ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева

• Название: Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
• Анкор: ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева.doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 9.44 Mb.
• Имя файла: ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель.doc
• Тип: Документы; #1988
• Категория: Медицина
• страница: 41 из 108

Часть III Абдоминальная хирургия

Хирургическое лечение рака желудка: современные аспекты проблемы

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов

У,
Длительное время рак желудка (РЖ) оставался одной из основных причин смертности от онкологической патологии во всем мире. По данным международного канцер-регистра ВОЗ, на­чиная с 50-х годов в большинстве стран мира отме­чается снижение заболеваемости РЖ. Однако раз­личия заболеваемости и смертности между разны­ми странами остаются неизменными. Наибольшие цифры заболеваемости там отмечались в Японии в середине 60-х годов - 71 на 100 тыс. населения. В настоящее время показатели заболеваемости сни­зились до 38 на 100 тыс. населения, оставаясь самы­ми высокими в мире (Aoki К., 1993).

В России в течение длительного периода време­ни отмечается снижение заболеваемости РЖ, что соответствует общемировым тенденциям. Также отмечается снижение удельного веса РЖ в структу­ре онкологической заболеваемости. В настоящее время он занимает второе место в структуре онко­логических заболеваний мужчин (14,7%) и третье -женщин (10,8%).

Вместе с тем проблема выявления и лечения РЖ на сегодняшний день остается высокоактуальной.

Эпидемиология рака желудка

Один из факторов, с которым были связаны на­дежды на увеличение выявляемости ранних стадий РЖ и, следовательно, улучшение результатов лече­ния, — широкие скрининговые программы, оказал­ся недостаточно эффективным. Япония — единст­венная страна, в которой скрининг продемонстри­ровал эффективность в выявлении ранних стадий.

Уровень летальности от РЖ колеблется в различ­ных регионах. Вот почему проведение сравнительно­го анализа различных этиопатогенетических факто­ров в регионах с высоким и низким уровнем заболе­ваемости позволяет с некоторым приближением вы­делить возможные причины РЖ Другим методом, позволяющим исследовать факторы возникновения РЖ, является сравнение эпидемиологических данных о снижении уровня заболеваемости с медицинскими данными об изменении характера патологии желу­дочно-кишечного тракта.

К общепризнанным факторам риска разви­тия РЖ относятся:

• 
  высокое содержание соли в продуктах (соленая и
  вяленая рыба, различные консерванты);
  
• 
  высокое потребление нерафинированных жиров;
  
• 
  низкое содержание в рационе молока и молочных
  продуктов;
  
• 
  курение (в основном для жителей восточных ре­
  гионов) в сочетании с употреблением алкоголя;
  
• 
  употребление горячей пищи;
  

• нерегулярное питание.

К факторам профилактики развития РЖ от­носятся:

• 
  высокое содержание молока и молочных продук­
  тов,
  
• 
  большое количество овощей, фруктов и бобовых
  культур в пищевом рационе.
  

В настоящее время до конца не определено значе­ние наследственных факторов в развитии РЖ. С од­ной стороны, некоторые исследователи показали от­сутствие достоверной связи заболевания с генетичес­кими факторами (Neugut АЛ. et al, 1995). В то же вре­мя в литературе встречаются исследования, свиде­тельствующие об обратном. Так, согласно данным Ogawa H. et al. (1985), при анализе заболеваемости в одной из префектур Японии, основанным на данных локального канцер-регистра, частота семейного РЖ была наибольшей и составляла 12,2%. Однако сами исследователи отмечают достаточную приблизи­тельность такого анализа.

В другом исследовании (Aoki К. et al., 1992), осно­ванном на методе случай - контроль, также было прослежено влияние эндогенных (генетическая предрасположенность) и экзогенных (курение, упо­требление алкоголя, профессиональная занятость) факторов. В исследовании было показано, что фак­тор генетической предрасположенности увеличива­ет риск развития РЖ в 2 раза по сравнению с общепо-пуляционной. В то же время окончательного заклю­чения о влиянии генетических факторов на риск раз­вития этого заболевания в настоящее время нет.

