ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Рак поджелудочной железы ВЛ.Кубыгикин  В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4-5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит 28 000 жизней и среди причин смерти в онкологии стоит на пятом месте после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты (Bell, 1996). В обзоре комиссии по раку поджелудочной железы СШАза4года - в 1983-1985 и 1990гг.зарегистрированы 16 942 пациента. Но уже в 1999 г., лишь за один год, установлено 28 600 новых случаев заболевания практически с одинаковым числом среди них мужчин и женщин. В Англии с 1930 до 1970 г. частота рака поджелудочной железы удвоилась и ежегодно регистрируется до 6520 новых случаев. Рак такой локализации выходит здесь на 3-е место среди причин смерти в онкологии после рака легких и колоректального рака. По данным Белорусского комитета статистики, в 1988-1992 гг. заболеваемость раком поджелудочной железы на 100 000 населения составила 8,58 у мужчин и 3,63 у женщин, что достаточно близко к показателям Швеции и Словении, почти в 2 раза выше, чем во Франции и Испании, но ниже, чем в Японии и среди темнокожего населения США. По данным отечественных авторов (Заридзе Д.Г.Д992), заболеваемость раком поджелудочной железы в России среди мужчин составляет 8,2, а среди женщин 4,1 на 100 000 населения. За последние 30 лет она возросла на 30% (Демин Д.И. и соавт). В ежегодном статистическом анализе злокачественных новообразований в России, который проводит МНИОИ им. ПАГерцена, показано, что с 1991 по 2000 г. частота опухолей поджелудочной железы возросла почти на 13% и достигла показателя 9,05 на 100 000 населения. В крупном опыте обследования и лечения 712 больных раком поджелудочной железы за последние 20 лет в госпитальной хирургической клинике №1 Санкт-Петербургского медицинского университета у 70% из них опухоль локализовалась в головке, 6% - в крючковидном отростке и у 24% - в теле или хвосте железы (Коханенко Н.Ю., 2001). По данным американских авторов (Harrison L.E., Brennan M.F., 1998), из 2457 больных, обратившихся в их госпиталь с периампулярными опухолями, 69% имели рак поджелудочной железы (87% головка, 13% тело и хвост), 9% - другие опухоли, 6% - островко-воклеточные, 6% - рак желчного протока, 6% - ампулы большого дуоденального сосочка и 4% - рак двенадцатиперстной кишки. Основной формой рака поджелудочной железы являлась протоковая аденокарцинома. Все это выразительно отражает тревожные тенденции и возрастающую актуальность проблемы. В настоящее время невозможно серьезно обсуждать вопросы этиологии рака поджелудочной железы. Наши знания в этой области остаются еще в большой степени гипотетическими. Однако целый ряд статистически доказанных факторов риска в развитии этого заболевания заслуживает внимания. Среди них приоритетную роль отводят курению. Этот фактор, по-видимому, не имеет органной троп-ности и оказывает разностороннее воздействие. Присутствующие в табаке специфические нитроза-минсодержащие компоненты вызывают экспериментальный рак у животных в двух органах - легких и поджелудочной железе (Rivenson А. И и соавт, 1988). Еще более демонстративен другой показатель. Исследование на протяжении 40 лет, проведенное среди 34 000 английских врачей, которые выкуривали 25 сигарет и более в день, доказало риск заболевания раком поджелудочной железы, в три раза превышающий таковой у некурящих лиц (Doll R. и со-авт.,1994). Другим фактором прямой корреляции с частотой развития рака поджелудочной железы рассматривают избыточное потребление яиц, животного протеина и сахара (Armstrong В. и соавт., 1975). Показана связь частоты развития рака поджелудочной железы с избыточным индексом массы тела. Установлена обратная корреляция частоты развития этого заболевания с достаточным или избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки (Howe G.R. и соавт, 1996). В обсуждении канцерогенеза поджелудочной железы широко используется понятие атипической про-токовой гиперплазии и протоковой дисплазии, хотя нет убедительно установленного значения этих понятий. Дисплазия имеет высокий потенциал малиг-низации, а атипия может быть предзлокачественной стадией. Такие изменения в протоках типичны для хронического панкреатита, особенно с частыми рецидивами заболевания, повторно возникающими регенеративными, дегенеративными и репаративными процессами Прогресс в молекулярной биологии в последние десятилетия позволяет все более уверенно утверждать генетические механизмы развития рака поджелудочной железы. Взаимоотношения онкогенов