ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
стерналъному пути проведения трансплантата в свя зи с меньшей вероятностью его сдавления при реци диве опухоли. Мы сторонники заднемедиастиналъ- ной эзофагопластики, так как путь на шею через зад нее средостение самый короткий. Шунтирующая за- грудинная пластика пищевода с успехом может быть выполнена в тех случаях, когда экстирпация собст венного пищевода невыполнима или нецелесооб разна - например, при нерезектабельном РП у физи чески сохранного больного. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование РП, целесообразно выполнять стандартную регионарную ЛАЭ. Лимфаденэктомия при раке пищевода Лимфаденэктомия (ЛАЭ) представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую в удалении регионарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. В настоящее время ЛАЭ рассматривается многими хирургами как неотъемлемый элемент радикальной операции при РП. Цель ЛАЭ - удаление всех фактических макро- и микроскопических опухолевых очагов. Практически она реализуется путем ликвидации всех фокусов вероятного (прогнозируемого) опухолевого поражения лимфатической системы, т.е. не только уже пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть вовлечены в настоящий момент. Показания и противопоказания к ЛАЭ Основным аргументом в пользу широкой ЛАЭ является высокая метастатическая активность РП. Согласно данным зарубежной литературы, показания к ЛАЭ при РП выставляются в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки органа. По мнению Akiyama (1994), ЛАЭ целесообразно выполнять с момента врастания опухоли в собственную мышечную оболочку слизистой, поскольку частота лимфогенных отсевов при этом достигает 28,6%. Большинство других авторов сходятся во мнении, что ЛАЭ необходимо выполнять при инвазии подслизистой оболочки пищевода, т.е. выходе опухолевого процесса за пределы слизистой оболочки, так как частота лимфогенного метастазирования при этом может достигать 54,1%. Абсолютными противопоказаниями к ЛАЭ считаются случаи нерезектабельной опухоли и отдаленного метастазирования. Известны также и относительные противопоказания, обусловленные особенностями онкопроцесса: 163 торакальная хирургия 1. Опухоль в пределах эпителия и собственной пластинки слизистой т.е. "ранний" РП, при котором метастазирование не происходит.
Объем ЛАЭ Под медиастинальной ЛАЭ при РП понимают удаление пищевода с первичной опухолью в блоке ("en bloc") с клетчаткой средостения. При этом предполагается иссечение клетчатки корней легких, грудного лимфатического протока и непарной вены на протяжении. При необходимости производят широкую резекцию медиастинальной плевры, перикарда. Медиастинальный лимфатический регион представлен наддиафрагмальными лимфоузлами (№111), нижнегрудными параэзофагеальными (№110), задними медиастинальными (№112), сред-негрудными параэзофагеальными (№108), бифуркационными (№107), трахеобронхиальными (№109), верхнегрудными параэзофагеальными (№105), правыми и левыми паратрахеальными (№ 106, в том числе вдоль правого возвратного нерва и субаортальными). При выполнении медиастинальной ЛАЭ сохраняют правую и левую бронхиальные артерии, сердечные и легочные ветви блуждающего нерва, оба возвратных нерва, сосудистый футляр трахеи. Оптимальным доступом для выполнения медиастинальной ЛАЭ является правосторонняя торакотомия в V межребе-рье. Абдоминальный лимфатический регион представлен перигастралъными узлами, расположенными в связочном аппарате желудка (паракарди-альными №1-2, малой кривизны №3); и чревными, залегающими вдоль чревного ствола и его основных ветвей - собственно чревными (№9), левыми желудочными (№7), общими печеночными (№8), селезеночными (№11). Такой объем абдоминальной ЛАЭ является стандартным и предельно радикальным для РП. Лучший доступ - верхняя срединная лапаротомия. Под шейной ЛАЭ при РП понимают двустороннее прицельное удаление глубоких шейных (№102, в