Главная страница
Навигация по странице:

  • Тактика хирургического лечения

  • -«—ТипА «-Тип В ■I ТипС

  • * •• »

  • .■-.: %;■ .■■,,,■■ л 1 ■ ■■■■ ■.,; "л■"■ ...■

  • «лим- фодиссекция»

  • Первый этап

  • Р ис.2. Схема регионарных лимфатических узлов желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1998).

  • Т аблица 4. Тип хирургического вмешательства

  • Т аблица 5. Анализ 5-летней выживаемости в за­висимости от объема лимфодиссекции

  • ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева


    Скачать 9.44 Mb.
    НазваниеMedia medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
    АнкорЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева.doc
    Дата03.02.2017
    Размер9.44 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель.doc
    ТипДокументы
    #1988
    КатегорияМедицина
    страница43 из 108
    1   ...   39   40   41   42   43   44   45   46   ...   108


    Табл. З. Определение радикальности вмеша­тельства при раке желудка

    ределяющим прогноз лечения РЖ, остается хирурги­ческий метод. От того, насколько полноценно, с уче­том особенностей роста и метастазирования, выпол­нено хирургическое лечение зависит последующий прогноз течения заболевания. В то же время именно адекватное удаление желудка с зонами регионарного лимфогенного метастазирования позволяет выпол­нять достоверное стадирование распространеннос­ти процесса на момент лечения. Совокупность этих взаимосвязанных факторов позволяет понять, что именно классификация является тем инструментом, который не только механистически определяет ста­дию заболевания, но и позволяет клиницисту опреде­лять наиболее обоснованную тактику лечения и про­гнозировать последующее течение заболевания. Всем этим характеристикам отвечает Классифика­ция Японской ассоциации по раку желудка (1998). Последний вариант классификации является продук­том эволюции взглядов онкологов на проблему лече­ния РЖ в сочетании с расширением арсенала мето­дов лечения.

    Возможно, с течением времени произойдет боль­шее сближение различных классификаций с целью более достоверного стадирования. Однако такое сближение возможно лишь после выполнения репре­зентативных проспективных исследований на доста­точно большом клиническом материале. Основу та­кого исследования должна определять унифициро­ванная тактика обследования и хирургического лече­ния с выполнением адекватного объема вмешатель­ства не только на пораженном органе, но и в зонах регионарного метастазирования и последующим морфологическим исследованием с учетом факторов прогноза. Только такое исследование может опреде­лить преимущества и недостатки каждого метода и наметить пути сближения позиций.

    Тактика хирургического лечения

    Хирургический метод остается «золотым» стан­дартом радикального лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяю­щим надеяться на полное выздоровление.

    Традиционно радикальные операции по поводу рака включали обязательное моноблочное удале­ние регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Hoisted при хирургическом лечении рака молоч­ной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику хирур­гического лечения рака желудочно-кишечного тракта различных локализаций в частности.

    Атлас по хирургической анатомии лимфатической системы желудка и прилежащих органов был опубли­кован в 1936 г. японским исследователем Y.Inoue Од­нако в клинической практике эти данные нашли при-





    Н

    РТ

    N/D


    -«—ТипА

    «-Тип В

    I ТипС
    М Линии резекции PM/DM

    ТипА Т1-Т2 N0/D1-D3 НО Р0 МО N1/D2-D3

    Тип В ТЗ/Т4 N2/D2-D3 Отсутствие

    резидуальной опухоли


    100

    so во

    40

    20

    О

    Диаграмма.1. Выживаемость в зависимости от характера вмешательства.




    * •• »

    *




    «4^.^^*¥'™rii7ii'1':;>i1i'v^r4ii'7''''iiv?'i;i:i!ii*'"I - '■ "■■A1,''"1;, ■ ';,;».■Дг.".¥'л";.*;Ч.

    ' .''■-.: '%;■' .■■,,''',■■ 'л1' ■ ■■■■ ■.,;' "'л'■"'■' ..'.'■
















    - . v".