Более сильным фактором, влияющим на часто­ту заболеваемости, является воздействие окру­жающей среды. Анализ показал, что при миграции из зоны с высоким уровнем заболеваемости в зону с низкой заболеваемостью частота развития РЖ снижа­ется. Причем во втором поколении снижение более выражено, чем в первом, что может быть обусловлено остаточным действием канцерогенов при их длитель­ной экспозиции в более ранний период времени. При анализе частоты выявления РЖ среди мигрантов из Японии в США было показано снижение заболеваемо­сти уже в первом поколении в 3 раза, что с достаточ­ной очевидностью свидетельствует о влиянии экзо­генных факторов (Aoki К., 1995; Shimizu H. et al., 1987).

Наиболее сильным экзогенным фактором ри­ска является диета. Высококалорийная пища с включением животного мяса, копченостей, большим содержанием соли ассоциирована с высоким риском развития РЖ. В противоположность этому употреб­ление свежих фруктов, клетчатки и витаминов (осо­бенно бета-каротинов) является защитным факто­ром (особенно для развития РЖ интестинального ти-

167

абдоминальная хирургия

па). Профилактикой развития диффузного типа РЖ является высокое содержание витамина С.

Характерным примером влияния диеты на возник­новение РЖ является Япония - страна с наиболее вы­сокой частотой этого злокачественного образова­ния. Однако и в Японии в последние десятилетия так­же отмечается снижение уровня заболеваемости. Впервые это было отмечено в середине 60-х годов. Во многом этот факт определялся изменением пищево­го рациона японцев после окончания войны. В нем появились большое количество европейских и аме­риканских блюд, молочные и кисломолочные про­дукты, овощи, широко распространились блюда из бобовых (в первую очередь из сои, которую японские медики рассматривают как средство профилактики РЖ). Вместе с тем возможно, наиболее значимым фактором было снижение количества соли в рацио­не. Если до войны оно доходило до 28 г/сут, то к нача­лу 80-х годов составляло 12-12,5 г/сут (JMC, 1985). Именно после 80-х годов отмечено наибольшее сни­жение уровня заболеваемости РЖ. С 84-х по 85-е годы оно составляет 40% для мужчин и 46% для женщин. Таким образом, если эта тенденция сохранится и дальше, то наименьшие показатели (на уровне 25 че­ловек на 100 тыс. населения) будут отмечены в 2010 г., а показатель 9 на 100 тыс. лишь к 2060 г. Значит по­требуется около 100 лет, чтобы заболеваемость РЖ в Японии достигла показателей США 60-х годов. В та­ких экономически развитых странах, как Великобри­тания, Канада и США (белое население), снижение частоты возникновения РЖ вдвое отмечается соот­ветственно каждые 30, 25 и 16 лет.

Одной из достоверных причин развития РЖ являют­ся N-нитрозоамины, часто эндогенные. Пусковым мо­ментом служит снижение кислотности желудочного сока, встречающееся при хроническом гастрите и способствующее развитию патогенной флоры. След­ствием этого является увеличение синтеза нитросое-динений в просвете органа (Leach SA et al, 1987).

В последнее десятилетие как достоверная рассмат­ривается связь Helicobacter Pylori с развитием РЖ. Особенно сильно эта корреляционная связь проявля­ется при длительном периоде инфицирования в зо­нах повышенного риска. Следует отметить, что наи­более выраженной эта зависимость является в стар­шей возрастной группе. Механизм Hpylori-ассоции­рованного канцерогенеза связан со способностью микроорганизма вызывать выраженный инфильтра-тивный гастрит с пролиферацией интерстициаль-ных клеток. Длительный период воспаления вызыва­ет процессы атрофии и кишечной метаплазии, кото­рые следует рассматривать как предраковые измене­ния с последующим развитием РЖ кишечного типа. Несмотря на то что диффузный тип РЖ не сочетается с кишечной метаплазией, Hpylori-инфекция обнару-

живается при диффузных карциномах в 100% наблю­дений.