том числе паратрахеальных и параэзофагеаль-ных), внутренних яремных (№103) и надключичных лимфоузлов (№104). Обычно при выполнении ЛАЭ на шее используют воротниковый (U-образный) разрез с пересечением левой ки-вательной, грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц с обеих сторон. Другие мышцы, щитовидную железу, крупные сосуды и нервы сохраняют. Грудной проток перевязывают и иссекают на протяжении вместе с лимфоузлами. За рубежом шейная ЛАЭ выполняется специализированной бригадой хирургов параллельно с абдоминальным этапом операции. Вопрос о необходимости двусторонней шейной ЛАЭ как дополнения к торакоабдоминальной дис-секции дискутируется в современной литературе. По сообщениям некоторых японских хирургов ча- стота, поражения шейных узлов при раке грудного отдела пищевода достигает 36,7% и их удаление улучшает выживаемость (Kato, 1993). Напротив, Skinner (1991) не считает шейную ЛАЭ обязательным компонентом расширенной ЛАЭ при РП, поскольку она не увеличивает длительную выживаемость и сопряжена с риском повреждения структур шеи. По мнению автора, удаление лимфоузлов шеи необходимо лишь при РП верхнегрудного и шейного отделов. Он подчеркивает, что частота пареза голосовых складок после трехзональной ЛАЭ достигает 14,3%. По данным других авторов, частота повреждения возвратного нерва может составлять 21%. Вопрос о необходимости шейной ЛАЭ при РП грудной локализации не решен, хотя позиция ее сторонников выглядит достаточно аргументированной и с анатомической, и с онкологической точек зрения. В основу расширенных радикальных вмешательств при РП положен объем трехзональной ЛАЭ, полностью соответствующий границам регионарного метастазирования. Сегодня считается доказанной возможность метастатического поражения шейных лимфоузлов даже при РП дистальной локализации. Однако данные об улучшение выживаемости при столь распространенном процессе выглядят неубедительно. Для однозначного решения этого вопроса необходим собственный опыт предельно радикальных вмешательств. Принципы ЛАЭ
3. Расширенная двухзональная ЛАЭ является стандартной процедурой и должна выполняться не только у больных с диагностированными до операции метастазами, но и у пациентов без при знаков лимфогенной диссеминации.
Пренебрегая принципиальной ЛАЭ ради уменьшения травматичности вмешательства, мы часто переводим онкологическую операцию из разряда радикальных в разряд паллиативных. 164 торакальная хирургия Технические приемы ЛАЭ ЛАЭ в техническом смысле представляет собой методику футлярно-фасциального удаления клетчатки вместе с регионарными лимфатическими узлами, как правило, в едином блоке с пораженным органом (en bloc).
3. "Биопсийный" способ удаления лимфоузлов применяется лишь по необходимости в труднодо ступных участках верхнего средостения и на шее. Успешное выполнение лимфодиссекции требует особого деликатного стиля оперирования, исключающего грубые тракции и приемы тупферной мобилизации тканей и основывающегося на их острой анатомич-ной препаровке с широким использованием электрокоагуляции. На долю ЛАЭ приходится примерно треть времени операции. Средняя продолжительность эзофагопластики с двухзональной ЛАЭ составляет 4-4,5 ч. Показания к радикальной операции Учитывая невозможность дифференцировать до операции "ранний" и "поздний" РП и достоверно оценить регионарную распространенность процесса, мы выработали стандартную тактику хирургического лечения. Показанием к выполнению радикальной операции (экстирпации грудного отдела пищевода с расширенной торакоабдоминаль-ной ЛАЭ), считаем рак грудного отдела пищевода независимо от его локализации и распространенности, при условии резектабельности первичной опухоли и отсутствии отдаленных метастазов. Противопоказания к радикальной операции Единственным абсолютным противопоказанием к выполнению радикального хирургического вмешательства в целом и ЛАЭ в частности является генерализация опухолевого процесса: а) не-резектабельность (инвазия трахеи, бронхов, аорты) первичного опухолевого очага; б) отдаленное метастазирование (плевра, брюшина, легкие, печень, кости и т.