    Тип С

    Наличие резидуальной опухоли

    в ГОДЫ

    173

    абдоминальная хирургия

    менение существенно позже. Впервые концепция аг­рессивной тактики в хирургии РЖ была сформули­рована американским хирургом O.H.Wanges-teen Анализируя результаты выживаемости в клинике Миннесотского университета в ЗО-40-е годы, автор отметил отсутствие пациентов, переживших 5 лет на­блюдения после хирургического лечения. Причем наиболее часто заболевание рецидивировало в реги­онарных лимфатических коллекторах, в зоне опера­ции. Эти данные послужили стимулом к активизации тактики хирургического лечения с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов. Столь агрессивная тактика, проповедуемая автором на про­тяжении 3 десятилетий, стала основой улучшения от­даленных результатов: 5-летняя выживаемость в кли­нике возросла до 17%.

    Позднее концепция расширенной лимфаденэкто-мии как стандартного элемента радикального хирур­гического лечения РЖ широко проповедовалась ве­дущими хирургами-онкологами из Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New-York) - G.McNeer, T.Pack, D.Sunderland. Авторы отработали технические аспек­ты выполнения расширенных вмешательств при раке желудка со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов чревного ствола и его ветвей.

    Понятие превентивной расширенной лимфо-диссекции было впервые введено при хирургичес­ком лечении РЖ для обозначения операций, сопро­вождавшихся плановым удалением пораженного ор­гана и зон регионарного метастазирования. На сего­дняшний день в литературе широко применяются два термина, отражающие характер выполняемых вме­шательств с учетом лимфатической системы желудка. Следует акцентировать внимание, что термин «лим-фодиссекция», являясь более емким, нежели тер­мин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов и окружающей жировой клетчаткой) в пределах фас-циальных футляров.

    Именно это положение, обоснованное временем и опытом, является теоретической предпосылкой воз­можности выполнения радикальной операции при раке желудка путем удаления первичного очага с зо­нами возможного регионарного лимфогенного ме­тастазирования. Причем первое положение - улуч­шение локального контроля со снижением возмож­ности местного рецидива также заключает в себе и другую предпосылку - возможность определения распространенности процесса.

    В литературе опубликованы результаты нескольких проспективных рандомизированных исследований, позволяющих полноценно оценить значимость рас­ширенного объема лимфодиссекции в хирургичес­ком лечении РЖ. Поэтому большинство хирургов-онкологов в практической работе ориентируются на характеристики РЖ - раннее лимфогенное метаста-зирование с высокой частотой поражения регионар­ных лимфатических узлов уже при прорастании под-слизистого слоя - более 15%, собственный опыт и традиции отечественных хирургов-онкологов, а так­же опыт ведущих клиник мира.

    Концепция превентивного моноблочного удаления зон регионарного метастазирования вместе с пер­вичным очагом при раке желудка связана с именем японского хирурга Jinnai (1962), который на основа­нии своих результатов рассматривал такой объем

    вмешательства как радикальный. С этого момента расширенная радикальная лимфодиссекция как обя­зательный интегрированный этап операции стала общепризнанной доктриной хирургического лече­ния РЖ в Японии.

    В настоящее время на основании работ Japanese Gastric Cancer Association (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов (рис. 2), формирующих три последовательных (не в истин­ном понимании последовательности) этапа метаста­зирования от различных отделов желудка - с N1 до N3:

    • Первый этап: перигастральные лимфатические
      коллекторы, расположенные в связочном аппарате
      желудка (№1-6).

    • Второй этап: забрюшинные лимфатические уз­
      лы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола
      (лимфатические узлы по ходу левой желудочной ар­
      терии (№7), общей печеночной артерии (№8а+р),
      чревного ствола (№9), в воротах селезенки (№10), по
      ходу селезеночной артерии (№11 p+d)).

    • Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоде-
      нальной связки (№12а+р+Ь), ретропанкреатодуоде-
      нальные (№13), лимфатические узлы по ходу верх­
      ней брыжеечной артерии (№ 14a+v), в корне брыжей­
      ки поперечно-ободочной кишки по ходу средней
      ободочной артерии (№15), парааортальные лимфа­
      тические узлы, расположенные на различном уровне
      брюшной аорты (№1ба1 -а2, Ы -Ь2), а также хиаталь-
      ные и заднемедиастинальные лимфатические кол­
      лекторы для рака проксимального отдела желудка с
      переходом на пищевод.

    Следует отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования, что определя­ется эмпирически, на основании исследования отда­ленных результатов хирургического лечения.

    На основании классификации и с учетом исследо­ваний по результатам выживаемости вовлечение лимфатических коллекторов N1—N2 рассматривает­ся как регионарное метастазирование, тогда как во-

    Рис.2. Схема регионарных лимфатических узлов желудка

    (Japanese Gastric Cancer Association, 1998).



    174

    абдоминальная хирургия

    влечение лимфатических узлов N3 - как распростра­ненность, соответствующая IV стадии заболевания.

    Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации, вариант лимфодис­секции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования (Табл. 4).

    На сегодняшний день данная классификация степе­ни радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для японских и нескольких специа­лизированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций лимфодиссекция D2 уже рассматривается как расширенная.

    Впервые сравнительный анализ результатов расши­рения объема лимфодиссекции на ретроспективном материале был выполнен Mine и соавт. (1970): авторы исследования отметили улучшение отдаленных ре­зультатов при выполнении расширенной лимфодис­секции, особенно при выявлении лимфогенных ме­тастазов -21% после лимфодиссекции D2-D3 про­тив 10% после ограниченной диссекции D 0-D1.

    В подобном исследовании, выполненном Y. Kodama и соавт. (1981) десятилетием позднее, авторы также отмечают улучшение отдаленных результатов при сравнении расширенных операций D2-D3 со стан­дартным (ограниченным) объемом лимфодиссекции О0-О1(табл. 5).

    По данным одного из ведущих специалистов по во­просам расширенной лимфодиссекции профессора Keiichi Maruyama (1993), к началу 90-х годов отработ­ка методологических приемов выполнения расши­ренной лимфодиссекции позволила значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Несмотря на расширение объема вмешательства и увеличение резектабельности до 95%, отмечено стабильное сни­жение послеоперационной летальности до 0,4%.

    На ежегодном конгрессе JRSGC в 1992 г. были про­анализированы отдаленные результаты лечения бо­лее 61 тыс. больных раком желудка, получавших хи­рургическое лечение в 98 институтах страны (KLSawai et al., 1994). Отдаленные результаты проанализирова­ны по стадиям заболевания. Анализ результатов про­демонстрировал, ЧТО:

    • при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие результаты отмечены в группе

    Таблица 4. Тип хирургического вмешательства

    Тип вмешательства

    Объем лимфодиссекции

    N1

    N3

    N2

    Стандартная гастрэктомия(СГ) D1 Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2 Рассширенная радикальная гастрэктомия (РРГ) D3

    Таблица 5. Анализ 5-летней выживаемости в за­висимости от объема лимфодиссекции

    Лимфо- Количество N- N+ Общая Достовер-диссекция пациентов (%) (%) 5-л.в.(%) ность

    D0-D1 D2-D3

    254 73 10 33 р<0,001 454 81 21 58

    стандартных D2 и расширенных D3 радикальных га-стрэктомий (соответственно по 92,4%), однако также возможно выполнение радикальной резекции (88,1%). При выполнении стандартной гастрэктомии D1 отмечена наиболее низкая 5-летняя выживае­мость - 74,0%;

    • при II стадии достоверно лучшие результаты 5-
      летней выживаемости отмечены при выполнении
      стандартной и расширенной радикальной лимфо­
      диссекции (соответственно 76,8 и 75,9%), чем при вы­
      полнении стандартной гастрэктомии (52,5 и 66,1%
      соответственно);

    • при III стадии более чем двукратное достоверное
      улучшение 5-летней выживаемости отмечено после
      стандартных и расширенных радикальных операций
      (45,7 и 47,7% соответственно), чем после стандарт­
      ных вмешательств (24,6%);

    • при III стадии наиболее хорошие отдаленные ре­
      зультаты отмечены после выполнения расширенных
      радикальных гастрэктомии D3 (РРГ).

