ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Выбор метода резекции При выборе объема планируемого вмешательства необходимо четко ответить на основные вопросы, отражающие тактику лечения у каждого конкретного пациента.
На сегодняшний день наиболее онкологически обусловленным является выполнение расширен- 176 абдоминальная хирургия ного радикального вмешательства с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта наиболее функциональным способом. Именно этим принципом необходимо руководствоваться при выборе всех составляющих.
Эта цель может быть достигнута при адекватном предоперационном обследовании пациента с учетом всех доступных методов с целью проведения клинического стадирова-ния распространенности. Этот компонент лечебного процесса возможен лишь в условиях клиник, имеющих узкоспециализированные диагностические подразделения. Основной целью радикального вмешательства при РЖ является полное удаление опухоли с учетом возможных местных (интрамуральных) и лимфо-генных путей распространения опухолевых клеток Этот принцип является основным при выборе объема хирургического вмешательства как с учетом интрамуральной распространенности, так и строения экстраоргенной лимфатической системы. Выбор объема удаления желудка С учетом исследований, проведенных в рамках программы JGCA по путям интрамурального и лим-фогенного распространения РЖ, было показано, что при экзофитных локализованных формах роста опухоли желудка (Borrmann-I, II) с целью достижения достоверной радикальности необходимо отступать от края опухоли минимум на 3 см в проксимальном направлении. В то же время при ин-фильтративных формах роста опухоли (Borrmann-III, IV) необходимо отступать от определяемой границы минимум на 5 см в проксимальном направлении. В настоящее время такой подход считается допустимым в хирургии РЖ в Японии. Однако даже при возможности рентгенологической, визуальной и пальпаторной оценки проксимальной границы опухоли уровень резекции не должен определяться механистически, исходя из возможности достижения «адекватной» границы. Помимо сохранения функциональности, также необходимо учитывать радикальность вмешательства, которая определяется не только уровнем резекции органа, но и путями распространения опухолевых клеток Поэтому в РОНЦ РАМН показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является локальный неинфильтратив-ный тип опухоли (Borrmann-I, II), локализованный в антральном отделе желудка, без перехода на угол желудка (который рассматривается как нижняя треть тела). Во всех случаях ин-фильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обязательным является выполнение гастрэктомии «de principle». Это положение является косвенным отражением частоты выполнения гастрэктомии при хирургическом лечении РЖ Действительно, если учесть, что опухоли тела и проксимального отдела желудка составляют несколько менее 60%, а среди опухолей дистальной трети более половины являются эндо-фитными и около 10% переходят на угол желудка, то становится понятным, что при лечении РЖ более 80 % должна составлять гастрэктомия. Другим, не менее важным фактором, нежели ин-трамуральная распространенность опухолевого процесса, является лимфогенная распространенность, т.е. вовлечение регионарных лимфатических коллекторов. Наличие пальпаторно определяемых при ревизии метастатических узлов в связочном аппарате желудка, особенно в паракардиаль-ной области справа и слева при опухолях антраль-ного отдела, даже с учетом небольшого размера эк-зофитной неинфильтративной опухоли, должно склонять чашу весов в пользу выполнения гастрэктомии. Другим определяющим фактором является наличие явных метастазов по ходу селезеночной артерии (№11), а также в воротах селезенки (№10). И если при выполнении расширенной гастрэктомии, на сегодняшний день, стандартным является выполнение комбинированной спленэктомии, то массивное поражение цепочки лимфатических узлов по ходу селезеночной артерии (часто сопровождаемое пери-нодальным ростом опухолевой ткани с вовлечением селезеночной артерии) является показанием к выполнению комбинированной резекции поджелудочной железы различного объема, вплоть до субтотальной резекции 95% паренхимы. Как указывалось выше, выбор объема хирургического вмешательства зависит от нескольких взаимосвязанных факторов: характер и форма роста первичной опухоли, включая наличие подслизис-той инфильтрации, переход на дистальную треть тела желудка, распространенность лимфогенного метастазирования. Несмотря на кажущуюся простоту алгоритма оценки данных о распространенности, каждый из них заключает в себе несколько вариантов, от сочетания которых зависит выбор тактики. Недооценка какого-либо из факторов распространенности приведет к выбору неадекватного объема оперативного вмешательства. Так, на сегодняшний день, в большинстве лечебных учреждений при раке дистальной трети желудка чаще всего выполняется дистальная субтотальная резекция желудка. Несмотря на то что данный объем оперативного вмешательства является более функциональным, нежели гастрэктомия, он имеет строгие показания и не должен применяться в ущерб онкологической радикальности. Показаниями к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка являются:
177 абдоминальная хирургия  • Отсутствие интраоперационно выявляемых метастатических лимфатических узлов в паракар-диальной области, забрюшинном пространстве, особенно по ходу селезеночной артерии, в области чревного ствола, а также в воротах селезенки.Во всех остальных случаях, с точки зрения онкологической адекватности, необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией D2. В онкохирургии радикальной субтотальной резекцией желудка может считаться лишь удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кривизны до уровня пищеводно-желудочного перехода. Тот же алгоритм определения допустимости выполнения более функциональных резекций желудка необходимо использовать при раках проксимального отдела. Однако при этом необходимо принимать во внимание тот факт, что опухоли данной локализации чаще, чем рак тела и антрального отдела желудка, характеризуются экзофитной формой роста. Поэтому лишь этот фактор не следует рассматривать как определяющий при выборе объема резекции. Более важными с прогностической точки зрения являются наибольший размер опухоли, выход процесса на серозную оболочку, наличие лимфогенных метастазов. Исследования рака проксимального отдела желудка, проведенные в Национальном институте рака (Токио), показали, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь у пациентов при небольших размерах опухоли, до 4 см в наибольшем измерении, локализующихся в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка. Причем обязательным является резекция неизмененной визуально и пальпаторно стенки желудка на 2 см дисталь-нее определяемой границы опухоли при поверхностно-стелящемся характере роста, на 3 см при экзофитном и на 5 см и более при эндофитном и смешанном типах роста. Эти границы являются допустимыми при выполнении радикальной операции. Крайне важным прогностическим фактором является выход процесса на серозную оболочку желудка. Исследования, проведенные японскими авторами, а также опыт работы торакоабдоминаль-ного отделения РОНЦ РАМН (Германов А.Б., 1998) позволяют с высокой степенью достоверности отметить, что при выходе процесса на серозную оболочку желудка необходимым минимальным объемом операции является комбинированная гастрэктомия со спленэктомией с обязательным выполнением лимфодиссек-ции D2. Другим фактором, определяющим противопоказание к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка, являются метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка, а также супра- и суб-пилорические. Эти группы лимфатических коллекторов следует рассматривать как второй этап лим-фогенного метастазирования и, следовательно, подлежат удалению. Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения расширенной гастрэктомии с моноблочным удалением всего связочного аппарата желудка. Резюмируя изложенные положения, можно отметить, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь при небольшой опухоли, менее 4 см, локализующейся в проксимальном отделе желудка, без выхода процесса на серозную оболочку и при отсутствии данных за метастатическое поражение лимфатических узлов правых отделов большой кривизны, а также супра-и субпилорических. Во всех остальных случаях необходимо выполнять расширенную комбинированную гастрэктомию. В случаях распространенного опухолевого процесса при выполнении заведомо паллиативного вмешательства с функциональных позиций более оправданным следует считать выполнение проксимальной резекции желудка как более щадящей. Методы реконструкции после гастрэктомии В настоящее время крайне актуальным наряду с отработкой вариантов расширенных вмешательств является разработка физиологических методов восстановления непрерывности кишечной трубки. Ведь при планировании радикального вмешательства и, следовательно, улучшения отдаленных результатов лечения именно фактор функциональной адаптации будет играть ключе-вуюролъ. В настоящее время, после длительного этапа отработки, в клинической практике широко используются три основные методики реконструкции после гастрэктомии:
Выбор метода пластической реконструкции зависит от нескольких факторов и в первую очередь от радикальности выполненного вмешательства, а также от индивидуальных особенностей строения брыжейки у каждого пациента и зачастую от личных пристрастий каждого хирурга. Основными положениями, которым необходимо следовать, являются возможность наиболее физиологичного восстановления кишечного тракта либо Р  ис. 3.М  етоды реконструкции после гастрэктомииБез включения двенадцатиперстной кишки С  включениемдвенадцатиперстной кишки Q-loop Roux-en-Y Uncut Roux (резервуар из ii-loop) Без резервуара ф   ормированием резервуара178абдоминальная хирургия минимизация такого фактора, как рефлюкс-эзофа-гит. Однако эти факторы не могут приниматься во внимание в ущерб безопасности пациента. На основании опыта работы торакоабдоминаль-ного отделения мы предлагаем следующие варианты постгастрэктомической пластики.