и супрессивных генов опухоли показывают, что они могут играть важную роль в развитии этого заболевания. Снижение содержания генов супрессии опухоли - р1би р53 находят у 70-80% больных. Интересно, что пациенты с наследственной мутацией гена р1б имеют в 20-40 раз выше риск развития рака поджелудочной железы. Многочисленные данные указывают на кратное повышение риска этого заболевания у лиц, имевших его у родственников. Интересно, что именно при наследственной форме рака поджелудочной железы происходит мутация в 13 кодоне Kirsten-ras онкогене. Мутации в K-ras онкогене отмечаются в 80-90% случаев рака (Almoguera С. и соавт.,1988), а чрезмерная экспрессия HER2/new онкогена отмечается у 50-70% больных раком поджелудочной железы. Эти изменения появляются уже в стадии рака in situ. Клетки, имеющие K-ras мутацию, находят в соке поджелудочной железы и в стуле. В на- 187 абдоминальная хирургия стоящее время молекулярно-генетические исследования вышли за рамки чисто научного поиска и во многих клиниках широко используются для диагностики и прогнозирования течения заболевания. Диагностика Рак головки и дистальных отделов поджелудочной железы, а в преобладающем числе случаев это протоковая аденокарцинома, характеризуется весьма низкой резектабельностью, которая не превышает 25-30%. В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным проявлением со стороны общеклинических лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструментальных методов исследования и трудностью интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы даже при ревизии во время операции. В итоге опухоли диагностируются поздно. Роль симптомов и данных анамнеза в установлении диагноза и особенно его стадии при раке головки поджелудочной железы, как и в онкологии в целом, остается спорной. Ранние клинические проявления рака поджелудочной железы, с одной стороны скудны, а с другой- могут отражать отнюдь не раннюю стадию заболевания. Преимущественная локализация рака в области головки железы обусловливает раннюю обструкцию общего желчного протока. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы нередко в широкой практике рассматривается едва ли не как финал заболевания. Но этот синдром нельзя рассматривать как признак запущенного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целенаправленного обследования в хирургическом стационаре. Подавляющее число таких больных попадают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного лечения в инфекционных больницах. Как показали A.R.Moossa и соавт. (1995), в большой группе больных раком поджелудочной железы резектабельными оказались 45% из них при наличии желтухи и только 10% при ее отсутствии. Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностическом отношении симптомом. Среди радикально оперированных нами пациентов в 37,4% случаев была механическая желтуха, хотя у подавляющего числа больных с билиарной обструкцией оказалось возможным только паллиативное вмешательство. Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после осуществления билиарной декомпрессии в состоянии больных, функции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возможность оперативного лечения. В настоящее время наряду с большим числом работ, посвященных диагностике рака поджелудочной железы, мало внимания уделено предоперационному стадированию опухоли и установлению ее резектабельности. Это остается сложной задачей. Тем не менее в современных условиях не достаточно поставить только диагноз "опухоль". Лишь опре- деление стадии опухоли, а соответственно оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных артерий и вен, метастазирования в печень или распространения по брюшине могут исчерпывающе завершить такой диагноз. Нередко мы являемся свидетелями необоснованного отказа от операции там, где она возможна, или, напротив, стремления к чрезмерно активному подходу в поздних стадиях опухолевого процесса. Совершенствование предоперационного обследования и соблюдение принципа стадирования, по данным A.LWarshaw и соавт. (1990), позволило повысить частоту резектабельности с 25 до 75%. По-видимому, это следует понимать как расширение показаний к радикальной хирургии или признание большой частоты легковесных отказов от нее ранее. Каковы, на наш взгляд, основные задачи обследования при подозрении на рак головки поджелудочной железы? • С высокой степенью вероятности установить диагноз. • Определить или предположить стадию опухоли в соответствии с классификацией TNM. • На основании этого предположить резекта- бельность опухоли и возможность радикальной или паллиативной операции. • Больным, у которых опухоль признана нерезек- табельной, морфологически подтвердить диагноз. Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно только с привлечением комплекса методов клинического и инструментального обследования. Данные обследования должны позволить сепарировать больных раком поджелудочной железы в Три ГруППЫ:
В настоящее время первым скриниговым методом исследования при клиническом подозрении на рак поджелудочной железы является определение уровня карбогидратного антигена СА-19-9. Согласно сообщению Японского регистра рака поджелудочной железы, в 1994 г. среди 1100 больных у 813 (73,9%) при первом их обращении к врачу выявлено повышение опухолеассоциированно-го карбогидратного антигена СА-19-9, только 329 из них оперированы. Уже многие годы мы также придаем большое значение уровню этого опухолевого маркера при дифференциальной диагностике, хотя при механической желтухе нередко можно получить ложноположительные результаты. Определение уровня СА-19-9 имеет и большое прогностическое значение, так как чрезмерное его увеличение до операции свидетельствует обычно о не-резектабельности опухоли, а после операции о рецидиве или метастазировании. Широко доступным и достаточно информативным является ультразвуковое исследование, хотя у лиц с избыточной массой тела или метеоризмом визуализация поджелудочной железы, особенно ее дистальных отделов, оказывается сложной. Между тем в оценке состояния печени, желч- 188 абдоминальная хирургия ного пузыря и протоков ультразвуковое исследование высокоинформативно. Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием расширяет возможности различения опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотношения их с магистральными сосудами и окружающими органами. Но основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спиральная компьютерная томография или МРТ. Спиральная КТ с рент-геноконтрастным усилением в настоящее время является методом выбора в диагностике рака поджелудочной железы и в установлении его стадии, позволяет установить природу образования и его локализацию, метастазы, сосудистую анатомию и инвазию. Спиральная КТ обнаруживает в 100% нерезек-табельность и в 75% резектабельность опухоли. Огромную перспективу имеет МРТ с контрастированием протоков. Известный в Японии специалист по хирургии рака поджелудочной железы R. Tsuchiya из Нагасаки сообщает, что, по данным J.Sai, JAriyama et al. (1998), при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии удалось диагностировать рак поджелудочной железы у 41 больного, причем пять из них имели малые размеры опухоли -один менее 10 мм и четыре размером от 11 до 20 мм. При раке головки поджелудочной железы высокую информативность имеет внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик. Использование даже одного из перечисленных методов позволяет решить вопрос о предполагаемой стадии и резектабельности опухоли поджелудочной железы. Наличие асцита, метастазов, местного распространения опухоли с вовлечением висцеральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли. В этих случаях должны быть использованы чрескожная тонкоигольная биопсия опухоли или лапароскопическое исследование с интракорпоральным УЗИ и биопсией. В диагностике раннего рака поджелудочной железы большое значение может иметь и эндоскопическое исследование. Так, по сообщению доктора Oishikawa (1992), среди 81 больного с подозрением на заболевание поджелудочной железы, которым произведена ретроградная холангиопанкреа-тография и аспирационная биопсия, у 4 не обнаружена опухоль или стеноз главного панкреатического протока, но в соке железы выявлены опухолевые клетки. Всем этим больным произведена операция, при которой пересечена поджелудочная железа по шейке и вновь взята аспирационная биопсия из краниальной и каудальной части железы. Это подтвердило диагноз. Во всех случаях при выявленных таким образом оккультных опухолях в головке, теле и хвосте железы произведены соответствующие панкреатэктомии. На основании этого опыта O.Ishikawa считает необходимым широко использовать транспапиллярную катетеризацию главного панкреатического протока с аспирационной биопсией для выявления оккультного рака поджелудочной железы. Среди 122 случаев гистологически подтвержденного рака поджелудочной железы Moon Y.M. и со-авт. (1986) в 98% успешно канюлировал панкреатический или желчный проток В 90% случаев получена информативная панкреатограмма и в 96% отмечены различные изменения: обструкция (65%), сте- ноз (29%), диффузная протоковая неровность (4%) или локальная эктазия (4%). Нормальной панкреатограмма представлялась только в 4% случаев. Мы в своей практике полностью отказались от ретроградной панкреатографии для диагностики рака поджелудочной железы. Это связано с тем, что мы не встречаемся со случаями раннего рака, а при опухоли размером более 2 см высокую диагностическую информативность имеют неинвазивные лучевые методы. В ряде случаев и эзофагогастродуоденоско-пия может давать ценные косвенные признаки рака поджелудочной железы:
