмешательств, существенного снижения послеопера­ционной летальности не наблюдалось. Таким обра­зом, формировались вполне объективные предпо­сылки для поиска новых диагностических и тактиче­ских подходов, направленных на улучшение резуль­татов лечения. Существенным моментом следует признать выделение в тот период так называемой "скрытой формы" деструктивного холецистита. Суть этого термина заключается в том, что больной, посту­пивший в стационар с приступом острого холецис­тита, сразу начинал получать интенсивную противо­воспалительную терапию, анальгетики, детоксика-цию, что приводило к клиническому мнимому стиха­нию приступа и отказу от срочной операции. В то же время быстро прогрессирующая ультразвуковая диа­гностика позволила верифицировать сохраняющую­ся обтурацию и продолжающие развиваться деструк­тивные процессы в стенке пузыря. Как любил повто­рять наш учитель Д Л. Пиковский: «Суть не в том, что у больного стихает приступ и ему стало лучше, а в том, что у него сохраняется обтурация», настаивая при этом на неотложном хирургическом вмешатель­стве. Это было особенно важно у больных повышен­ной группы риска. В этой группе больных стали при­менять этапное лечение осложненного холецистита. Такую тактику стали внедрять в практику в начале 80-х годов, что явилось началом второго периода. В ка­честве превентивного декомпрессионного вмеша­тельства применяли лапароскопическую холецисто-стомию (ЛХС). Показанием к ней считали безуспеш­ность ликвидации консервативными мероприятия­ми блокады желчного пузыря в течение 6-12 ч. Залогом своевременности превентивной ЛХС или холецистэктомии при остром холецистите яв­ляется точное определение степени тяжести воспа­лительного процесса в желчном пузыре и досто­верности прогноза относительно его течения. Кли­нические методы диагностики не могут решить эту задачу, тем более у больных с атипичной или стер­той симптоматикой, характерной именно для по­жилых больных с тяжелой сосудистой патологией. В этих обстоятельствах УЗИ во многом решает диа­гностическую проблему. По нашим данным, эф­фективность ультразвуковой диагностики острого обтурационного холецистита составляет 98-99%.

    211

    абдоминальная хирургия

    Таким образом, для решения вопроса о необходи­мости операции достаточно информации о том, сохраняется или разрешается обтурация.

    Появление значительной группы больных с лапа­роскопической холецистостомой обусловило усо­вершенствование тактики ведения этих пациентов, уточнение сроков выполнения завершающих ра­дикальных операций. Изучение этого вопроса по­казало, что в условиях стойкой декомпрессии через 14-16 сут признаки гнойного воспаления уже не определяются, хотя остаточные явления воспале­ния сохраняются до 6 нед. Что касается сопутству­ющей патологии, то она представлена в основном сердечно-сосудистыми заболеваниями и их соче­таниями с заболеваниями легких, почек, эндокрин­ной системы. Сроки завершающих операций свя­заны с продолжительностью предоперационной подготовки и зависят от достаточно большого ко­личества факторов. В качестве основных можно отметить быстроту деблокады пузыря, степень компенсации сопутствующей патологии, наличие или отсутствие каких-либо осложнений после ЛХС, психологическую готовность пациента к повтор­ному вмешательству. В конечном итоге признано, что выбор срока завершающей операции должен проводиться строго индивидуально.

    Техника завершающих операций имеет некото­рые особенности. Так, выбор доступа целесообраз­но осуществлять в зависимости от состояния тка­ней брюшной стенки в области холецистостомы, где нередко имеют место воспалительные реакции. При выполнении операций следует учитывать на­личие муфты из большого сальника, ограничиваю­щей внутрибрюшную часть свища. В связи с тем что в тканях "муфты" из-за их инфильтрации отме­чались выраженные воспалительные изменения, одновременно с мобилизацией дна желчного пу­зыря из сращений выполнялась резекция свищево­го хода вместе с муфтой в пределах неизмененной ткани сальника. Затем отверстие в брюшной стенке со стороны брюшной полости ушивали и только после этого начинали холецистэктомию.

    Особенностью подавляющего большинства холе-цистэктомий, проводимых в нашей клиники, дли­тельное время был дренаж пузырного протока (ДПП) по Холстеду—Пиковскому, смысл которого заключается в послеоперационной декомпрессии желчных путей и возможности контрольной холан-гиографии в послеоперационном периоде. Этот дренаж не потерял своего значения по сей день и, хотя показания к его постановке сейчас сужены, мы полагаем целесообразным использовать его при холецистэктомии, если имеет место функциональ­ная гипертензия протоков обусловленная спазмом или отеком папиллы вследствие панкреатита.