    По данным KLSawai и соавт. (1994), 5-летняя выжива­емость после выполнения РРГ при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно лучше, чем при вы­полнении СРГ- 21,2% (разница статистически досто­верна: /К0,0 5).

    С учетом накопленного опыта ведущих клиник, занимающихся проблемой хирургического лече­ния РЖ, в плане значительного улучшения отдален­ных результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах в Японии объем лимфодиссекции D2 считается стандартным.

    Несмотря на значительные успехи развития хи­рургического лечения РЖ в Японии, европейские и американские хирургические школы к началу 90-х годов находились лишь на этапе отработки идео­логии и методологии расширенных операций. Од­нако последовательность в работах японских ис­следователей, отсутствие достоверного улучшения отдаленных результатов при использовании раз­личных вариантов комбинированного лечения с неоадъювантной и адъювантной химиотерапией явились промоторами для активизации хирургиче­ской тактики лечения РЖ.

    Результаты рандомизированных исследований D.M.Dent и соавт. (1988), а также S.C.Robertson и соавт. (1994) из-за маленьких сравнительных групп паци­ентов, высокой частоты непосредственных осложне­ний и летальности, а также некоторых статистичес­ких неточностей не могут претендовать на достовер­ность выполненного анализа. Так, по данным S.C.Robertson, в группе расширенных операций в 50% случаев выявлен поддиафрагмальный абсцесс в ложе удаленной селезенки, у 10% выявлена несостоятель­ность пищеводных соустьев. Послеоперационные осложнения потребовали в 20% выполнения экстрен­ных релапаротомий. На наш взгляд, в обоих исследо­ваниях некорректно определены показания для вы­полнения расширенных операций, а количество уда­ленных лимфатических узлов по группам не совсем соответствует критериям расширенной лимфодис­секции.

    На И Международном конгрессе по раку желудка (Munich, Germany, 1997) были опубликованы резуль­таты проспективного рандомизированного много­центрового исследования, проведенного Голланд­ской группой по изучению рака желудка (Bonenkamp JJ. et al., 1997). Целью исследования был сравнитель-

    175

    абдоминальная хирургия

    ный анализ стандартных D0-D1 и расширенных D2 операций по непосредственным и отдаленным ре­зультатам. Исследование включало репрезентатив­ную выборку 711 пациентов - 380 выполнены стан­дартные, а 331 - расширенные вмешательства.

    Статистический анализ материалов исследования показал, что расширенные операции сопровождают­ся значительным увеличением непосредственных ос­ложнений (43% против 25%) и летальности (10% про­тив 4%). Анализ 3-летних результатов не продемонст­рировал увеличения выживаемости в группе расши­ренных операций - 60% D1 против 55% D2.

    Подробный анализ материалов рандомизирован­ного исследования Голландской группы по изучению рака желудка был представлен на III Международном конгрессе по раку желудка (Seoul, Korea, 1999) в об­зорной лекции, сделанной руководителем отделения абдоминальной онкологии Национального институ­та рака (Tokyo, Japan) профессором MSasako (1999) он являлся суправизором исследований Голландской группы.)

    По мнению М. Sasako, основными недостатками представленных исследований, несмотря на очень хорошую организацию и подробный статистичес­кий анализ, не позволяющими рассматривать данные исследования как достоверные, являются:

    1. Большое количество участвующих в исследова­
      нии клиник (многоцентровое исследование), что
      обуславливает большое количество участвующих в
      протоколе хирургов и как следствие снижение инди­
      видуального опыта каждого отдельного хирурга (по
      данным автора некоторые хирурги выполняли не бо­
      лее 5 расширенных операций в год, что является не­
      адекватным).

