ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Научные исследования Для получения данных, соответствующих требованиям доказательной медицины, необходимы проспективные, рандомизированные и мультицен-тровые работы с многофакторным математическим анализом. Основными направлениями научно-исследовательской работы в торакальной хирургии останутся, по-видимому, экспериментальные исследования, разработка стандартов диагностики и лечения, создание медицинской техники (приборы, инструменты, аппараты) и специализированной 138 торакальная хирургия  национальной базы данных, которая должна иметь большое значение для улучшения качества хирургической помощи. Важно подчеркнуть актуальность мультидисциплинарных работ, особенно с учетом перспективных исследований в области генной терапии. Наконец, во всех сферах практической и научно-исследовательской работы необходима опора на современные информационные технологии. Как образно отметил N.Negroponte (1995), мы живем и работаем в эру перехода «от атома к биту».Интернет Популярность Интернета исключительно велика. Для радио потребовались 38 лет, чтобы число слушателей достигло 50 млн, для телевидения - 13 лет. Интернет приобрел такое число пользователей только за 5 лет. В хирургической науке и практике Интернет приобретает все большее значение для информации, статистического контроля качества хирургической работы, создания баз данных при мульти-центровых исследованиях, а также для обучения студентов и врачей. С 199/'г. торакальная хирургия представлена в Интернете. По адресу: www.stsnet.org/journals имеются 4 основных журнала по кардиоторакальной хирургии на английском языке: американские «The Annals of Thoracic Surgery» и «The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery», европейский «European Journal of Cardio- Thoracic Surgery» и азиатский «Asian Cardiovascular & Thoracic Annals». Вместо заключения Как хирурги, мы консерваторы. Нам трудно изменить многолетние навыки и привычки, основанные на знаниях, опыте наших предшественников и на своем собственном. Однако как только мы убеждаемся в преимуществах новых технологий - они быстро воспринимаются и занимают достойное место в хирургической практике. Литература
3- Loehe E, Kobinger S., Hatz R. et al. Ann.Thorac.Surg., 2001.-72: p. 225-9. 4. Landreneau R., De Giacomo Т., Mack M. et al. Eur.J.Cadio- ThoracSurg., 2000.- 18: p. 671-7. 5. Takeo S.et al. Ann. Thorac. Surg., 2002.- 74: p. 263-5. 6. Dressier С In "Thoracic Surgery", Ed. Pearson et al. Churchill Livingstone, 1995.- p. 866-869.
9- Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Анналы хир 2001.- 4: с. 67-73.
 Огнестрельные проникающие ранения грудиП.Г. Брюсов  Современные огнестрельные проникающие ранения груди (ОПРГ) остаются наиболее тяжелым видом боевой травмы, характеризующимся высокой летальностью и развитием серьезных осложнений. В годы Великой Отечественной войны ОПРГ у 31% раненых явились причиной смерти на поле боя (ВЛ. Бялик, 1949). В современных военных конфликтах положение не улучшается: в войне во Вьетнаме в армии США на поле боя при ОПРГ остались убитыми 37% раненых, в армии СССР в войне в Афганистане -31%, в Чечне - 33,6%. Достаточно высокая летальность при ОПРГ отмечается также и в госпиталях на этапах медицинской эвакуации. При этом тяжесть состояния раненых обусловлена прежде всего повреждением жизненно важных органов и необратимыми нарушениями их функций. Не менее удручающие показатели при проникающей травме груди и в мирное время. Так, по данным, представленным в монографии под редакцией Е.А. Вагнера (1994), 60,3% пострадавших погибают от тяжелых травм груди непосредственно на месте происшествия, в 22,4% - во время транспортировки. Однако в отличие от военного времени в мирное время пострадавшие доставляются в больницу в течение первого часа после травмы, в связи с чем в стациона- ры поступают пациенты с тяжелыми ранениями органов грудной клетки, в том числе те, кто «убит, но не успел умереть». В современных войнах частота боевых повреждений груди оставляет 8-12%. При этом в связи с мно-гомасштабностью ведения боевых действий, высокой плотностью боевого соприкосновения войск и быстрым развитием новых видов оружия наблюдается существенное изменение характера боевых повреждений груди, которые все чаще отличаются большой тяжестью и обширностью поражений. Высокая кинетическая энергия современных пуль и осколочных элементов, усиление кавитационного и ударно-волнового повреждающих механизмов привели к увеличению зоны первичного некроза в раневом канале, а также к развитию нарушений в органах и тканях на значительном расстоянии за его пределами. В каждой новой войне идет совершенствование методов диагностики и лечения торакальных ранений, меняются подходы и тактические решения, определяемые новыми, современными концепциями развития военно-полевой хирургии. Еще накануне Великой Отечественной войны Н.