ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева

• Название: Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
• Анкор: ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева.doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 9.44 Mb.
• Имя файла: ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель.doc
• Тип: Документы; #1988
• Категория: Медицина
• страница: 50 из 108

Современные принципы лечения ЖКБ

1. 
   Наличие камней в желчном пузыре и желчных
   протоках требует незамедлительного оперативно­
   го лечения. Решение, отличное от этого стандарта,
   должно приниматься при сочетании камненоси-
   тельства и тяжелых форм сахарного диабета или
   болезней крови.
   
2. 
   Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют
   ограниченные показания, высокую частоту рециди­
   ва и нуждаются в дальнейшем совершенствовании.
   

3- Традиционная холецистэктомия (ТХЭ) представляет собой отработанную, максимально безопасную в плане повреждения внепеченочных желчных путей, эффективную операцию при всех вариантах ЖКБ, и она остается стандартом для сравнения эффективности новых методов хирур­гического лечения. Переход от операций малых до­ступов к ТХЭ не является осложнением. Результаты ТХЭ в большей степени зависят от опытности и ма­нуальных данных хирурга и в меньшей степени от технической оснащенности лечебного учреждения.

4. Операции малых доступов (видеолапаро­скопическая холецистэктомия и "открытая лапаро­скопическая" холецистэктомия из мини-доступа) являются ОПЕРАЦИЯМИ ВЫБОРА для боль­шинства больных ЖКБ. Результаты этих опера­ций в значительной степени зависят от опытности и мануальных данных хирурга и от технической оснащенности лечебного учреждения. Отсутствие должного технического оснащения делает опера-

ции малых доступов невыполнимыми или чрезвы­чайно опасными для больного.

5. 
   Необходимы дальнейшие исследования и раз­
   работки для повышения безопасности операций
   малых доступов, строгие критерии оценки эффек­
   тивности лечения и качества подготовки хирурга.
   
6. 
   Особенно важна проблема лечения патологии
   внепеченочных желчных протоков, в особенности
   холедохолитиаза, пока еще являющегося основной
   причиной выполнения операций из традиционно­
   го доступа или конверсии. Необходимы разработка
   и совершенствование методов разрешения прото-
   ковой патологии малоинвазивными способами.
   Преобладающий двухэтапный подход к лечению
   холециАохоледохолитиаза подразумевает эндо­
   скопическую санацию гепатикохоледоха после эн­
   доскопической папиллосфинктеротомии с после­
   дующей холецистэктомией. Работы клиники акаде­
   мика В.С.Савельева в области эндоскопической па­
   пиллосфинктеротомии (ЭПСТ) представляются
   основополагающими и, с нашей точки зрения, яв­
   ляются значительно более «революционными» из­
   менениями принципов лечения ЖКБ, нежели внед­
   рение видеолапароскопической или минилапаро-
   томной холецистэктомии.
   
7. 
   Безопасные, неинвазивные, экономически эф­
   фективные методы профилактики ЖКБ вообще и
   отдельных ее форм в частности, несомненно, до­
   стойны изучения.
   

Хирургическое лечение ЖКБ

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, на сегодняшний день практически имеются три основные технологии.

• ТХЭ, при необходимости дополняемая вмеша­тельством на протоках, из срединного или косого лапаротомного доступа.

198

абдоминальная хирургия

• Видеолапароскопическая холецистэктомия,
которая при наличии необходимого оборудования
и достаточной квалификации хирурга может быть
дополнена вмешательством на протоках.

• " Открытая лапароскопическая " холецистэкто­
мия из мини-доступа с использованием комплекта
инструментов "мини-ассистент". С их помощью
возможны холедохотомия и любой вариант ее за­
вершения, техника их выполнения ближе к тради­
ционной операции.

Традиционная лапаротомная холецистэктомия

Показания: любые формы ЖКБ, требующие опе­
ративного лечения. ^

Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косо-поперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена - Герцена и тд. Они обеспечива­ют широкий доступ к желчному пузырю, внепече-ночным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен ос­мотр и пальпация всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей:

• осмотр и измерение наружного диаметра
ОЖП,

• 
  пальпация супрадуоденального и, после приема
  Кохера, ретродуоденального и интрапанкреатиче-
  ского отделов ОЖП,
  
• 
  трансиллюминация супрадуоденального отде­
  ла ОЖП,
  
• 
  интраоперационная холангиография,
  
• 
  интраоперационное ультразвуковое исследова­
  ние,
  
• 
  холедохотомия с интраоперационной холедо-
  хоскопией, исследованием терминального отдела
  ОЖП калиброванными бужами, холангиоманомет-
  рия, любые варианты завершения холедохотомии
  в зависимости от показаний.
  

