ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Преимущества ОЛХЭ из мини-доступа:
Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов "мини-ассистент", позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех клинических формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченоч-ных желчных протоков, включая:
• интраоперационную холангиографию через Пузырный прОТОК; • интраоперационное ультразвуковое исследова ние; • интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток При наличии показаний возможна интраопера-ционная холедохотомия, удаление конкрементов и холедохоскопия, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, ревизия протоков катетером с раздувной манжеткой. При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или большого дуоденального сосочка возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероа-настомоза. Холедохолитотомия может быть завершена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и тд. Иными словами, при проведении открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа может быть реализовано адекватное восстановление желчеоттока практически во всех клинических ситуациях. Накопление опыта оперирования по вышеописанной методике позволило нам производить повторные и реконструктивные операции на протоках. Основные характеристики ОЛХЭ из мини-доступа Выполненно операций - 6139 Длина разреза передней брюшной стенки - 3-5 см Длительность операции холецистэктомии - 35 мин Конверсии в лапаротомию - 3% Повреждения ОЖП - 0,17% Интра- и послеоперационные осложнения - 3,5% Послеоперационная летальность - 0,3-0,6% Более 60 % операций из минилапаротомного доступа выполнены нами по поводу осложненных форм-— ЖКБ - острого деструктивного обструктивного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, билиодигестивных и билиобилиарных свищей. Открытая лапароскопическая холецистэктомия с холе-дохолитотомией и последующим вариантом завершения холедохотомии от первичного шва ОЖП до наложения супрадуоденального ХДА выполнена у 17% оперированных больных. Повторные операции после ранее перенесенных холецистэктомии (ТХЭ или ЛХЭ), в том числе иссечение остатков шейки желчного пузыря с конкрементами, холедохолитотомия, хо-ледоходуоденостомия произведены 74 больным. Реконструктивные операции по поводу Рубцовых стриктур гепатикохоледоха проведены 20 пациентам. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяет говорить о полной сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных. Методы не только не являются конкурирующими, но и в значительной степени дополняют друг друга: так, ОЛХЭ может быть использована при возикновении технических сложностей при ЛХЭ и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом. Практически одинаковые технические условия оперирования, исключающие пальпацию, невозможность осмотра всей брюшной полости при ОЛХЭ, практически одинаковые показания и противопоказания делают возможным рекомендовать общий алгоритм предоперационного обследования больных ЖКБ для операций малых доступов. Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой операции. 202 абдоминальная хирургия Достоверными признаками технически сложной ЛХЭ являются:
• крупные неподвижные камни в области шейки или гартмановского кармана; • паравезикальные скопления жидкости. Перечисленные УЗ-признаки информативны и для ОЛХЭ, и для ТХЭ, безопасность оперирования возрастает от ЛХЭ к ТХЭ. Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни или после эндоскопической коррекции желчеоттока позволяет получить более достоверную информацию о внепеченочных желчных путях и в ряде случаев заменить РХПГ или ИОХГ ( интраоперационную холанги-ографию). Эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта: • эзофагогастродуоденоскопия;
