ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Основным видом видеоэндохирургической операции является экстрамукозная эзофаго-кардиомиотомия с неполной фундопликацией. Операция может быть выполнена как из то-ракоскопического, так и из лапароскопического доступов. Проведенные анатомические исследования выявили, что у лиц долихоморфного типа телосложения, а также у лиц мезоморфного типа телосложения при протяженности нижнего пищеводного сфинктера более 6 см, наилучший подход к пищеводу обеспечивается при использовании то-ракоскопического доступа. У пациентов брахиморфного и мезоморфного типа телосложения при протяженности нижнего пищеводного сфинк- 151 торакальная хирургия      Рис. 6.Торакоскопическая эзофагокардиомиотомия.Рис. 7. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия.    тера менее 6 см более предпочтительным является лапароскопический доступ. При торакоскопическом подходе после введения троакаров в плевральную полость и проведения осмотра пересекают легочную связку, легкое отводят кпереди. Боковую стенку пищевода визуализируют между перикардом и нисходящей частью грудной аорты, рассекают медиастинальную плевру, мобилизацию пищевода производят только по передне-латеральной его стенке, то есть непосредственно над линией планируемого рассечения его мышечной оболочки. Производят эзофагомиотомию на протяжении 6 см. При выполнении миотомии особое внимание необходимо уделять полноте пересечения циркулярных мышечных волокон, чему способствует увеличение объекта оперативного вмешательства, а также интраоперационное применение эзофагогастроскопии. Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, диафрагмальную вену клипируют и пересекают. Миотомический разрез продолжают на кардиальный отдел желудка на протяжении 1,5-2 см (рис.6). Наибольшие трудности возникают в области пищеводно-желудочного перехода, так как в этом отделе отмечаются выраженные рубцовые изменения мышечного слоя, именно на этом уровне чаще всего происходит повреждение слизистой оболочки. Рассечение мышечных волокон кардиального отдела часто сопровождается кровотечением из мелких сосудов стенки желудка, для остановки которого обычно достаточно применения биполярной электрокоагуляции или клипирования сосудов. Дно желудка выводят в плевральную полость и фиксируют к краям мышечного дефекта пищевода отдельными интракорпоральными узловыми швами (фиксация клипсами ненадежна). Отдельными узловыми швами диафрагму фиксируют к желудку. Плевральную полость дренируют через разрез в VII межреберье по заднеподмышечной линии. В последнее время лапароскопический подход считается более предпочтительным в хирургическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма. Лапароскопический доступ менее травматичен, не требует однолегочной вентиляции и мероприятий, связанных с ретракцией легкого. Абдоминальный отдел пищевода обычно доступен для манипуля- ций, а выделение нижнегрудного отдела возможно из лапароскопического доступа даже без использования диафрагмотомии. Операцию начинают с ревизии органов брюшной полости. Тракция желудка в каудальном направлении должна выполняться мягким зажимом для исключения повреждения серозной оболочки и быть дозированной. При этом пищевод становится более доступным для манипуляций. Левую долю печени отводят трехлепестковым ретракто-ром. Не следует пересекать левую треугольную связку, так как излишне мобильная левая доля печени может затруднять выполнение оперативного вмешательства. Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Диафрагму отслаивают острым и тупым путем, при этом хорошо визуализируются клетчаточные пространства средостения. С помощью электрохирургического крючка последовательно рассекают вначале продольные, а затем циркулярные мышечные волокна на протяжении 6-7 см по пищеводу и 1,5-2 см по желудку (рис.7). Этот этап операции очень ответственный, все манипуляции Необходимо проводить при хорошей визуализации тканей, чтобы исключить повреждение плевральных листков и перикарда. Повреждение слизистой оболочки пищевода чаще всего встречается в месте наибольших Рубцовых изменений, но обычно не требует конверсии. Дефект слизистой оболочки ушивают отдельными узловыми швами на прямой или лыжеобразной атравматиче-ской игле. После эзофагокардиомиотомии должно быть выполнено закрытие дефекта мышечной оболочки. Для этой цели наиболее часто применяют переднюю фундопликацию по Дору. По данным большинства исследователей, при хирургическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма фундоп-ликация по Ниссену в различных модификациях не имеет никаких преимуществ перед передней, но технически значительно сложнее. Фундопликация по Дору не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка и производится путем подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки отдельными узловыми швами с предварительно введенным в просвет пищевода зондом. Брюшную полость дренируют. 