При проведении эффективной иррадикации Helicobacter Pylori отмечается снижение интенсивно­сти атрофического гастрита, подтверждаемое мор­фологически, и уменьшение пролиферативной ак­тивности эпителия. Причем это в свою очередь инги-бирует те метапластические изменения, которые уже отмечались в слизистой желудка, однако не влияет на процессы выраженной дисплазии.

Хронический атрофический гастрит

Хронический атрофический гастрит (ХАГ) является достаточно частым состоянием, которое выявляется у 22-37% асимптоматических пациентов в странах Европы, причем его частота увеличивается с возрас­том. Это состояние является важным фоновым забо­леванием, сопутствующим развитию РЖ В Японии ХАГ выявляется в 94,8% раннего РЖ, а частота разви­тия распространенного РЖ у пациентов с ХАГ дости­гает!^.

При ХАГ в слизистой оболочке желудка отмечаются пролиферативные процессы, причем их выражен­ность в достаточной степени коррелирует с морфо­логическими изменениями структуры клеток. По ме­ре нарастания процессов пролиферации могут отме­чаться и структурные нарушения, такие как мутация р53 и анеуплоидия (Kitayama Y. et al., 1995; Abdel-Wahab M. et al., 1996). Достаточно часто ХАГ ассоции­руется с Н. />у/оп-инфекцией.

С развитием урбанизации на первое место среди факторов риска также вышли курение и употребле­ние алкоголя, особенно в сочетании с нерегулярным питанием, стрессами (Nomura A et al., 1990).

Фоновые заболевания

РЖ с повышенной частотой встречается при неко­торых заболеваниях желудка, которые следует рас­сматривать как фоновые: ХАГ, хроническая язва же­лудка и культи желудка после дистальной резекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метапла­зия и гиперпластическая гастропатия. Связь фоновых заболеваний и РЖ наиболее ярко проявляется высо­кой частотой онконеогенеза на фоне исходных со­стояний.

Обратная зависимость частоты ассоциации фоно­вых заболеваний с ранним раком желудка были ис­следованы в Национальном раковом центре (Tokyo, Japan) Ming S.C. и соавт. в 1998 г. (табл.1).

Согласно данным популяционного анализа, сущест­вует определенная географическая зависимость в распределении различных видов неопластических аденом. Так, плоские аденомы наиболее часто встре­чаются в Японии, тогда как папиллярные аденомы ча­ще регистрируются в западном полушарии. Частота развития РЖ на фоне неопластических аденом также колеблется в достаточно широких пределах. Малиг-

Таблица 1 .Фоновые заболевания для рака желудка

Фоновое заболевание

Частота развития РЖ у пациентов с ФЗ (%)

Частота выявления ФЗ у пациентов с РЖ (%)


ХАГ

Пернициозная анемия Хроническая язва желудка Гиперпластический полип Плоская аденома Папилловирусная аденома Болезнь Менетрие Резекция желудка в анамнезе

0-13

0,5-12,3

1-2

1-2

6-21

20-75

5-10

0,4-7,8

94,8

0,7 0,5 2,5

0,7

168

абдоминальная хирургия

низация плоских аденом встречается в 6—21% наблю­дений, тогда как папиллярные аденомы подвержены малигнизации значительно чаще: 20-76%. Частота малигнизации прямо коррелирует со степенью ис­ходной дисплазии.

Резекция желудка по поводу доброкачественного заболевания также является предрасполагающим фактором последующего развития рака оставшейся части желудка. Причины таких изменений, отсрочен­ных во времени, до конца не известны. Однако наи­более вероятным фактором представляется удаление основной массы париетальных клеток, ответствен­ных за продукцию соляной кислоты. На фоне повы­шения рН желудочного сока начинают развиваться процессы метаплазии в слизистой оболочке остав­шейся части желудка, что можно рассматривать как предраковые изменения. Временнбй интервал, после которого наиболее часто развивается рак оставшейся части желудка, варьирует от 15 до 40 лет. Giarelli и со-авт. на основании данных аутопсий 480 пациентов, перенесших в анамнезе дистальную резекцию желуд­ка по поводу дбброкачественной патологии, выявили рак оставшейся части у 6,5%. Риск последующего раз­вития рака при условии выполнения резекции желуд­ка у лиц до 4 5-летнего возраста увеличивается по сравнению с общепопуляционным в 2,45 раза.