п.). Возраст, общее состояние пациента, сопутствующие заболевания являются относительными противопоказаниями. На их основании отказать пациенту в радикальном вмешательстве возможно лишь в крайних случаях. Таким больным целесообразно выполнять экстирпацию грудного отдела пищевода из шейно-абдоминального доступа без торакотомии. Особенности послеоперационного ведения Послеоперационные осложнения и способы их профилактики Общая частота послеоперационных осложнений после одномоментной эзофагопластики колеблется в пределах от 32,2 до 67,1%. Осложнения со стороны дыхательной системы (трахеобронхит, плеврит, пневмония) развиваются после эзофагопластики с частотой от 15,6 до 75,0%. Чаще они возникают после внутриплевральной пластики и трансторакальной экстирпации. Сам факт выполнения торакотомии увеличивает частоту легочных осложнений в 3,5 раза по сравнению с трансхиатальной эзофагоплас-тикой. Второй по частоте и первой среди причин смерти является несостоятельность швов анастомоза;час-тота ее после различных вариантов эзофагопластики колеблется в интервале от 5 до 20%. Основной причиной этого осложнения являются ишемичес-кие нарушения в трансплантате и культе пищевода. Если соустье располагается в плевральной полости, то от развивающейся эмпиемы плевры погибает 80-90% больных. Как показывает наш опыт, летальность при несостоятельности внутри-плевральных анастомозов в 8 раз выше, чем при несостоятельности соустьев, сформированных на шее. В последнем случае несостоятельность протекает как местный воспалительный процесс, а наружные свищи закрываются самостоятельно и не требуют повторного вмешательства. Применение атравматического шовного материала и совершенствование техники формирования пищеводных анастомозов позволяют удерживать частоту их несостоятельности в интервале от 5,0 до 10,0 %. При (суб)тотальной эзофагопластике у нас не было ни одного случая некроза изоперистальтиче-ской желудочной трубки. Известно, что летальность после многоэтапных вмешательств находится в интервале от 20 до 45%, тогда как после одномоментных - от 3 до 21%. Госпитальная летальность оперированных нами больных РП составляет 4,0%. Отдаленные результаты лечения 1.Длительная выживаемость. Расширенная ЛАЭ положительно влияет на отдаленные результаты хирургического лечения РП. Пятилетняя выживае мость при выполнении трехзональной ЛАЭ колеб лется в интервале от 40 до 55%. Согласно нашим данным, методичное применение только рас ширенной абдоминальной ЛАЭ при РП позво лило увеличить пятилетнюю выживаемость пациентов в 2 раза - с 15,4 до 34,9%. Продолжи тельность безрецидивного периода у больных, пе ренесших вмешательство с ЛАЭ, больше в среднем на 15 мес. Выполненная абдоминальная ЛАЭ про длевает жизнь больных в 1,5 раза, снижает частоту регионарного рецидивирования на 16%, надежно предотвращает развитие рецидива в животе. Представленные данные свидетельствуют о целесообразности внедрения в клиническую практику расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ. 2. Функциональные результаты. Хорошие и удовлетворительные функциональные результаты желудочной эзофагопластики отмечены нами у 95% больных. Качество жизни подавляющего боль шинства больных сразу после операции заметно улучшилось (они полноценно питались через рот, сохраняли физическую активность, многие верну лись на прежнюю работу). Не стоит забывать, что у онкологических больных основные жизненные перспективы обусловлены не столько способом эзофагопластики, сколько радикальностью опера- 165 торакальная хирургия ции. Поэтому качество их жизни может быть снижено прогрессирующим онкопроцессом. В отдаленном периоде наиболее частой проблемой являются стриктуры пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов на шее, возникающие с частотой