    При наличии существующей в течение 2-3 нед холецистостомы логичен отказ от интраопераци-онной холангиографии без риска диагностичес­кой ошибки. Это становится возможным благодаря получению достоверных сведений о состоянии желчных протоков до оперативного вмешательст­ва. По мере накопления опыта выяснилось, что на­ибольшей информативностью обладают фистуло-граммы, выполняемые при полной деблокаде пузы­ря. Полнота и достоверность дооперационного ди­агноза являются серьезным преимуществом завер­шающих операций, особенно у тех больных, у ко-

    торых патология протоков клинически не манифе­стирует.

    Известно, что главным преимуществом опера­ций, выполняемых в так называемом "холодном интервале", считают тот факт, что их производят в условиях, когда воспалительные изменения в гепа-тодуоденальной зоне стихают. Принято считать, что это происходит примерно через 2-3 нед после ликвидации острого приступа. Эти сроки весьма относительны. Было показано, что на фоне клини­ческого благополучия могут сохранятся тяжелые воспалительно-деструктивные изменения в облас­ти желчных путей, прилегающих органах и тканях. Перипузырные абсцессы, плотный инфильтрат, за­хватывающий гепатодуоденальную связку, двенад­цатиперстную кишку, ободочную кишку, осложня­ют операцию, резко затрудняют выполнение холе-дохо- или дуоденотомии. Анализируя причины этого явления, многие авторы указывают, что при­меняемые в консервативном лечении острого хо­лецистита мощные антибиотики создали условия для появления атипично протекающих форм забо­левания, характеризующихся бессимптомным формированием гнойных экстрапузырных ослож­нений.

    Установлено, что в тех случаях, когда во время хи­рургического вмешательства в "холодном" периоде обнаруживали тяжелые деструктивные изменения в зоне хирургического вмешательства, желчный пузырь был, как правило, блокирован, то есть обту­рация к моменту операции не разрешилась.

    При выполнении завершающей операции после холецистостомии характерным являлось отсутст­вие напряжения пузыря. Гистологическое исследо­вание удаленных желчных пузырей показало, что к моменту операции более чем в половине наблюде­ний в стенке пузыря сохранялись воспалительно-деструктивные изменения, однако признаков тяже­лых экстрапузырных осложнений, затрудняющих ход операции, обнаружено не было. Полученные данные позволяют сделать заключение, что стиха­ние гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре и, следовательно, оптимальные условия для операций в "холодном" периоде создаются только тогда, когда исчезает блокада желчного пузыря. По­этому главным критерием стихания острого при­ступа должны быть не только клинические прояв­ления, но и другие достоверные признаки разреше­ния обтурации. Методом выбора для выявления этого критерия стало динамическое ультразвуко­вое исследование желчных путей. Необходимо так­же учитывать, что в настоящее время наиболее на­дежный способ ликвидации блокады пузыря - это хирургическая декомпрессия. В условиях этапного подхода к лечению острого осложненного холеци­стита стало очевидно, что завершающие операции могут быть выполнены у большинства пациентов, тем не менее число больных, выписанных без опе­рации, увеличилось. Основной причиной отказа от полостного вмешательства является высокий опе­рационный риск

    Несмотря на то, что наиболее тяжелых больных не оперировали, летальность после завершающих операций была не намного ниже, чем после ради­кальных срочных операций, что свидетельствова­ло о целесообразности сужения показаний к опе­рациям на желчных путях у этой категории боль-

    212

    абдоминальная хирургия

    ных. Таким образом, имелись объективные предпо­сылки для дальнейшего увеличения доли неопери-рующихся после ЛХС пациентов. Вместе с тем большинство неоперированных больных (около 80%) в течение ближайшего года вновь госпитали­зируются с приступом острого обтурационного холецистита, что делает клиническую ситуацию критической.

