ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Ликвидация перфорантного рефлюкса является важнейшим этапом операции. Прошедшие 119 сердечно-сосудистая хирургия 10 лет можно без колебаний назвать эрой эндоскопической хирургии. С созданием наборов инструментов для манипуляций в субфасциальном пространстве эндоскопическая диссекция перфорант-ных вен завоевала безусловное признание флебо-логов и уже стала рутинной процедурой. Первоначальной сферой применения видеоэн-дохирургии были случаи ХВН, осложненной тяжелыми трофическим расстройствами (4—6 класс по СЕАР). Минимальная травматичность вмешательства позволила резко улучшить результаты оперативного лечения у этой категории пациентов и полностью отказаться от классической операции Линтона - Фельдера. В дальнейшем показания к использованию эндоскопической техники были расширены. В настоящее время она применяется также у больных с множественным перфорантным сбросом и при лимфовенозной недостаточности. Вместе с тем не потеряла своего значения и традиционная надфасциальная перевязка перфорант-ных вен из отдельных разрезов. У больных с нео-сложненной варикозной болезнью эта процедура может быть выполнена с помощью инструментов для минифлебэктомии. Успеху вмешательства способствует точная локализация несостоятельных перфорантов, выполняемая во время предоперационного ультразвукового картирования. Вмешательства на глубоких венах. В настоящее время они используются крайне редко и, как правило, только в тех случаях, когда другие методы лечения ХВН не дают должного эффекта. Даже основоположник реконструктивной хирургии глубоких вен Robert Kistner (1994) считает, что подобные операции оправданы лишь у больных с тяжелыми формами ХВН (5-6 класс СЕАР) при рефлюксе крови до верхней трети голени и лишь только в качестве второго этапа хирургического лечения при неэффективности консервативных реабилитационных мероприятий. В настоящее время реконструктивные вмешательства на клапанном аппарате глубоких вен и их трансплантация могут выполняться только по строгим показаниям в специализированных отделениях у крайне ограниченного круга пациентов. Главным аргументом против широкого использования операций на глубоких венах послужила неудовлетворенность их отдаленными результатами. Ведущий североамериканский флеболог J.Bergan назвал реконструктивную хирургию глубоких вен "одним из самых больших разочарований XX века". Аналогичным образом изменилось отношение специалистов и к возможности оперативным путем корригировать нарушения флебогемодинами-ки при посттромбофлебитической болезни. Бурный прогресс хирургических технологий, начавшийся в 50-60-е годы прошлого века, послужил поводом для подобных надежд. В то же время обобщение отдаленных результатов показало, что операция, если и помогает таким больным, то всего лишь на достаточно короткий срок - 3-4 года. Со временем отчетливо проявилась и роль консервативных методов лечения посттромбофлебитической болезни. Сегодня можно с уверенностью говорить, что применение буквально с первого дня развития острого венозного тромбоза и на протяжении многих лет качественных компрессионных изделий и современных поливалентных флеботоников позволяет, если не полностью предотвратить развитие ХВН, то значительно снизить частоту развития ее тяжелых форм (С5-С6). Из нескольких десятков предложенных для коррекции гемодинамики при посттромбофлебитической болезни хирургических методов в арсенале флебологов остались лишь операция перекрестного бедренно-бедренного шунтирования и эндоскопическая диссекция перфорантных вен. Оперативное вмешательство у этих пациентов является скорее жестом отчаяния и попыткой предотвратить развитие или рецидив трофических язв. Определенные перспективы при ограниченной (непротяженной) посттромботической окклюзии имеет эн-доваскулярное бужирование, дилатация и агентирование пораженных участков магистральных вен. Флебосклерообл итерация Строго говоря, склерооблитерация является хирургической процедурой, поскольку это инвазив-ная манипуляция с эффектом, равнозначным удалению варикозных вен. Пожалуй, никакой другой метод не вызывал столько дискуссий именно среди хирургов. Отношение к склеротерапии менялось от полного отрицания целесообразности ее применения (Всемирный хирургический конгресс в Лионе, 1894 г.) до признания едва ли не единственным эффективным способом элиминации вари-козно трансформированных вен (Дж. Феган, 1967). На сегодняшний день флебосклерооблитерация является неотъемлемой частью лечебного арсенала флебологов. Конечно, по радикальности она не может конкурировать с хирургией. Вместе с тем во многих ситуациях миниинвазивность склеротерапии обеспечивает ей безусловный приоритет. Это стало возможным благодаря двум обстоятельствам. Во-первых, накопление и обобщение громадного мирового опыта применения склерооблитерации позволило достаточно четко определить ее возможности, выработать оптимальные показания. Во-вторых, совершенствование склерозирующих средств привело к появлению высокоэффективных препаратов с минимальным набором побочных реакций. Помимо этого, разработан целый ряд аксессуаров (специальные иглы, подушечки для локальной компрессии и т.д.), которые обеспечивают высокий технический уровень выполнения процедуры. Принципиальным положением для российской школы флебологов является то, что склеротерапия при варикозной болезни должна применяться только при отсутствии патологических вено-венозных сбросов. Исходя из этого, клиническими ситуациями, в которых возможно проведение склерозирования ЯВЛЯЮТСЯ:
Методика устранения "сосудистых звездочек" и внутрикожных варикозных вен называется мик-росклеротерапия, поскольку применяются специальные иглы малого диаметра и препараты в очень низких концентрациях. Проведение процедуры существенно облегчают пластиковые катете- 120  сердечно-сосудистая хирургияры, нивелирующие физиологический тремор рук оператора, и шприцы с плавным ходом поршня. На сегодняшний день микросклеротерапия является единственным эффективным способом устранения внутрикожного варикоза и телеангиэктазии. Использование для этих целей лазерной энергии или внутрисосудистого введения озона малоэффективно. Склерозирование притоков магистральных вен чаще всего проводят в соответствии с принципами, разработанными профессором Дж.Феганом. Процедуру выполняют в горизонтальном положении больного, пункции и введения препарата начинают с дистальных отделов. Сегмент вены, в который вводится склерозант, должен быть свободен от крови ("пустая вена"). Это достигается элевацией конечности и пальцевым пережатием вены выше и ниже места пункции. Важнейшим моментом пунк-ционной склеротерапии является грамотное наложение компрессионного бандажа. Для этого используют бинты средней растяжимости и специальные латексныс подушечки для локальной компрессии. Продолжительность непрерывной компрессии после процедуры составляет 4-7 дней. Грамотное определение показаний к склеротерапии, тщательное соблюдение техники процедуры, адекватная компрессия - залог получения хорошего функционального и косметического результата при отсутствии серьезных осложнений. Одним из наиболее динамично развивающихся вариантов склерооблитерации является эхоскле-ротерапия. С момента первого сообщения Knight и Vin в 1989 г. прошло не так уж много лет, но уже сейчас все ведущие флебологические центры, в том числе и в нашей стране, активно применяют эту методику. Постоянный ультразвуковой контроль позволяет производить пункции тех вен, которые спадаются и перестают быть доступными осмотру и пальпации (unvisible, impalpable) в горизонтальном положении. Помимо этого, возможно успешное проведение склеротерапии в подколенной ямке и паховой области, т.е. в зонах, где высок риск ошибочной пункции магистральных артерий или глубоких вен. Внедрение эхосклеротерапии позволяет сделать первый шаг к пересмотру отечественного постулата о неэффективности и нецелесообразности склерозирования магистральных подкожных вен. Традиционно это объясняется риском развития тромбофлебита, частыми рецидивами и невозможностью точных пункций этих сосудов. По крайней мере, последний пункт потерял свою действенность благодаря применению эхоконтроля. Более того, у нас есть опыт лечения более чем 30 пациентов с изолированной недостаточностью малой подкожной вены и ни в одном случае мы не наблюдали развития флебита. Срок наблюдения за некоторыми больными составляет почти 5 лет и результаты эхосклеротерапии ствола малой подкожной вены можно признать более чем удовлетворительными. Наши данные согласуются и с опытом многих иностранных исследователей. Заключая изложенный материал, нужно сказать, что за последние 15-20 лет ситуация с оказанием лечебной флебологической помощи изменилась кардинальным образом. Ее сегодняшний уровень представляется очень высоким. Это касается всех без исключения основных методов. Мы можем применять самые современные препараты, высококачественные компрессионные средства, выполнять операции, которые с полным правом можно именовать "бесшовными" и пр. Вместе с тем флебология еще отнюдь не достигла своего "потолка". Такие альтернативные флебэкто-мии методы устранения магистрального варикоза, как радиочастотная или лазерная облитерация подкожных стволов уже получают хорошие отзывы исследователей. Мы имеем свой опыт применения диодного лазера и можем сказать, что у метода есть очень серьезные перспективы. Активные усилия прилагаются к повышению эффективности склеротерапии. Продолжают разрабатываться различные аспекты эхоконтролируе-мого лечения. Большое будущее, по-видимому, ожидает методику склерооблитерации с использованием пенообразной формы склерозирующих растворов (foam-form). Совершенствование фармацевтических технологий позволяет надеяться на появление новых, еще более эффективных флеботропных препаратов. Не стоят на месте и производители средств компрессионного лечения. Уже сейчас наши пациенты могут пользоваться компрессионным трикотажем великолепных эстетических свойств. Между тем далеко не все аспекты компрессионного лечения достаточно изучены. Необходимо дальнейшее исследование механизмов действия компрессии, возможностей ее лечебного и профилактического действия при различных вариантах ХВН. И наконец, нельзя не сказать о перспективах амбулаторной хирургии. Прогресс хирургических и парахирургических технологий уже привел к бурному развитию этого направления. Сейчас мы стоим на пороге того, что большинство пациентов с ХВН могут быть успешно пролечены именно на базе амбулаторных флебологических центров. Литература