152 торакальная хирургия В IV стадии заболевания, особенно при рецидивах после оперативных вмешательств, операцией выбора является экстирпация пищевода, которая может быть выполнена из торакоскопического доступа. Диффузный спазм пищевода, или синдром Барсони-Тешендорфа - заболевание, обусловленное спастическими сокращениями стенки пищевода при сохранении нормальной, как правило, сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера. Выделяют первичный и вторичный эзофагоспазм. Под вторичным понимают эзо-фагоспазм, развившийся на фоне других заболеваний пищевода. Ведущими симптомами диффузного спазма пищевода являются дисфагия и боль в грудной клетке. Реже встречаются регургитация, похудание, общая слабость. Рентгенологически при диффузном эзофагоспазме выявляют «четкообразный», а в других случаях -«штопорообразный» пищевод, задержки в пищеводе контрастного вещества и сужения дистального отдела пищевода не отмечается. Эндоскопическое исследование не выявляет характерных признаков заболевания. При эзофагоманометрии по всему длиннику пищевода наблюдаются сегментарные непропуль-сивные сократительные волны, возникающие одновременно на разных уровнях вне зависимости от глотка, цифры градиента пищеводно-желудочного давления нормальные. Лечение первичного эзофагоспазма консервативное, кардиодилатация не дает выраженного эффекта. Комплексная консервативная терапия включает в себя назначение антагонистов кальция (нифедипин, коринфар), нитратов, седативных препаратов, витаминотерапии, спазмолитических препаратов (но-шпа, платифиллин, папаверин), физиопроцедур {электрофорез с новокаином, сульфатом магния, хлоридом калия). При неэффективности консервативного лечения выполняют операцию - эзофагомиото-мию на протяжении от уровня дуги аорты до нижнего пищеводного сфинктера (операция Биокка). К оперативному лечению диффузного спазма пищевода прибегают достаточно редко. Операцию производят из правостороннего торакоскопического доступа в положении больного на левом боку. После создания пневмоторакса и введения инструментов пересекают легочную связку, отводят правое легкое, визуализируют грудной отдел пищевода. Рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до непарной вены, затем производят эзо-фагомиотомию от нижнего пищеводного сфинктера до v. azygos с обязательным полным пересечением как продольных, так и циркулярных мышц под контролем эзофагоскопа (рис. 8). Образовавшийся дефект мышечного слоя пищевода не укрывают. Плевральную полость дренируют. Дивертикулы пищевода Дивертикулы представляют собой стойкое мешковидное выпячивание стенки пищевода в полость средостения. Согласно сводной статистике ряда авторов, мешковидное выпячивание пищеводной стенки по результатам массового рентгенологического обследования населения встречается в 1,5 - 2% случаев. При изучении распространенности данного заболевания в зависимости от возраста установлено, что 60% больных с эзофагеальными дивертикулами старше 50 лет. Мужчины и женщины страдают примерно в равной степени. В 5,8 - 25% случаев дивертикулы пищевода ассоциируются с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта - грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, дивертику-лезом иной локализации и т. д. Классификация 1. По происхождению:
2. По механизму развития:
3. По локализации: • фарингоэзофагеальные (глоточно-пищевод- ные);
В подавляющем большинстве случаев эзофаге-альные дивертикулы носят приобретенный характер, врожденными они бывают чрезвычайно редко. Пульсионные дивертикулы возникают посредством выбухания эзофагеальной стенки, обусловленного повышением внутрипищеводного давления по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия органа). Тракционный механизм возникновения настоящего заболевания предполагает наличие сращений в основном воспалительного характера между пищеводом и окружающими органами (в первую очередь лимфатическими узлами корня легкого или бифуркации трахеи). Перистальтика пищевода в условии фиксации его к лимфатическим узлам вызывает локальное выпячивание стенки пищевода.  Рис. 8. Эзофагомиотомия. Развитие глоточно-пищеводных дивертикулов, по мнению большинства специалистов, связано с дискоординацией между глотательным сокращением поперечнополосатой мускулатурой глотки и синхронным расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера. Повышающееся в результате этого давление действует на область треугольника Ланье-Хак-кермана, что ведет к образованию выпячивания. 153 торакальная хирургия   Происхождение эпифренальных дивертикулов также связано с повышением внутрипищеводно-го давления и дегенеративно-воспалительными изменениями мышечной оболочки пищевода. У больных наддиафрагмальными дивертикулами часто наблюдаются разнообразные нарушения двигательной функции пищевода. Эпифренальные дивертикулы могут сочетаться с ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.