Н. Бурденко и СИ. Спасокукоцкий высказывались за активизацию хирургической помощи раненным в грудь, однако тактика при ОПРГ во время войны оставалась 139 торакальная хирургия относительно консервативной и широкая торако-томия была применена только в 2,5% случаев. За последние 30-40 лет хирургическая тактика при ОПРГ претерпела существенные изменения: высокая активность хирургов в 60-е годы, когда торако-томия рассматривалась как основной метод лечения и частота ее доходила до 60 - 80%, в 80-е годы сменилась более консервативным, выжидательным подходом, позволившим снизить частоту торако-томий до 10-15% (Колесов А.П., Бисенков А.Н., 1986). Приобретая опыт, хирурги все реже, лишь по строгим показаниям, прибегали к торакотомии, а торакоцентез и дренирование плевральной полости стало основным малоинвазивным вмешательством, часто достаточным для устранения возникших патологических состояний. И тем не менее определить грань активности при оказании неотложной хирургической помощи при ОПРГ бывает далеко не просто. Огнестрельные ранения классифицируются: • по этиологии — на пулевые, осколочные и мин- но-взрывные; • по характеру раневого канала — на слепые, сквозные и касательные;
Кроме того, по количеству и локализации повреждений они делятся на изолированные, множественные и сочетапные. Огнестрельные ранения груди характеризуются наличием открытых ран, значительными повреждениями костного каркаса, разрушением внутренних органов, обширным бактериальным загрязнением и высокой летальностью, которая обусловлена шоком, массивной кровопотерей, тяжелой дыхательной недостаточностью. Проникающие ранения относятся к тяжелым, непосредственно угрожающим жизни раненого. Чаще всего (до 80% случаев) повреждаются легкие, в 10— 15% - перикард, сердце и крупные сосуды, в 5% - трахея, пищевод, диафрагма. Наиболее опасными повреждениями внутренних органов груди является контузия легких, ушиб сердца, ранения аорты и верхней полой вены, трахеи и главных бронхов, пищевода, диафрагмы. Изолированные ранения легкого считаются менее опасными для жизни. Впрочем, все проникающие ранения груди относятся к группе тяжелых, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего. Обязательным признаком проникающего ранения является повреждение плевры. По степени опасности ранения на грудной клетке выделяют три проекционные зоны:
передней подмышечной линии и являющуюся сравнительно безопасной при ранении, так как при этом отмечается только ранение легких. При проникающем ранении груди развиваются следующие специфические осложнения. 1. Пневмоторакс, который бывает открытым и клапанным (наружным и внутренним). Открытый пневмоторакс характеризуется зиянием раны, свободным поступлением воздуха в плевральную полость, коллабированием легкого, выделением через дыхательные пути пенистой крови. Физиологическая вентиляция легкого на стороне поражения отсутствует, возникает парадоксальное дыхание, характеризующееся уменьшением объема легкого во время вдоха и увеличением его при выдохе. Из-за расстройства газообмена состояние пострадавшего быстро ухудшается и в течение короткого промежутка времени может наступить остановка сердца. Клапанный пневмоторакс возникает при наличии небольшой раны на грудной стенке, которая закрывается во время выдоха и открывается при вдохе, происходит присасывание воздуха в плевральную полость с образованием напряженного пневмоторакса, вызывающее смещение органов средостения и сдавление здорового легкого. При наружном клапанном пневмотораксе воздух поступает через рану грудной стенки, при внутреннем -через рану бронха. Этот вид пневмоторакса встречается редко - в 1-2% случаев, но отличается значительной тяжестью функциональных сдвигов. 2. Гемоторакс - скопление крови при внутри- плевральном кровотечении, возникающем вслед ствие ранения крупных сосудов, сердца, легкого. При малом гемотораксе (до 0,5 л крови) рентгено логически диагностируется наличие жидкости в синусах, при среднем (до 1 л) жидкость распрост раняется до угла лопатки, а при большом (до 2 л)- выше середины лопатки. Нередко диагностируется гемопневмоторакс, когда одновременно с внутриплевральным кровотечением отмечается накопление воздуха в плевральной полости. 3. Эмфизема подкожная или медиастиналь- ная. Наиболее часто это осложнение сопутствует напряженному пневмотораксу с разрывом парие тальной плевры. Воздух в мягкие ткани груди мо жет также поступать через раневой канал. При за крытом разрыве бронха подкожная эмфизема мо жет развиваться вследствие поступления воздуха через межклеточные щели и при неповрежденной париетальной плевре. Подкожная эмфизема прояв ляется крепитацией воздуха при пальпации и взду тием кожных покровов, а медиастинальная - рас стройствами кровообращения и дыхания в резуль тате экстраперикардиальной тампонады крупных сосудов. Нарастание эмфиземы является характерным признаком клапанного пневмоторакса. Подкожная эмфизема, в противоположность медиастиналь-ной, особой опасности не представляет, так как при своевременном устранении причины ее развития она быстро регрессирует, хотя полное рассасывание воздуха происходит в течение 7-10 дней. 4. Нарушение бронхиальной проходимос ти. Повреждение легкого неизбежно сопровожда ется кровохарканьем или легочным кровотечени- 140 торакальная хирургия  ем, интенсивность которого обычно незначительна. Однако при переломах ребер из-за