При таком подходе возможно выполнение соче-танных оперативных вмешательств. Он макси­мально безопасен при наличии выраженных вос­палительных или рубцовых изменений в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.

Недостатки метода:

1. 
   Операционная травма средней тяжести, веду­
   щая к развитию катаболической фазы послеопера­
   ционного периода, парезу кишечника, нарушению
   функции внешнего дыхания и ограничению физи­
   ческой активности больного.
   
2. 
   Значительная травма структур передней брюш­
   ной стенки (при некоторых вариантах доступа —
   нарушение кровоснабжения и иннервации мышц
   передней брюшной стенки), значительное число
   ранних и поздних раневых осложнений, в частнос­
   ти - послеоперационных вентральных грыж.
   
3. 
   Существенный косметический дефект.
   
4. 
   Длительный период послеоперационной реа­
   билитации и нетрудоспособности.
   

Основные положения хирургии малых доступов

Хирургия малых доступов (ХМД) - понятие бо­лее широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым спосо-

бом - рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через мини-доступ, видеоэндоскопически и тд.

В результате пациенту оказывается хирургичес­кое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восста­новления активности и трудоспособности, требу­ющее кратковременного пребывания в стациона­ре. ХМД характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, ведущей ро­лью специальных навыков и специфическим обо­рудованием. ХМД подходит не только для клиниче­ски простых ситуаций, но и для лечения тяжелых форм заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

Основные преимущества операций малых доступов:

• отсутствие большого послеоперационного
рубца,

• 
  снижение интенсивности болевых ощущений в
  послеоперационном периоде,
  
• 
  отсутствие послеоперационного пареза кишеч­
  ника,
  
• 
  раннее восстановление физической активнос­
  ти и работоспособности,
  
• 
  значительное снижение частоты ранних и по­
  здних послеоперационных осложнений,
  
• 
  укорочение послеоперационного пребывания
  в стационаре,
  
• 
  меньшая иммуносупрессия, особенно у имму-
  нологически компрометированных пациентов,
  
• 
  снижение риска послеоперационного спайко-
  образования.
  

Конечно, ХМД не свободна от целого ряда недо­статков и осложнений. Сюда относятся высокая стоимость оборудования, удлинение времени опе­раций, некоторое увеличение ряда осложнений, особенно в период освоения методов. Требуется определенный период накопления материала, оценка качества результатов лечения, перерасчет стоимости операций. Возникает потребность в междисциплинарной кооперации хирургов, гине­кологов, урологов, рентгенологов, специалистов по УЗ- и КТ-диагностике и г д.

Несмотря на все трудности, тенденция развития этого направления в хирургии предполагает, что в ближайшие десятилетия до 70 % абдоминальных и торакальных оперативных вмешательств будут операциями малых доступов.

Операции малых доступов нашли наиболее ши­рокое применение в хирургическом лечении прак­тически всех клинических форм ЖКБ.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

Принципиально, показания к видеолапароско­пической холецистэктомии (ЛХЭ) не должны от­личаться от лапаротомной, ибо задача этих опера­ций одна и та же - удаление желчного пузыря. Вме­сте с тем применение ЛХЭ имеет ряд ограничений.

Показания:

• 
  хронический калькулезный холецистит,
  
• 
  холестероз желчного пузыря, полипоз желчно­
  го пузыря,
  
• 
  асимптоматический холецистолитиаз,
  
• 
  острый холецистит ( до 48 ч от начала заболе­
  вания),
  

199

абдоминальная хирургия

• 
  хронический бескаменный холецистит.
  Противопоказания:
  
• 
  выраженные сердечно-легочные нарушения,
  

• некорригируемые нарушения свертывания
крови,

• диффузный перитонит,

• воспалительные изменения передней брюш­
ной стенки,

• 
  поздние сроки беременности,
  
• 
  ожирение П-Ш степени,
  
• 
  острый холецистит после 48 ч от начала забо­
  левания,
  
• 
  выраженные рубцово-воспалительные измене­
  ния в области шейки, желчного пузыря и печеноч-
  но-дуоденальной связки,

-ч

механическая желтуха,

острый панкреатит,

билиодигестивные и билиобилиарные свищи,

рак желчного пузыря,

перенесенные ранее операции на верхнем эта­
же брюшной полости.

Перечисленные противопоказания в достаточ­ной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением ЛХЭ при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми техно­логиями, совершенствование техники оперирова­ния позволяют на достаточном уровне безопаснос­ти оперировать при выраженных Рубцовых и вос­палительных изменениях, синдроме Мириззи, би-лиодигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопичес­ких операций на ОЖП. Таким образом, совершен­ствование хирургической техники и появление но­вых технологий и инструментов значительно со­кращают список противопоказаний. Очень важен субъективный фактор - хирург сам должен ре­шить, по силам ли ему справиться с данной ситуа­цией методом ЛХЭ или безопаснее другие вариан­ты оперирования.