Возникновение бифуркационных дивертикулов связывают с развитием спаек между пищеводом и воспалительно измененными органами средостения, чаще всего - лимфатическими узлами корня легкого. Касаясь вопроса о строении дивертикулов пищевода, необходимо отметить, что истинными называются такие дивертикулы, стенка которых состоит из всех слоев нормального пищевода. Так называемые ложные дивертикулы не содержат мышечного слоя. В 90% случаев дивертикулы являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10% - имеют множественную локализацию. Абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертикулы практически не встречаются и описываются в литературе как казуистика - одно наблюдение на 700 случаев дивертикулов пищевода. Фарингоэзофагеальные дивертикулы в течение длительного времени могут ничем себя не проявлять. По мере увеличения размеров дивертикулов попадание в него пищи ведет к сдавлению пищевода и появлению характерных симптомов - дисфагии, срыги-ванию, дурному запаху изо рта. При больших дивертикулах в области левой половины шеи может появляться эластическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное урчание. В редких случаях наблюдаются симптомы сдавления соседних структур, такие как одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, осиплость голоса, синдром Горнера. Срыгивание и заброс содержимого глоточ-но-пищеводного дивертикула в трахеобронхиальное дерево могут приводить к развитию аспирационных пневмоний, зачастую абсцедирующих. Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно и выявляются случайно при выполнении эзофагоскопии или рентгенологического исследования. При увеличении размеров дивертикулов и затруднении их опорожнения появляются загрудинная боль, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка. Дисфагия отмечается редко и связана со спазмом пищевода. К осложнениям дивертикулов пищевода относят дивертикулит, который может привести к изъязвлению и перфорации дивертикула с развитием медиас-тинита или пищеводно-респираторных свищей. Дивертикулит может приводить и к кровотечению. В редких случаях перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену, легочную артерию, аорту, вызвав смертельное кровотечение. Описаны случаи малигнизации дивертикулов. Ведущая роль в диагностике дивертикулов пищевода принадлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию, позволяющему выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания. При задержке бариевой взвеси в полости дивертикула более 2 мин можно предположить развитие дивертикулита. Эзо- фагоскопическое исследование способствует уточнению диагноза, позволяет выявить различные осложнения. Консервативное лечение дивертикулов показано при небольших дивертикулах без явлений дивертикулита, а также при наличии противопоказаний к операции и направлено на уменьшение или ликвидацию явлений дивертикулита. Хирургическое вмешательство выполняют у больных при наличии выраженной клинической картины. Оперативному лечению подвергаются больные с большими дивертикулами пищевода, а также при длительной задержкой бариевой взвеси или при наличии осложнений. Операцией выбора у больных с дивертикулом до 3 см является инвагинация, а при наличии осложнений и размерах дивертикула более 3 см показана дивертикулэктомия. Видеоэндохирургические операции при бифуркационных дивертикулах осуществляют торако-скопически, а при эпифренальных дивертикулах возможен лапароскопический подход. Торакоскопическую дивертикулэктомию производят из правостороннего доступа. После создания пневмоторакса и введения инструментов пересекают легочную связку, легкое отводят кпереди, медиа-стинальная плевра рассекается только над дивертикулом, обнаружение которого значительно облегчается при одновременном использовании эзофагоскопии. Дивертикул выделяют из окружающих тканей, визуализируют его шейку, на уровне которой производят резекцию дивертикула с помощью эндоскопического линейного степлера (рис.9) длиной 60 мм. Наиболее удобно пользоваться сшивающим аппаратом с системой ротикуляции. При удалении дивертикула необходимо избегать избыточной тракции, чтобы не сузить просвет пищевода. Резецированный дивертикул извлекают из плевральной полости. Для контроля герметичности швов пищевода в плевральную полость вводят раствор антисептика так, чтобы линия шва была полностью погружена в жидкость, через эзофагоскоп в просвет пищевода нагнетают воздух. При эпифренальных дивертикулах дополнительно производят эзофагомиотомию. В плевральной полости устанавливают дренажную трубку. Лапароскопический доступ используют в хирургическом лечении эпифренальных дивертикулов. Р ис. 9. Торакоскопическая дивертикулэктомия.  154торакальная хирургия    Рис. 10. Лапароскопическая дивертикул эктомия. После введения инструментов и ревизии органов брюшной полости производят тракцию желудка каудально, отводят ретрактором левую долю печени. Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, диафрагму отслаивают от пищевода острым и тупым путем (при необходимости может быть выполнена диафрагмотомия). Под контролем эзофагоскопа визуализируют дивертикул, который с помощью электрохирургического крючка освобождают из Рубцовых тканей и выделяют до стенки пищевода. Тракция пищевода в разные стороны облегчает выполнение мобилизации. Линейный степлер проводят в заднее средостение параллельно стенке пищевода, дивертикул помещают между браншами сшивающего аппарата и отсекают на уровне шейки (рис. 10). Выполняют контроль герметичности швов. Операцию завершают выполнением внеслизистой эзофагомиото-мии. Брюшную полость дренируют. |