Обзорная рентгеноскопия легких. Электрокардиография. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография РХПГ - это наиболее информативный метод диагностики морфологических изменений желчных протков, в том числе холедохолитиаза. Клинические симптомы, биохимические маркеры холестаза и данные УЗИ позволяют лишь заподозрить холедохоли-тиаз. Абсолютным показанием к РХПГ является механическая желтуха в момент исследования. Сочетание клиники холедохеальных колик с биохимическими признаками синдрома холестаза-цитолиза и признаки желчной гипертензии при УЗИ также определяют облигатные показания к РХПГ. Наличие мелких конкрементов в желчном пузыре, анамнестические указания на ремиттирующую желтуху, приступы панкреатита или острого холецистита в анамнезе при отсутствии УЗ-признаков нарушения желчеоттока в момент обследования являются относительными показаниями к РХПГ. Динамическое УЗИ в руках опытного исследователя (желательно -хирурга, владеющего УЗИ) может оказаться достаточным на предоперационном этапе. При этом обязательно следует учитывать возможности интраопера-ционного обследования внепеченочных желчных путей и выполнения ЭПСТ. Если лечебное учреждение располагает современным оборудованием для выполнения интраоперационной холангиографии или интраоперационного УЗИ, интраоперационной фиброхоледохоскопии, есть опыт выполнения ЭПСТ - показания к РХПГ могут быть сужены. Отсутствие перечисленных условий требует расширения показаний к РХПГ. Обязательно следует учитывать предполагаемый метод операции. Если дооперационное обследование ОЖП неполноценно, следует избрать методику оперирования, позволяющую максимально полно обследовать внепеченочные желчные пути. Незаполнение пузырного протока и желчного пузыря при РХПГ является прогностически достоверным признаком технических трудностей операции. Биохимические маркеры холестаза-цитолиза:
радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути с помощью гамма-камеры. Высокая информативность метода сочетается с возможностью его амбулаторного применения. У больных ЖКБ без желтухи при нормальных данных УЗИ и билиосцинтиграфии возможно выполнение холецистэктомии без дополнительных до - и ин-траоперационных исследований ОЖП. Замедление выделения радиофармпрепарата является дополнительным параметром в пользу предоперационной РХПГ. Следует помнить, что оно может быть связано с ранее перенесенным заболеванием печени. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия Дооперационная коррекция желчеоттока, вызванного холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела ОЖП или их сочетанием, стала возможной с внедрением методики эндоскопической папиллос-финктеротомии. Это привело к значительному сокращению числа интраоперационных холедохото-мий и вариантов их завершения внутренним дренированием ОЖП. Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленные холедохолитиазом, являются абсолютным показанием к ЭПСТ при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, на-зобилиарным дренированием ОЖП, ультразвуковой или лазерной литотрипсией. ЛХЭ в большинстве случаев предполагает дооперационное разрешение холедохолитиаза с помощью ЭПСТ с последующей контрольной РХПГ. Значительное расширение ОЖП и наличие в нем крупных конкрементов, особенно при стриктуре на уровне БСДК, в большинстве случаев позволяет восстановить желчеотток путем ЭПСТ, но добиться адекватной санации ОЖП в такой ситуации не удается, подавляющее большинство хирургов рекомендуют в такой ситуации традиционное лапаротомное вмешательство. В ряде случаев при невозможности канюляции БСДК может быть выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия с последующей РХПГ. Осложнения ЭПСТ:
Частота перечисленных осложнений в руках опытного эндоскописта невелика, но следует помнить, что при возникновении осложнений ЭПСТ, требующих хирургической коррекции, послеоперационная летальность приближается к 100%. Интраоперационная холангиография через пузырный проток, выполняемая до холецистэктомии, может быть реализована при любом варианте операции: ЛХЭ, ОЛХЭ из мини-доступа или ТХЭ. Показания к ней зависят от уровня дооперационного обследова- 203 абдоминальная хирургия ния внепеченочных желчных путей и конкретной интраоперационной ситуации. Положительные стороны ИОХГ:
Возможность полноценного обследования ВЖП до операции с помощью динамического УЗИ и РХПГ, внедрение методики интраоперационного УЗИ (ИО-УЗИ) и выполнения фиброхоледохоскопии через пузырный проток, возможность послеоперационной ликвидации патологии ОЖП с применением чрезфи-стульных методик или ЭПСТ значительно сужают показания к ИОХГ. По нашему мнению, ИОХГ абсолютно показана при: • отсутствии возможности или невыполнимости до-операционной РХПГ при наличии к ней абсолютных показаний; • возникновении технических трудностей при ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа вследствие анатомичес ких аномалий или подозрении на интраоперацион- ное повреждение ВЖП. Интраоперационное ультразвуковое исследование по своей информативности в плане диагностики хо-ледохолитиаза не уступает ИОХГ, а для верификации хирургической анатомии в зоне треугольника Кало и гепатодуоденальной связки значительно превосходит ее. Поэтому при решении вопроса ИОХГ или ИО-УЗИ однозначно отдаем предпочтение последнему методу. Показания к интраоперационной холедохотомии и инструментальной ревизии внепеченочных желчных протоков