    Это обусловило необходимость поиска альтерна­тивных методов нехирургического лечения желче-каменной болезни, а именно литотрипсии и кон­тактного растворения желчных камней. По дан­ным литературы, одним из важнейших противопо­казаний к использованию этих методов у больных с ЖКБ является воспалительный, а тем более дест­руктивный, процесс в желчных путях. Возможнос­ти их применения после стихания острых явлений изучены недостаточно, однако можно предполо­жить, что эффективность изолированной литот­рипсии у больных ООХ даже после ЛХС вряд ли бу­дет высокой, так как воспалительные изменения в желчном пузыре сохраняются неопределенно дол­го. Наличие желчного свища в сочетании с его вос­палительным поражением обусловливает грубые нарушения сократительной функции. В этих не­благоприятных условиях фрагменты камней после разрушения будут задерживаться в полости пузыря неопределенное время, а если учесть невозмож­ность проведения полноценной терапии препара­тами, стабилизирующими желчь, то на эффект ле­чения трудно рассчитывать. Существует возмож­ность форсированного вымывания или механиче­ского извлечения камней через холецистостому однако это возможно у весьма ограниченного кон­тингента больных в связи с трудоемкостью проце­дуры, связано с повышенной лучевой нагрузкой для больного и персонала и требует специальных, зачастую оригинальных приспособлений и инст­рументов. Следует также отметить, что неоператив­ное извлечение множественных камней из желч­ного пузыря при разбужировании свищевого хода, нередко осложняется крово- или желчеистечени-ем. Не случайно успех этих методов сопутствовал единичным специалистам уровня И. Д. Прудкова. В нашей клинике по инициативе профессора П.М.Постолова были предприняты исследования по контактному растворению камней в желчном пузыре и протоках у пациентов с повышенным операцион­ным риском, перенесших лапароскопическую холе-цистостомию по поводу острого обтурационного хо­лецистита. С этой целью использовали первый отече­ственный литолитический препарат «Октаглин», яв­ляющийся по химическому составу монооктанои-ном. В исследованиях сотрудников нашей клиники было показано, что октаглин в стендовых условиях обладает высокой литолитической активностью по отношению к холестериновым камням. Изучали так­же его острую и хроническую токсичность, терато-генность, аллергизирующие свойства, после чего был сделан однозначный вывод о безвредности препара­та и возможности его применения в клинике, что подтвердило решение Фармкомитета Минздрава СССР. В качестве других литолитических препаратов применяли растворы цитрата-натрия и динатри-евой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, так как известно, что использование этих веществ позволяет повысить эффективность контактного

    растворения камней с примесью кальция. К сожале­нию, оптимистично оценить результаты применения контактных растворителей у больных острым холе­циститом не представляется возможным. Адекватный литолиз достигнут в единичных наблюдениях, хотя рентгенологические и ультразвуковые признаки дес­трукции конкрементов присутствовали у большинст­ва больных. Очевидно, что эта методика может иметь определенные перспективы в обозримом будущем, при появлении новых препаратов, обладающих абсо­лютной литолитическй активностью, однако этот во­прос находится вне компетенции хирургов. Таким образом, в начале 90-х годов сформирова­лась достаточно четкая тенденция диагностики и лечения острого холецистита, которая обеспечила снижение летальности до 2,5%. Большинство хи­рургов были солидарны в понимании необходимо­сти срочной радикальной операции при деструк­ции желчного пузыря. В случаях сочетания острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом или стенозом БДС выполняли необходимые вмеша­тельства, восстанавливающие адекватный пассаж желчи и ликвидирующие желчную гипертензию.

    К таковым относятся наружное или внутреннее дренирование желчных путей. Наружное дрениро­вание в подавляющем большинстве случаев после холедохотомии осуществляется Т-образным дре­нажем Кера из мягкоэластичного латекса, соответ­ствующего диаметру холедоха размера и не трав­мирующего его при удалении. Недостатки и ослож­нения наружного дренирования в основном связа­ны только с техническими погрешностями и прак­тически не содержат методологических пороков. Технически это самый простой способ завершения холедохотомии. Среди возражений против наруж­ного дренирования наиболее существенным явля­ется вопрос о желчепотере. Однако этот недоста­ток не столь велик.

    Во-первых, при дренировании наружу выделяет­ся только часть желчи (не более 20%), если прохо­димость терминального отдела холедоха удовле­творительная и происходит это не более 10-12 дней. Такая потеря желчи практически не требует компенсации.