болей ограничиваются дыхательные движения и кашлевой рефлекс. В результате в просвете бронхов скапливаются кровь и мокрота, что приводит к обтурации бронха и ателектазу сегмента, доли или даже всего легкого.5. Контузии легких. Они обычно четко локализованы в каком-либо сегменте или доле легкого, хорошо просматриваются на первоначальном рентгеновском снимке грудной клетки и регрессируют в течение первых 3-5 сут, что отличает их от «шокового легкого» или «синдрома расстройства дыхания взрослого человека». При ушибе, ранении могут возникать гематомы легких, приобретающие иногда большие размеры, но все равно не требующие обычно хирургического вмешательства. Серьезной проблемой являются и переломы костного скелета грудной клетки. Наиболее часто, в 45-50% случаев повреждаются ребра, в 37% - ключица, в 6% - лопатка, в 5% - позвоночник, в 2% -грудина. Переломы костного каркаса груди значительно затрудняют вентиляцию из-за боли, вызываемой постоянным травмированием межреберных нервов и мышц острыми концами разрушенных ребер. Определенную опасность представляет и перелом ключрщы, который может привести к повреждению подключичной вены. При множественных и двусторонних (сегментарных) переломах ребер создается реберный клапан и появляются признаки нестабильности грудной клетки. Наиболее опасно парадоксальное дыхание, характеризующееся западанием части грудной клетки при вдохе и выпячиванием ее при выдохе, что неизменно ведет к развитию дыхательной недостаточности. Если же у пострадавшего с переломом ребер (особенно IX-XI) начинает прогрессивно снижаться систолическое артериальное давление, что нельзя объяснить гемопневмотораксом, следует предположить наличие кровотечения в брюшную полость. Клиническая картина проникающих ранений груди зависит от характера разрушений внутри-грудных органов, массивности гемоторакса и пневмоторакса. Большое значение хирурги-практики отводят планомерному клиническому обследованию раненого, включающему осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации раны, которого в некоторых случаях бывает достаточно для определения особенностей повреждения и принятия неотложных лечебных мер. Сопоставление входного и выходного отверстий при сквозных ранениях позволяет предположить ранение тех или иных органов грудной полости и средостения, а проецирование раны в стернально-парастернальную, ключичную или латеральную зоны - предположить объем возможных повреждений. Необходимо быстро оценить состояние сознания, дыхания и пульса, величину артериального давления, наличие боли при дыхании, локальной болезненности по ходу ребер, подкожной эмфиземы, тупости или тимпанита над легкими. Последующие диагностические мероприятия предусматривают выполнение полипозиционной многоосевой рентгенографии груд- ной клетки, являющейся фундаментальным исследованием при ОПРГ. На рентгенограмме оценивается состояние легкого, средостения, сердца, диафрагмы, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости. Лабораторные методы диагностики позволяют точнее интерпретировать полученные при объективном обследовании данные, выбрать рациональную лечебную тактику. Изучение общего анализа крови, определение содержания гемоглобина и ге-матокритного числа дает возможность объективно оценить степень анемии, величину кровопотери и выявить признаки продолжающегося кровотечения. Определенное значение в оценке тяжести состояния раненых и правильности выбора реаниматологического пособия имеют показатели газов крови и кислотно-основного состояния. В экстренных ситуациях для выявления продолжающегося кровотечения рекомендуется выполнение плевральной пункции с постановкой пробы Руви-луа-Tpeiyapa; одновременно расчетным методом с использованием номограмм по индексу шока или показателю гематокрита определяется величина кровопотери. В состоянии средней тяжести доставляются 30% раненых, в тяжелом — 50%, в крайне тяжелом и терминальном - 10-12%. т.е. большинство раненых поступают с тяжелыми нарушениями. Ведущими этиопатогеиетическими факторами развившихся функциональных расстройств являются: кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, болевая афферентация из области ранения и нарушение функций жизненно важных органов. Кровопотеря тяжелой степени диагностируется у 30/6 раненых, крайне тяжелой - у 5-10%. Острая дыхательная недостаточность является причиной перевода на управляемое дыхание до 10% раненых. Абсолютному большинству раненых с ОПРГ для восстановления проходимости дыхательных путей показано проведение санационной бронхоскопии, которая позволяет выявлять и устранять обструкцию трахеобронхиального дерева, разрешать ателектазы сегментов и долей легких, проводить лаваж бронхиального дерева растворами антисептиков. Практически все проникающие ранения груди сопровождаются развитием гемо- и(или) пневмоторакса, что подтверждается данными о боевой травме груди в двух войнах - в Афганистане и Чечне (таблица). Только в редких случаях указанные патологические расстройства не отмечаются. Это наблюдается в основном при мелких слепых проникающих осколочных ранениях груди у раненых с облитерацией плевральной полости вследст- |