На основании опыта хирургического лечения РЖ и анализа непосредственных и отдаленных результатов можно констатировать, что:
•. отработка элементов расширенных операций, а также оптимизация ведения послеоперационного периода позволяют значительно снизить послеоперационные осложнения и летальность в группе расширенных операций; • увеличение объема хирургического вмешатель ства за счет расширения границ выполняемой дис секции позволяет улучшить отдаленные результа ты, преимущественно за счет локализованных ста дий заболевания. Во многих случаях, например при широком лим-фогенном метастазировании с поражением забрю-шинных лимфатических коллекторов, большой площади выхода процесса на серозную оболочку желудка, некоторых формах роста опухоли (диф-фузно-инфильтративный рак типа linitis plastica -Боррманн IV), выполнение лимфодиссекции D2 не улучшает отдаленные результаты лечения. Эти больные быстро погибают на фоне локорегионар-ного прогрессирования процесса в забрюшинных парааортальных лимфатических коллекторах, вну-трибрюшного рецидива либо генерализации с поражением отдаленных органов. Некоторое улучшение результатов лечения в этой группе больных возможно при выполнении расширенно-комбинированных операций с принципиальной превентивной комбинированной резекцией и даже эвис-церацией органов верхнего этажа брюшной полости с выполнением расширенной забрюшинной и парааортальной лимфодиссекцией D3. В последнее время в литературе встречаются публикации об эффективности комбинированного подхода в лечении РЖ Так, на IV Международном конгрессе по раку желудка (2001) были представлены данные об улучшении безрецидивной и общей выживаемости при проведении послеоперационной химиолучевой терапии РЖ после радикального и условно-радикального хирургического лечения R0. Однако, по мнению самих авторов, основным принципиальным компонентом комбинированной схемы лечения является хирургический метод, который должен выполняться с удалением зон регионарного лимфогенного метастазирования D2. Это положение является ключевым при планировании комбинированных протоколов, ведь общий успех во многом, если не во всем определяется основным компонентом, позволяющим провести радикальное лечение, - хирургическим. Все изложенные факты позволяют рассматривать операции в объеме D2 как стандартные вмешательства в хирургическом лечении РЖ. После отработки методологии выполнения расширенных операций и тактики ведения послеоперационного периода целесообразным следует считать проведение проспективных рандомизированных исследований в достоверных группах больных с целью выявления преимуществ и недостатков различных вариантов расширенных и расширенно-комбинированных операций.  179абдоминальная хирургия Хирургия рака толстой кишки Г.И. Воробьев  В литературе все чаще встречается термин «рак толстой кишки» (РТК), под которым подразумевается анатомическое объединение слепой, ободочной кишки, прямой кишки и анального канала. Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но и общностью этиологии, эпидемиологии, канцерогенеза, диагностики злокачественных новообразований. К этому следует отнести и нередко встречающееся синхронное поражение различных отделов толстой кишки, например сигмовидной и прямой кишки, слепой и прямой кишки и т.п. В настоящее время во многих развитых странах РТК занимает одно из ведущих мест среди злокачественных поражений. В России за последние 20 лет РТК переместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы (В.И.Чиссов, В.В.Старинский, 2000). Причем в нашей стране тенденция роста заболеваемости РТК продолжается. Приводим данные из «Государственного доклада о состоянии здоровья населения в РФ в 2000 г.». Вероятнее всего, нет какой-либо одной причины возникновения РТК. Злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов. Среди них наибольшее отрицательное воздействие оказывают малошлаковая диета с высоким содержанием животных жиров, нарушение режима питания, хронические заболевания толстой кишки, факторы внешней среды. Определенную роль в возникновении РТК играет наследственность. Некоторые наследственные заболевания, такие как диффузный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском (30-100%) РТК. Важной особенностью роста РТК является довольно частый (более 6%) мультицентрический рост одновременно (синхронно) нескольких опухолей в одном или разных отделах толстой кишки. |