    Во-вторых, при обильной, более литра, потери желчи в течение суток следует предположить за­труднение оттока и, если желчепотеря при уровне давления в холедохе 180-200 мм вод. ст. сохраняет­ся, необходимо предпринять диагностические и лечебные манипуляции вплоть до повторного хи­рургического вмешательства. В этом случае дренаж выполняет функцию «сигнализатора опасности». Во всяком случае мы никогда не пожалели о том, что имели наружный дренаж холедоха и неодно­кратно испытывали глубокое разочарование из-за его отсутствия. При всех обстоятельствах нужно иметь в виду, что отказ от наружного дренирования при не устраненной причине механической желту­хи чреват летальным исходом или в лучшем случае желчным свищом. Следует отметить, что наружное дренирование далеко не всегда может оказаться достаточным, даже если из холедоха удалены все конкременты. Решающим фактором радикализма операции признается адекватный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

    Внутреннее дренирование желчных путей в экс­тренных ситуациях в основном принято осуществ-

    213

    абдоминальная хирургия

    лять двумя вариантами: холедоходуоденоанасто-мозом (ХДА) и папиллосфинктеропластикой (ПСП). В период широкого применения ХДА (60-70-е годы), эта операция решала задачи лече­ния с помощью знакомых любому хирургу навыков сшивания двух полых органов. Ее результаты - ис­чезновение желтухи и болей - проявлялись в тече­ние ближайших дней после операции. Особое зна­чение этот способ билиодигестивного соустья приобрел в случаях невозможности детализиро­вать патологию терминального отдела холедоха. Имеет ли место не удаленный или трудноудалимый камень, стеноз БДС, панкреатит - во всех случаях желтуха разрешалась полностью и больной при благополучном исходе послеоперационного пери­ода быстро поправлялся.

    Однако отдаленные результаты большого коли­чества наблюдений показали значительный (более 60%) удельный вес неблагоприятных последствий: неритмичное отделение желчи, остаточная пато­логия терминального отдела холедоха, рефлюкс-холангит, рубцовый стеноз анастомоза. Наличие дуоденобилиарного рефлюкса является серьезным противопоказанием к наложению ХДА. Кроме того, формирование холедоходуоденоанастомоза в ус­ловиях инфильтрации стенок холедоха и двенад­цатиперстной кишки чревато развитием несостоя­тельности и образованием желчных и дуоденаль­ных свищей.

    С этой точки зрения, трансдуоденальная па-пиллосфинктеротомия (пластика), техника которой в настоящее время достаточно отра­ботана, представляется предпочтительной в функциональном отношении (сохраняется от­носительная автономность желчных путей) и в плане прогноза отдаленного результата. Пре­имущества ПСП: прямой выход на причину непро­ходимости желчных путей (вклиненный камень, стеноз БДС); отсутствие остаточной патологии не­посредственно перед препятствием, возможность ревизии устья панкреатического протока, если ка­мень находится непосредственно в папилле, то воз­можна дозированная папиллотомия с сохранением сфинктера Одди и, следовательно, физиологичес­кий пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

    В современной хирургии эндоскопическая рет­роградная папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) актив­но вытесняет трансдуоденальное вмешательство на БДС. Негативные моменты, связанные с опасно­стью развития панкреонекроза, постепенно ниве­лируются повышением качества аппаратуры, со­вершенствованием техники эндоскопических при­емов и появлением противопанкреатических пре­паратов группы соматотропных гормонов (сандо-статин), что позволяет надеяться, что ЭПСТ в бли­жайшем будущем станет относительно безопас­ным хирургическим вмешательством.

    Изучение качества жизни больных после ХДА и ПСП, безусловно, доказывает преимущества по­следнего варианта внутреннего дренирования желчных путей.

    Все вышесказанное позволяет нам не рекомендо­вать холедоходуоденоанастомоз как операцию внутреннего дренирования желчных путей в усло­виях экстренной хирургии осложненного холеци­стита, впрочем, как и в любой другой ситуации при патологии терминального отдела холедоха.

    Последнее десятилетие стало, в определенном смысле, «революционным» в отношении техники хирургических вмешательств при желчно-камен­ной болезни вообще и при остром холецистите в частности. Речь идет о бурном развитии эндоско­пической хирургии. Благодаря работам А.С.Балалы-кина, А.Е.Борисова, Ю.И.Галингера, А. А.гуляева, С.И.Емельянова, М.И.Прудкова, В.П.Сажина, АДТи-мошина, А.В.Федорова и А.М.Шулутко, при актив­ной поддержке лидеров современной Российской хирургии академиков В. С. Савельева, В. Д. Федоро­ва, В. К Гостищева, А. С. Ермолова новые техноло­гии активно применяются в экстренной хирургии желчно-каменной болезни.