Организация и техника выполнения

основных этапов ЛХЭ

Основные этапы ЛХЭ:

• 
  выделение пузырной артерии и пузырного про­
  тока,
  
• 
  клипирование и пересечение пузырного про­
  тока и артерии,
  
• 
  отделение желчного пузыря от печени,
  
• 
  экстракция желчного пузыря из брюшной по­
  лости.
  

Видеолапароскопическая операция позволяет выполнить осмотр и инструментальную пальпа­цию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэкто-мию, реализовать программу интраоперационно-го обследования внепеченочных желчных путей:

• 
  осмотр и измерение наружного диаметра су-
  прадуоденального отдела ОЖП,
  
• 
  интраоперационная холангиография,
  
• 
  интраоперационное ультразвуковое исследова­
  ние,
  
• 
  интраоперационная ревизия ОЖП и фиброхо-
  ледохоскопия через пузырный проток,
  

• холедохотомия, исследование ОЖП зондом
Фогарти и фиброхоледохоскопия.

Видеолапароскопические приемы позволяют за­вершить холедохотомию первичным швом прото-

ка, наружным дренированием или наложением ХДА.

Следует подчеркнуть: лапароскопические

операции на ОЖП выполнимы, но далеко не

просты и не могут быть общедоступными. Их

следует производить только в специализирован­ных отделениях. К достоинствам ЛХЭ относятся:

• 
  малая травматичность метода,
  
• 
  значительное снижение потребности в после­
  операционном обезболивании,
  
• 
  быстрая посленаркозная и послеоперационная
  реабилитация больных,
  
• 
  снижение срока пребывания пациента в стаци­
  онаре.
  

• 
  сокращение периода восстановления трудо­
  способности,
  
• 
  повышение качества жизни оперированных
  больных,
  

• хороший косметический эффект,

• 
  значительное снижение послеоперационной
  летальности у больных пожилого и старческого
  возраста,
  
• 
  снижение числа послеоперационных раневых
  осложнений.
  

Видеолапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей в России, число операций в некото­рых хирургических коллективах превышает несколь­ко тысяч, но весьма показательным является тот факт, что практически на всех последних международных и российских хирургических форумах одним из во­просов повестки дня являются осложнения лапаро­скопической холецистэктомии.

Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках

ЛХЭ - самая частая видеолапароскопическая опе­рация, средние публикуемые цифры осложнений -1—5 %," больших" осложнений - 0,7—2 %. Существу­ет целый ряд классификаций осложнений ЛХЭ, равно как, и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития ос­ложнения является переоценка хирургом возмож­ностей метода в его исполнении и желание непре­менно закончить операцию лапароскопически.

Кровотечения при выполнении ЛХЭ возника­ют при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа желчного пузыря. Помимо угро­зы развития массивной кровопотери, кровотече­ния из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их оста­новки в условиях недостаточной экспозиции. Опытный хирург в большинстве случаев справля­ется с кровотечением из пузырной артерии без пе­рехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза ре­комендуем без колебаний выполнять широ­кую лапаротомию.

Повреждение полых органов на этапе холе­цистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает выраженный спаечный процесс, несоблю­дение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наиболь­шую опасность представляют "просмотренные" повреждения. В случае своевременного обнаруже­ния ранения полого органа ушивание дефекта эн­доскопически не вызывает затруднений.

200

абдоминальная хирургия

Самым серьезным осложнением ЛХЭ является травма внепеченочных желчных протоков.

Утверждение о том, что при ЛХЭ частота их по­вреждений в 2-10 раз больше, чем при традицион­ном оперировании, стало общепринятым. Правда, ряд исследователей говорят об одинаковой часто­те повреждений ВПЖП при ТХЭ и ЛХЭ, и даже о большей частоте их при ТХЭ. Истинное положе­ние дел в этом важном вопросе требует дальней­ших проспективных мультицентрических иссле­дований. Есть достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и часто­той травм ВПЖП. Этот факт говорит о недо­статочном контроле подготовки хирургов кЛХЭ и неистребимой практике обучения-на "собст­венных" ошибках пересечения чужого желчного протока.

Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремле­ние к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьез­ных осложнений. Их можно условно подразделить на три группы:

1. 
   Опасная анатомия - разнообразие анатомиче­
   ских вариантов строения ВПЖП.
   