Тем не менее среди наших наблюдений, даже в условиях достаточно совершенной диагностики с предположением о резектабельности опухоли, около 20% случаев в процессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными. Это связано с канцероматозом брюшины, мелкими метастазами в печени, вовлечением в опухолевый процесс брыжеечных сосудов или воротной вены. По нашему опыту, перспективным направлением в уточненной диагностике рака поджелудочной железы является лапароскопия с интракорпоральным ультразвуковым исследованием, цитологией перитонеальной жидкости и даже биопсией опухоли или метастатических очагов. В условиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунтирование. Какую роль может играть размер опухоли для оценки ее резектабельности? Следует подчеркнуть, что часто это не должно являться основным ориентиром. К примеру, в университетском госпитале г. Эрланген среди всех резецированных опухолей головки поджелудочной железы размеры их только в 15% случаев составляли 1-2 см, а у 27,8% больных превышали 4 см. У больных из госпиталя J.Hopkins в США средний диаметр опухолей на протяжении 18 лет (1969-1986) оставался на уровне 3,5 см (Crist D.W. et al., 1989), а в университетском госпитале Лос-Анджелеса за 1989-1994 гг. 9% удаленных опухолей были более 5 см в диаметре. Небходимо ли морфологическое подтверждение диагноза до операции? На такой вопрос может быть лишь один ответ -НЕТ. Уже на заре радикальной хирургии периампу-лярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументированный ответ дали многие хирурги того времени. Пункционная биопсия имеет большую частоту диагностических ошибок Некоторым подтверждением этого могут служить данные САКасумьяна и со-авт. (1998), согласно которым диагностическая информативность интраоперационной тонкоигольной биопсии составила 71,4% у больных с резекта- 189 абдоминальная хирургия бельной опухолью и даже у больных с нерезекта-бельной опухолью не превышала 81,2%. Совершенно очевидно, что, если полагаться на этот диагностический метод со столь низким порогом диагностической чувствительности, когдау каждого 3-5-го пациента будет ложноотрицательный ответ, мы будем иметь драматические последствия. И все же роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полностью. До операции биопсия необходима в тех случаях, когда данные обследования отчетливо указывают на нерезектабельность. Результаты биопсии необходимы в расчете на последующую адъювантную терапию. Биопсия весьма необходима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезекта-бельности опухоли, но имеются очаги подозрительные на метастазы в печени. Подтверждение метастатического характера этих очагов позволит избежать диагностической лапаротомии. Имеется еще один существенный мотив для предоперационной биопсии. В нашем институте накоплено большое число наблюдений "нефункцио-нирующих" нейроэндокринных опухолей (по старой номенклатуре — карциноидов) поджелудочной железы. Они имеют длительное латентное течение, часто ко времени первичной диагностики размеры их достигают 7-10 см и нередко имеются метастазы. Но даже при наличии метастазов радикальное их удаление, по нашим данным, дает 5-летнюю выживаемость 59% пациентов. Поэтому совокупность ряда клинических и инструментальных признаков, по которым можно подозревать такие опухоли, и подтверждение их при биопсии должно служить основанием для их удаления, независимо от вовлечения регионарных лимфатических узлов или даже метастазов в печени. Среди 5881 больного раком поджелудочной железы, зарегистрированных в Англии и Уэльсе в 1971 г., у двух третей опухоль была нерезектабель-на, и у большинства из них не было достоверного гистологического подтверждения диагноза. Но в США среди всех зарегистрированных случаев рака поджелудочной железы частота гистологической верификации достигает 38-62%. Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной железы могут быть лишь гистологически верифицированные метастазы аденокарциномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы. |