    В дискуссии о хирургической тактике при ост­ром обтурационном холецистите появился новый важный аспект: речь идет о применении у этой ка­тегории больных лапароскопической (ЛХЭ), ми-нилапаротомной (МХЭ) или открытой холецис-тэктомии. Лапароскопические и минилапаротом-ные операции, выполненные с использованием на­бора мини-ассистент М. И. Прудкова, практически полностью вытеснили открытую операцию при ле­чении хронического холецистита. Применив же малоинвазивные операции при деструктивном хо­лецистите, хирурги столкнулись с целым рядом технических трудностей. Вместе с тем преимуще­ства малоинвазивной радикальной операции пере­вешивают недостатки, и с накоплением опыта ла­пароскопическую холецистэктомию производят у большинства больных с острым холециститом.

    С 1992 по 2002 г. мы выполнили около 5500 лапаро­скопических и 560 мини-доступных операций при желчно-каменной болезни. Более 40% больных опе­рированы по поводу острого деструктивного обтура-ционного холецистита. С накоплением опыта лапа­роскопических операций показания к срочным ма-лоинвазивным вмешательствам расширены и в на­стоящее время считаются такими же, как и к операци­ям через лапаротомный доступ. При определении по­казаний к ЛХЭ при остром холецистите следует ори­ентироваться на несколько факторов. К ним относят­ся: длительность заболевания, наличие осложнений (перитонит, абсцессы, холедохолитиаз, панкреатит, желтуха}, тяжесть сопутствующих заболеваний, тех­ническая база учреждения, опыт хирурга.

    Результаты лечения лучше в клиниках, где выполне­но более 1000 лапароскопических холецистэктомий. Противопоказанием к ЛХЭ при остром холецистите считаем выраженные нарушения мозгового или ко­ронарного кровообращения. Хронические сопутст­вующие заболевания сердечно-сосудистой и легоч­ной систем при высоком уровне технической осна­щенности и анестезиологического пособия могут быть отнесены к относительным противопоказани­ям. К таковым же можно отнести распространенный перитонит, синдром Мириззи, некоторые коагулопа-тии. В поздние сроки беременности лапароскопичес­ким операциям с повышенным внутрибрюшным дав­лением следует предпочесть холецистэктомию из мини-доступа.

    При наличии распространенного перитонита лапа­роскопическая ревизия брюшной полости, ее сана­ция и дренирование представляется вполне адекват­ной и допустимой.

    Существенным моментом выполнимости ЛХЭ считаются сроки обтурации. В первые 2-3 сут от

    214

    абдоминальная хирургия

    начала приступа инфильтративные изменения в перипузырной области достаточно «рыхлые» и не вызывают технических сложностей. Таковые воз­никают, по нашим данным, к 5-6-му дню, однако так бывает далеко не всегда, и мы ориентируемся не столько на данные анамнеза и даже клинику, сколько на высококвалифицированное УЗИ, поз­воляющее определить толщину стенок желчного пузыря, признаки инфильтрата. Опыт показал, что эндохирургические сложности, возникающие в этих условиях, не намного превышают сложности традиционной открытой холецистэктомии.

    Окончательная возможность выполнить ЛХЭ ус­танавливается во время лапароскопии: оценивает­ся плотность инфильтрата, доступность препаров­ки тканей. Мы пришли к убеждению, что если в те­чение часа выполнить основные приемы холецис­тэктомии (верификация элементов гепатодуоде-нальной связки, пересечение пузырного протока, перевязка пузырной артерии) не удалось, во избе­жание увеличения времени операции и случайно­го повреждения вовлеченных органов следует пе­реходить на лапаротомию.

    Это оправдано еще и тем, что в такой ситуации теряются преимущества малоинвазивности. Если в 1993-1996 гг. частота конверсии составляла при экстренных операциях 8-10% , то в последние 3 года не превышает 1-1,5%. Переход на лапаро­томию не означает поражения хирурга и не относится к интраоперационным осложне­ниям, если таковые еще не наступили, а яв­ляются рациональными его действием, на­правленным на их предупреждение. Анализ причин конверсии показал, что переход на лапа­ротомию происходит при выраженном плотном инфильтрате после повторных приступов холеци­стита, утолщении стенок желчного пузыря более 6 см.