от 8 до 17%. Стоит отметить, что сужение соустья легко устраняются эндоскопической баллонной дилатацией в сочетании с бужи-рованием (1-2 курса) без повторной операции. Демпинг-синдром легкой и средней степени развивается после желудочной эзофагопластики примерно у 6-8% больных и обычно проходит при соблюдении режима питания в течение первого года после операции. Ближайшие перспективы развития хирургии рака пищевода Существует по меньшей мере 3 пути улучшения результатов хирургического лечения больных РП. Первый из них, профилактический, подразумевает: 1) улучшение ранней диагностики рака пищевода (скрининговое эндоскопическое обследование населения с цитологическим исследованием смывов-отпечатков, формирование и диспансерное наблюдение групп риска); 2) коррекцию и санацию предраковых заболеваний пищевода с устранением потенциальных очагов канцерогенеза (осложненного рефлюкс-эзофагита, рубцовых стриктур и пищевода Барретта). Второй путь состоит в радикализации хирургического вмешательства. Осуществляется в первую очередь за счет расширения зон принципиальной лимфодиссекции на все регионы метастазирова-ния - шея, средостение, живот. В настоящее время в клиническую практику внедряются различные малоинвазивные методики лечения РП - электрорезекция, лазерная деструкция, плазменно-аргоновая коагуляция. Их применение допустимо лишь при раннем РП, не выходящем за пределы слизистой оболочки (а таких больных единицы). В противном же случае эти методики противоречат принципу онкологического радикализма. Третий путь - комбинирование хирургического вмешательства с лучевой, химио- и иммунотерапией. Мы считаем целесообразным после радикальной операции проведение лучевой терапии с облучением зон регионарного метастазирования -шеи, средостения, верхнего этажа живота (СОД-40-60 Гр. С разделением на 20-30 фракций). Такая комбинация способов лечения РП, несомненно, будет способствовать улучшению отдаленных результатов. Предоперационная лучевая терапия сегодня применяется реже. Она показана больным с местнораспространенным РП. У 20-40% больных плоскоклеточным раком или аденокарциномой наблюдался частичный или полный эффект от применения цисплатина, мито-мицина С, 5-фторурацила или блеомицина. Другие препараты давали эффект у 10-20% больных. Эффект от применения одного препарата в среднем продолжается в течение 2-3 мес. Средняя продолжительность действия комбинации препаратов составляет 6-8 мес. У некоторых больных эффект может держаться более 12 мес. Складывается мнение, что оптимальным вариантом излечения и паллиативной терапии является комбинация хирургического лечения, лучевой и химиотерапии. В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что определенный итог эволюции способов эзофагопластики при РП достигнут. Экстирпация грудного отдела пищевода с одномоментной зад-немедиастинальной пластикой изоперистальтиче-ской желудочной трубкой, дополненная расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ, сегодня считается адекватным, физиологически выверенным, радикальным и реконструктивным вмешательством при РП. Дальнейший прогресс в улучшении результатов лечения РП связан, во-первых, с совершенствованием способов его ранней диагностики. Во-вторых, с применением комбинированного лечения - хирургической операции, лучевой и химиотерапии. Литература
7. Sato Т., Sakamoto K. Illustrations and photographs of surgical esophageal anatomy specially prepared for lymph node dissection. In Sato Т., Iizuka T. eds. Color Atlas of Surg. Anatomy for Esophageal Cancer. Springer-Verlag,. 1992.- 132 p. 8. Siewert J., Roder J. Lymphadenectomy in esophageal cancer surgery. Dis. Esoph., 1992,- N2,- P. 91-7. 9- Skinner D.B. En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983.- Vol. 85.- P. 59-71. 10. Skinner D.B. Cervical lymph node dissection for thoracic esophageal cancer. Ann. Thorac. Surg., 1991.- Vol. 51.- P. 884-5.  166абдоминальная хирургия |