2. 
   Опасные патологические изменения — острый
   холецистит, склероатрофический желчный пу­
   зырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспали­
   тельные заболевания ДПК.
   

3. Опасная хирургия - неправильная тракция,
приводящая к неадекватной экспозиции, останов­
ка кровотечения "вслепую" и т.д.

Профилактика интраоперационных поврежде­ний ОЖП является самой важной задачей лапаро­скопической хирургии, это обусловлено все более широким распространением ЛХЭ. Опасную анато­мию можно нивелировать расширением показа­ний к дооперационной РХПГ, использованием ин-траоперационной холангиографии или ИОУЗИ. Опасные патологические изменения требуют по­мнить о противопоказаниях к ЛХЭ, использовать другие методы операции, тщательно соблюдать правила препаровки тканей. Очень важна доопе-рационная диагностика сложных состояний. На­конец, безопасная хирургия - соблюдение правил оперирования не нуждается в обсуждении. Речь может идти о тщательном контроле качества вы­полнения операций и совершенствовании про­цесса обучения хирургов.

Минилапаротомия с элементами "открытой лапароскопии" в хирургическом лечении ЖКБ

В 1903 г. Российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюш­ной полости через небольшой разрез заднего сво­да влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника ос­вещения. Уже к 1907 г. им были выполнены некото­рые операции на органах малого таза с помощью описанной методики визуализации. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и со­здание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулирова­нию, — заложен в основу методики минилапарото-

мии с "элементами открытой лапароскопии" по М.И.Прудкову.

Основу комплекта инструментов мини-ас­систент составляют кольцевидный ранорасшири-тель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, зафиксирован­ного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см полу­чить в подпеченочном пространстве зону адекват­ного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез передней брюшной стенки выполняется отступя на 2 поперечных пальца вправо от средней линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков-зеркал и освещения - "открытая лапароскопия". Большинство ошибок и неудовле­творительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зерка­ла установлены неправильно, нет полной фикса­ции ранорасширителя и адекватной визуализации и освещения подпеченочного пространства - ма­нипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в ком­плект инструменты, и все это в лучшем случае за­канчивается переходом на традиционную лапаро-томию.

Установка крючков-зеркал и осветителя "откры­вает " в подпеченочном пространстве зону для ос­мотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза в передней брюшной стенке. После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой до­ли печени, желчный пузырь, при его отведении за гартмановский карман — гепатодуоденальную связ­ку и ДПК Этап открытой лапароскопии можно счи­тать состоявшимся.

Выделение элементов треугольника Кало (холе-цистэктомия от шейки) по технике выполнения от­личается от ТХЭ только необходимостью "дистан­ционного" оперирования и невозможностью ввес­ти руку в брюшную полость. Особенностью инстру­ментов является смещение рабочей их части отно­сительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрыва­ла операционное поле. Эти особенности манипули­рования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к ТХЭ, чем ЛХЭ. Прямой визуальный контроль - "открытая ла­пароскопия" - облегчает процесс обучения.

Основные правила выполнения ОЛХЭ:

• 
  при выделении элементов треугольника Кало
  следует отчетливо видеть стенку гепатикохоледо-
  ха;
  
• 
  выделяемые трубчатые структуры нельзя пере­
  вязывать и пересекать до их полной идентифика­
  ции;
  
• 
  если в течение 30 мин от начала выделения
  желчного пузыря из воспалительного инфильтрата
  или Рубцовых сращений анатомические взаимоот­
  ношения остаются неясными, производится пере­
  ход на традиционную холецистэктомию.
  

Эти правила выработаны на основе изучения причин осложнений и конверсии, представляются

201

абдоминальная хирургия

очень важными. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консульта­цию опытного хирурга и совместно решить вопрос о продолжении операции или конверсии. Извлече­ние удаленного желчного пузыря при открытой ла­пароскопической холецистэктомии из мини-до­ступа никогда не вызывает затруднений. Операция заканчивается подведением силиконового перфо­рированного дренажа к ложу желчного пузыря че­рез контрапертуру. Рана брюшной стенки ушивает­ся послойно наглухо. Показания к ОЛХЭ:

• 
  хронический калькулезный холецистит, асимп-
  томатический холелитиаз, полипоз желчного пу­
  зыря;
  
• 
  острый калькулезный холецистит;
  

• холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразре­
шенный эндоскопически;

• технические трудности при ЛХЭ.
Противопоказания к ОЛХЭ:

• 
  необходимость ревизии органов брюшной по­
  лости;
  
• 
  диффузный перитонит,
  

• некорригируемые нарушения свертывания
крови;

• 
  цирроз печени;
  
• 
  рак желчного пузыря.