В литературе длительное время дискутируется во­прос о взаимосвязи хронической язвы желудка и зло­качественной ее трансформации в рак. В начале 50-х годов прошлого столетия многие ученые признавали фактор сочетания хронической язвы желудка и рака, возникающего в крае воспалительно-измененных тканей. Однако последующие исследования опровер­гли эту гипотезу. В 1974 г. скрининговые исследова­ния и результаты хирургического лечения хроничес­ких язв позволили отметить, что лишь 10% злокачест­венных опухолей желудка сочетались с хронической язвой, тогда как в 75% случаев - это были первичные раки желудка, протекавшие с изъязвлением.

В настоящее время связь язвенной болезни желудка и РЖ не рассматривается как достоверная.

Диагностика

При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объек­тивными данными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональная операбельность.

Предоперационное обследование больного ра­ком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отда­ленной распространенности опухолевого процес­са, а также функциональное и лабораторное иссле­дование состояния органов и систем. Обязатель­ным следует считать дооперационное морфологи­ческое исследование особенностей строения пер­вичной опухоли, которое в сочетании с характери­стикой типа роста опухоли (по классификации Borrmann, 1926) позволяет прогнозировать харак­теристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.

Алгоритм инструментального обследования оп­ределяется путями распространения первичной опухоли. Рак желудка характеризуют четыре основ­ных пути распространения (рис.1):

• 
  рост по протяженности органа с распростране­
  нием на смежные отделы ЖКТ (пищевод, двенадца­
  типерстная кишка);
  
• 
  прорастание стенки желудка с инвазией в окру­
  жающие органы (поджелудочная железа, печень,
  диафрагма, поперечно-ободочная кишка, почки и
  т. д.);
  
• 
  лимфогенное метастазирование по экстраму-
  ральным лимфатическим сосудам в зоны регио­
  нарного лимфогенного метастазирования с пора­
  жением лимфатических узлов и возможной пери-
  нодальной опухолевой инвазией клетчатки;
  
• 
  отдаленное гематогенное метастазирование в
  органы.
  

Для исследования характера опухолевой ин­фильтрации по желудку всем больным выполняют­ся рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих мето­дов позволяет оценить характер интрамуральной опухолевой инфильтрации с возможным перехо­дом на смежные структуры ЖКТ по протяжению (пищевод, двенадцатиперстная кишка) и класси­фицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим дан­ные рентгенологического и эндоскопического об­следований.

Рентгенологическое исследование является основным при определении локализации и протя­женности поражения стенки желудка. В процессе рутинного рентгенологического исследования же­лудка, независимо от локализации первичной опу­холи, чрезвычайно важным представляется столь же тщательное исследование всех остальных отде­лов органа в связи с возможным мультицентричес-ким характером роста, а также возможным наличи­ем интрамуральных метастазов.

Эндоскопическое исследование - одно из наиболее информативных методов диагностики РЖ При эндоскопическом исследовании опреде­ляются граница, характер и форма роста опухоли, распространение инфильтрации на пищевод, на­личие осложнений. В некоторых случаях произво­дят хромоэндоскопическое исследование слизис­той оболочки желудка. Для этого выполняется ок­раска слизистой оболочки 0,1% раствором индиго-кармина либо метиленовой синью. Метод позволя­ет более детально определять границы инфильтра­ции, даже при эндофитном распространении по подслизистому слою, наличие синхронной опухо­ли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенку желудка на уровне подслизистого слоя.

(Печень, легкие, кости)

Рис. 1. Пути распространения рака желудка.