10. Van der Stncht J. Флебология на заре XXI века. Флеболимфоло гия, 1996.- N1.- р. 2-4. 121 сердечно-сосудистая хирургия Венозные трофические язвы В.Ю. Богачев, Л.И. Богданец  «От подошвы ноги до темени головы нету него здорового места; язвы, пятна, гноящиеся раны, неочищенные и необвязанные и несмягченные елеем» (Ветхий Завет, Стих б, Книга ПророкаИсайи; 3000 лет до нашей эры). Венозная трофическая язва представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение 6 нед. История вопроса Трофические язвы являются самым распространенным осложнением хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН), с которым человечество столкнулось задолго до Рождества Христова. Различные рецепты их лечения упоминаются в древнеегипетских папирусах и свитках из Александрийской библиотеки, датированных 2000-1500 годами до нашей эры. Гиппократ, Авиценна и Чинг Су Вен (придворный врач китайских императоров, 479 г. до н. э.) независимо друг от друга обнаружили прямую связь между варикозными венами и трофическими язвами. Они же детально описали основные лечебные мероприятия: возвышенное положение конечности, ежедневное мытье язвы проточной или морской водой, а также давящие повязки. Наряду с консервативными методами лечения врачи древности активно изучали хирургические способы. Так, в древнеиндийском руководстве по хирургии «Су-шрута Самхита» (270 г. до н.э.) изложена методика свободной пересадки кожного лоскута на очищенную с помощью личинок мясных мушек трофическую язву. Цельс и Гален в I веке нашей эры стали активно вмешиваться на первопричине трофических язв - варикозных венах, которые они разрушали, коагулировали или перевязывали шелковыми лигатурами. Guy de Chauliac (1300-1370 гг.) сформулировал революционный для своего времени принцип этапного лечения, согласно которому трофические язвы сначала необходимо освободить от «чужеродных тел» (микроорганизмов), а затем швами сблизить их края и наложить плотный бандаж. После описания в 1628 г. Гарвеем системы кровообращения, Richard Wiseman (сержант-хирург британского короля Чарльза II) в 1б7б г. обнаружил, что недостаточность клапанов вен может быть следствием их расширения. Именно Wiseman легализовал понятие «варикозные язвы» и впервые использовал для их лечения компрессионный чулок К середине XIX века причинно-следственная связь трофических язв с варикозной болезнью была доказана. Примерно в это же время Gay и Spender (1868) установили, что трофические язвы могут быть следствием тромбоза глубоких вен. Unna (1854) разработал и успешно применил технику наложения цинк-желатиновой повязки, получившей в последующем название «сапожок Унна». Dickson Wright (1930) подтвердил влияние гравитации на развитие трофических язв и доказал необходимость ис- пользования компрессионных повязок В 1916 г. Homans обратил внимание на быстрое развитие клапанной недостаточности перфорантных вен голени у пациентов, перенесших острый венозный тромбоз, и определил это состояние как «пост-флебитический синдром». Arnoldi и Haeger (1967) убедительно доказали, что возникновение трофических язв связано с недостаточными перфорантными венами. Авторы показали, что их перевязка или компрессия эластическими бандажами способствует быстрому заживлению язв, и тем самым проложили путь современным патогенетическим методам их лечения и профилактики. Эпидемиология Одно из первых эпидемиологических наблюдений было сделано лондонским врачом Чарльзом Брауном (1799). Он описал «Очень печальный факт, что среди низшего класса, на каждых пять работающих приходится один с трофической язвой ноги, которая многие годы причиняет ему ужасные страдания...». В настоящее время считается, что венозные трофические язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. Ежегодный прирост в популяции старше 45 лет составляет 3,5 случая на 1000 населения. После 65 лет частота венозных трофических язв возрастает в 3 раза и более, достигая 3-6%. Важно подчеркнуть, что среди пожилых людей, страдающих язвами, преобладают одинокие и малообеспеченные. В общей структуре нарушений трофики кожи язвы венозной этиологии составляют 70-75%. Даже простая экстраполяция результатов международных эпидемиологических исследований показывает, что в Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чему 2,5-3 млн человек Между тем, учитывая отсутствие эффективной системы выявления и лечения заболеваний вен, можно полагать, что эти цифры занижены. Влияние на качество жизни Одним из главных факторов, влияющих на качество жизни больных с венозными трофическими язвами, является болевой синдром (80% пациентов), обусловленная им бессонница (74% больных), значительные бытовые неудобства, связанные с гигиеническими процедурами (90% пациентов) и подбором удобной обуви (78%). Под воздействием указанных факторов у большинства больных возникают психологические проблемы. Установлено, что 26% пациентов, страдающих трофическими язвами, испытывают непреодолимый страх повредить ногу во время игр с детьми, 34% — опасаются домашних животных, еще 27% - перестают контактировать с друзьями и коллегами по работе. Активную половую жизнь ведут лишь 3% больных трофическими язвами, большинство которых сохраняют нормальную потенцию. Это негативно отражается на семейных отношениях и является причиной разводов в 47% случаев. 122 сердечно-сосудистая хирургия |