4. Расширенный до 20 мм и более ОЖП. Относительные показания:
• сопутствующий панкреатит. Интраоперационная фиброхоледохоскопия может быть выполнена через культю пузырного протока при достаточном ее диаметре или после дилатации культи, методика реализуема при любом техническом варианте холецистэктомии. Мы однозначно являемся сторонниками максимального сокращения числа ТХЭ практически до необходимых конверсии при возникновении технических трудностей. Сочетанное применение ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяют реализовать эту идею с максимальной эффективностью и на должном уровне безопасности. Бессимптомный_холецистолитиаз'>Алгоритм лечения различных форм ЖКБ Камненосительство. Бессимптомный холецистолитиаз Операция выбора: ЛХЭ (ОЛХЭ из мини-доступа равновозможна). ИОХГ или ИОУЗИ показаны, если до операции были относительные показания к РХПГ, но она не выполнена или не удалась. Бессимптомный халецистохаледохалитиаз Холедохолитиаз диагностирован до операции
• ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитотомия, первичный шов ОЖП или наружное дренирова ние ОЖП на дренаже Кера (нет показаний к внут реннему дренированию), при наличии показаний к внутреннему дренированию - ХДА.
Для выполнения интраоперационной холедохо томии с любым вариантом ее завершения внут ренний диаметр ОЖП должен быть не менее 10-12 мм, при узком ОЖП, предпочтительнее ЭПСТ. ( Холедохолитиаз диагностирован интраоперационно Если холедохолитиаз диагностирован при выполнении ЛХЭ, то возможны: • санация гепатикохоледоха через культю пу зырного протока;
Выбор тактики зависит от квалификации оператора и технического оснащения операционной. При атипичном холедохолитиазе и внутрипеченочном холедохолитиазе предпочтительнее интраоперационная или послеоперационная ЭПСТ и последующее самопроизвольное отхождение мелких конкрементов. Если холедохолитиаз диагностирован во время ОЛХЭ из мини-доступа, следует выбрать один из следующих вариантов:
В случае выявления холедохолитиаза после операции необходимы: • ЭПСТ, санация гепатикохоледоха с помощью корзинки Дормиа, самопроизвольное отхождение камня. 204 абдоминальная хирургия Показания к оперативному лечению асимптома-тического холецистолитиаза, как случайной находки при УЗИ, неоднозначны. Мы являемся сторонниками активной хирургической тактики по следующим соображениям:
От плановой операции целесообразно воздержаться у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, при хронических гематологических заболеваниях и при хронической легочно-сердечной патологии в стадии декомпенсации. Хронический калъкулезный холецистит Операция выбора - ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа. ЛХЭ предпочтительнее при "глубокой" брюшной полости, у тучных пациентов, при наличии показаний к сочетанным абдоминальным вмешательствам. ОЛХЭ из мини-доступа технически проще и безопаснее при: • больших размерах желчного пузыря и диамет ре наибольшего камня 2 см и более, отсутствии "свободного просвета" желчного пузыря, утолщен ной стенке пузыря, наличии неподвижных камней в области шейки и кармана Гартмана, отключен ном желчном пузыре (отсутствии заполнения желчного пузыря и пузырного протока при РХПГ). ОЛХЭ из мини-доступа становится методом выбора при наличии противопоказаний к пневмопе-ритонеуму и лапаротомии в анамнезе. Остальные технические трудности можно считать относительными противопоказаниями для ЛХЭ. ТХЭ показана при "сморщенном" желчном пузыре и синдроме Мириззи (относительные показания). ИОХГ или ИОУЗИ показаны при возникновении технических трудностей при ЛХЭ, реже при ОЛХЭ из мини-доступа и в исключительных случаях при ТХЭ, особенно если имелись показания к дооперационной РХПГ, но исследование не было выполнено или не удалось. ОЛХЭ из мини-доступа возможна в виде конверсии при возникновении технических трудностей при ЛХЭ. |