169

абдоминальная хирургия

Возможно, наиболее перспективным в плане комплексной диагностики интрамуральной и лим-фогенной распространенности опухолевого про­цесса является применение эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ). Дан­ный метод аккумулирует в себе возможности эндо­скопического исследования в сочетании с локаль­ным ультразвуковым исследованием, позволяю­щим с высокой степенью достоверности опреде­лить интрамуральную распространенность про­цесса, включая глубину опухолевой инвазии в стен­ку желудка, наличие метастатически измененных лимфатических узлов, причем не только перигаст-ральных, но и забрюшинных и даже парааорталь-ных. В зависимости от применяемого датчика мо­жет быть выполнено не только ультразвуковое ис­следование (включая допплеровское картирова­ние), но и контролируемое получение пункцион-ного материала из перигастральных лимфатичес­ких узлов или асцитической жидкости с целью морфологической верификации.

Обязательным методом обследования больных раком желудка является ультразвуковое иссле­дование органов брюшной полости, забрюшин-ного пространства. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется вы­сокой чувствительностью (до 96%) и специфично­стью (до 87%). В стандартный объем обследования необходимо включать исследование лимфатичес­ких коллекторов шейно-надключичной области (на предмет поражения узлов шейно-надключич­ной области - вирховская железа), а у женщин -органов малого таза.

В последнее время многие авторы публикуют данные о достаточно высокой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для оценки глубины инвазии стенки желудка и предопераци­онного определения сТ (Natsugoe S. et al., 1996; Uenosono Y. et al., 2001). Согласно данным Uenosono Y. (2001), метод характеризуется доста­точно высокой чувствительностью (76,3%). Наи­большая достоверность данного исследования от­мечается при опухолях, ограниченных слизисто-подслизистым слоем (сТ1), - 87,1%, а также при прорастании серозной оболочки либо вовлечении окружающих структур (сТЗ/Т4) - 76,9%. В случаях, когда глубина инвазии ограничивается мышечной оболочкой, особенно при прорастании до уровня субсерозы, зачастую отмечается гипердиагностика глубины инвазии, что отражается на достовернос­ти метода - лишь 51,4%. По мнению авторов, экс­тракорпоральный УЗ должен шире использоваться с целью дооперационного стадирования интраму­ральной распространенности процесса.

Место компьютерной томографии (КТ) в предоперационной диагностике и стадировании РЖ до сих пор остается неопределенным. Однако в последнее время благодаря применению совре­менных спиральных томографов и методов кон­трастирования (прием пероральных рентгенокон-трастных растворов с одновременным контрасти­рованием сосудов чревной группы) в сочетании с возможностью построения трехмерного изобра­жения отмечено улучшение разрешающей способ­ности метода. Согласно данным Cho J.S. (1999), при проведении спиральной КТ и выполнении двух­фазного исследования на фоне перорального и

внутривенного контрастирования общая досто­верность при определении сТ составила 74%. При выявлении метастазов в лимфатические узлы чув­ствительность, специфичность и общая точность составили 84,41 и 67% соответственно. Эти данные позволили сделать вывод о достаточной перспек­тивности метода для предоперационного стадиро­вания и широкого его использования в клиничес­кой практике.

Помимо эзофагогастроскопического и рентгено­логического исследований из инвазивных методик все большее клиническое применение находит ла­пароскопия. Обоснованием использования данно­го метода как стандартного при проведении предо­перационного обследования распространенности и стадирования процесса следует считать высокую частоту интраперитонеальной диссеминации РЖ, зачастую не диагностированную при неинвазив-ных методах обследования, а также подозрение на наличие субкапсулярных образований в печени, выявленных при УЗ- и КТ-исследованиях.

В последнее время с целью повышения возмож­ностей лапароскопии широкое применение нахо­дит методика лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики. Благодаря примене­нию ультразвукового исследования значительно повышается разрешающая способность метода (чувствительность и специфичность), особенно при исследовании паренхимы печени и состояния забрюшинного пространства.