    Определены технические особенности манипуля­ций в условиях спаечных и инфильтративных изме­нений. Для выделения желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки следует руководство­ваться несколькими правилами:

    1. Основным ориентиром является край печени.

    2. Напряженный желчный пузырь следует обяза­
      тельно пунктировать и эвакуировать содержимое.
      При освобождении участка стенки пузыря дальней­
      шее выделение необходимо производить строго по
      серозному покрову.

    3. Кровотечения из прилежащих тканей нужно не­
      медленно остановить, поскольку в дальнейшем по­
      иск его источника затруднителен.

    4. Электрокоагуляция тканей допустима лишь на
      удалении от полых органов.

    5. При выделении пузырного протока убеждаемся,
      что последний выходит из желчного пузыря и впада­
      ет в холедох.

    6. Острая препаровка и коагуляция в области шейки
      и гепатодуоденальной связки не допустимы. Целесо­
      образно использовать для этой цели трубку отсоса.

    7. При клипировании и пересечении пузырной ар­
      терии необходимо помнить о существовании ее до­
      полнительных ветвей.

    8. После выделения желчного пузыря необходима
      тщательная ревизия его ложа с целью гемостаза и
      идентификации добавочного желчного протока ква­
      дратной доли печени и расширенных ходов Lushca.

    Их следует клипировать во избежании желчеистече-ния в послеоперационном периоде.

    9- При значительных трудностях хирург должен по­мнить, что выполнение эндоскопической операции не самоцель и вовремя перейти на лапаротомию.

    Аналогичные правила вполне применимы к опера­ции из мини-доступа. Оценка агрессивности хирурги­ческого вмешательства показала, что безуспешные эн­дохирургические манипуляции, проводимые более 2 ч, полностью нивелируют преимущества как лапаро­скопической, так и мини-доступной холецистэкто­мии.

    Выполнение операционной холангиографии во время ЛХЭ представляет определенные технические трудности. В то же время высококвалифицирован­ное УЗИ позволяет достаточно достоверно выявлять наличие или отсутствие патологии гепатикохоледо-ха и фатерова соска. Сравнивая результаты УЗИ и интраоперационной холангиографии (ИОХГ), мы пришли к убеждению, что вероятность ошибки при последней достигает 5-7%. Это дает основание от­казаться от выполнения ИОХГ, при определенных условиях:

    1. Диаметр протока не превышает по данным УЗИ
      6 мм.

    2. Отсутствие в анамнезе приступов холецистита с
      желтухой.

    3. Крупные конкременты в желчном пузыре.

    4. Отключенный желчный пузырь.

    Главным считаем первое условие. Отсутствие желчной гипертензии почти наверняка исключает как стеноз БДС, так и холедохолитиаз. Если диаметр холедоха 7 мм и более, то прямое контрастирование желчных путей абсолютно показано, будь то ИОХГ или ретроградная холангиография (РПХГ) перед операцией. РПХГ более предпочтительна, так как при обнаружении патологии возможна немедленная превентивная папиллотомия с литоэкстракцией.

    На последнем этапе лапароскопической или ми­ни-доступной холецистэктомии, выполняемой при деструктивном холецистите, необходимо произвес­ти ревизию брюшной полости и ее санацию. В этом смысле возможности видеоконтроля безусловно вы­ше, нежели обзор из мини-доступа. Как и при откры­той операции должен быть полностью удален выпот из брюшной полости и осуществлено дренирование подпеченочного пространства, а при необходимос­ти других областей живота. Все эти манипуляции вполне осуществимы технически при достаточном опыте хирургической бригады.

    Послеоперационный период после малоинвазив-ных и открытых операций имеет весьма впечатляю­щие различия, которые обусловлены существенной разницей в травматичности этих вмешательств. Пе­ренесшие лапароскопическую или мини-доступную холецистэктомию пациенты после выхода из нарко­за ощущают лишь незначительные боли, не требую­щие применения наркотических средств. Тошнота отмечается редко и быстро исчезает. Дыхание не за­труднено. Больные активны в постели с первых ча­сов. Им разрешено садиться и вставать через 2-3 ч после выхода из наркоза.
    1   ...   50   51   52   53   54   55   56   57   ...   108


    написать администратору сайта