    2. Отсутствие индивидуальной специализации не­
      которых хирургов, участвующих в протоколе, по
      проблеме расширенных операций при РЖ. Этот фак­
      тор несет в себе несколько негативных последствий
      и в первую очередь ухудшение непосредственных ре­
      зультатов за счет увеличения хирургических ослож­
      нений, частоты повторных операций и летальности в
      группах расширенных операций. Во многом это
      обусловлено отсутствием стандартизации выполняе­
      мых вмешательств. Так, в качестве одного из отрица­
      тельных факторов М. Sasako приводил такую деталь,
      как использование сшивающих аппаратов во всех
      случаях формирования пищеводных анастомозов,
      несмотря на индивидуальные особенности. Это обус­
      ловлено отсутствием опыта формирования ручного
      шва пищеводного соустья.

    3. Снижение истинной радикальности вмеша­
      тельств в связи с уменьшением количества удаляемых
      лимфатических коллекторов и как следствие повы­
      шение вероятности оставления метастатически из­
      мененных узлов и ранний рецидив заболевания. По
      данным AM.G.Bunt и соавт. (1995, 1996), в Голланд­
      ском протоколе среднее количество удаляемых при
      расширенных вмешательствах лимфатических кол­
      лекторов первого этапа метастазирования (N1) со­
      ставляло 13, а второго этапа (N2) - 11 узлов. В проти­
      воположность этому количеству суправизирующим
      хирургом (M.Sasako) при расширенных операциях в
      среднем удалялось 35 узлов первого (N1) и 25 узлов
      второго (N2) этапов метастазирования.

    4. Отсутствие в некоторых вмешательствах стандар­
    тизации выполняемой процедуры: так, не у всех боль­
    ных с экстирпациями желудка выполнялась спленэк-

    томия, что можно рассматривать либо как некоторое отступление от Японской методологии расширен­ной гастрэктомии D2, либо как включение в эту груп­пу органосохраняющих расширенных операций D2. В первом случае такое отступление неизбежно может отразиться на отдаленных результатах лечения, а во втором случае повлияет на статистический анализ в результате объединения пациентов различных групп. Последнее положение об отсутствии гомогенности в анализируемых группах в Голландском протоколе косвенно подтверждается последующими данными о выживаемости, опубликованными вначале на III (Seoul, Korea, 1999), а затем и на IV (New York, USA, 2001) международных конгрессах по ракужелудка. Так, по материалам H.Hartgrink (2001), основанных на материалах Голландского протокола, отмечается улучшение отдаленных результатов лечения в группе с D2 лимфодиссекцией при наличии метастазов в лимфатические коллекторы первого этапа метаста­зирования (N1), т.е. при И и Ша стадиях. Причем до­стоверно лучшие отдаленные результаты лечения бы­ли получены в группе пациентов с сохранением под­желудочной железы и селезенки, т.е. при выполнении органосохранных вмешательств с лимфодиссекцией D2.

    Таким образом, становится очевидным, что отсутст­вие улучшения отдаленных результатов в группе рас­ширенных операций во многом объясняется неболь­шим опытом, а также техническими и тактическими упущениями.

    На IV Международном конгрессе по раку желудка (New York, USA, 2001) на консенсусной конферен­ции, посвященной проблеме расширенной лимфо-диссекции при хирургическом лечении РЖ, боль­шинство участников отмечали улучшение резуль­татов за счет снижения частоты локорегионарного рецидива заболевания и увеличения 5-летней вы­живаемости.

    В заключение председатель Консенсусной кон­ференции профессор MF.Brennan (президент кон­гресса) отметил, что при отработке методики в спе­циализированных центрах непосредственные ре­зультаты сопоставимы с результатами стандартных вмешательств, а отдаленные результаты приближа­ются к данным Японской ассоциации по раку же­лудка (JGCA). С учетом накопленного опыта лимфо-диссекция D2 является достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения РЖ.
    1   ...   39   40   41   42   43   44   45   46   ...   108



    написать администратору сайта