ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Острые венозные тромбозы нижней полой вены, вен таза и нижних конечностей. Катетерную тромбэктомию (КТЭ) из нижней полой и общих подвздошных вен предложил Е.Е.Пономарь, который создал конструкцию специального тром-бэкстрактора и методику его использования. Первую эндоваскулярную катетерную тромбэктомию из нижней полой вены выполнил в клинике Е.Г.Я6-локов. В 2000 г. В.ССавельев и сотр. доложили о первом опыте катетерного удаления тромбов из нижней полой и общей подвздошной вен у 43 больных, у 39 из них процедура была успешной. Боль- ные сравнительно легко перенесли тромбэктомию, несмотря на то, что состояние их в 90,7% было тяжелым или среднетяжелым. Применение КТЭ позволило восстановить проходимость вен, избежать имплантации постоянных кава-фильтров, при флотирующих тромбозах супраренального отдела НПВ, имплантировать кава-фильтр в стандартную позицию. Первый клинический опыт подтверждает перспективность КТЭ. Необходимо детальное изучение отдаленных результатов и дальнейшее накопление опыта. Регионарный тромболизис (РТЛ) применяется для восстановления проходимости вен более 20 лет. Его отличительная особенность - введение тромболитических препаратов непосредственно в тромбы. Это повышает эффективность вмешательства и снижает риск возникновения геморрагических осложнений. Для тромболизиса применяются препараты, активирующие эндогенный фибрино-лиз (стрептокиназа, урокиназа, тканевый активатор плазминогена и др.). По данным отечественных и зарубежных авторов, успех РТЛ колеблется в очень широких пределах - от 26 до 92%. Он, безусловно, выше при давности заболевания не более 7 сут. Несколько факторов ограничивают применение РТЛ - частота и тяжесть геморрагических осложнений, довольно широкий перечень противопоказаний и дороговизна тромболитических препаратов. Тем не менее для повышения эффективности ряд авторов рекомендуют применять его в комплексе с хирургической операцией, баллонной ангиопластикой и стентированием. Проведение тромболизиса из-за опасности тромбоэмболии легочной артерии должно сопровождаться временной имплантацией кава-фильтра. После РТЛ необходим курс антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Синдром Педжета-Шреттера. Применение методов эндоваскулярной хирургии при этом заболевании достаточно эффективно. Комплексное использование РТЛ, катетерной аспирационной тромбэктомии, баллонной ангиопластики позволяет добиться восстановления проходимости подключичной и подмышечной вен у 90-93% больных. Следует подчеркнуть, что применение ЭХ в ранние сроки заболевания более эффективно. Вопрос о применении стентов при синдроме Педжета -Шреттера остается открытым из-за выраженного экстравазального сдавления подключичной вены. Верхняя и нижняя полые вены и их магистральные притоки могут быть сдавлены злокачественными образованиями, фиброзом окружающих тканей после лучевой терапии. Причиной их непроходимости могут быть также тромбоз и длительная катетеризация для инфузий лекарственных препаратов, травмы, операции и инфекция. Большие возможности для восстановления проходимости вен открывает применение стентирова-ния. Наиболее приемлемым для этих целей оказался Z-стент Gianturco. Впервые его использовали при злокачественном сдавлении верхней полой вены J.Rosch и соавт. (1987). О применении Z-стента у больного с тромбозом общих подвздошных и нижней полой вен, вызванным ретроперитонеальным фиброзом сообщил в 1990 г. институт Dotter'a. Ему после регионарного тромболизиса выполнена баллонная ангиопластика правой 112 сердечно-сосудистая хирургия г общей подвздошной и нижней полой вен. Затем в них были имплантированы Z-стенты. В 1995 г. C.LZollikofer и соавт. сообщили о 27 больных с обструкцией верхней, нижней полых и подвздошных вен злокачественными образованиями и о 12 с доброкачественными обструкциями бедренных и подвздошных вен, которым были выполнены ТЛБА и стентиро-вание. Проходимость вен у больных со злокачественными заболеваниями до момента смерти составляла 89%. У больных с доброкачественными заболеваниями в сроки от года до 9 лет вены оставались проходимы в 100% случаев. B.D.Potersen и соавт. (1994) опубликовали данные о 19 пациентах, которым было выполнено стентирование нижней и верхней полых вен с одним осложнением - гематомой шеи после пункции внутренней яремной вены. ИХРабкин и соавт. (1986) сообщили о баллонной ангиопластике у 3 больных. В.И.Прокубовский и ВАЧеркасов (1992) после баллонной ангиопластики нижней полой вены получили временный эффект. Успешным оказалось стентирование правой печеночной вены у больного с болезньюЪадда - Киари - исчез асцит и в течение 3 лет больной чувствовал себя здоровым. Первое в России успешное стентирование верхней полой, безымянной и подключичной вен у больной с синдромом ВПВ выполнил Л.С.Коков. Эндоваскулярная хирургия органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства Основным методом ЭХ в лечении заболеваний внутренних органов является эндоваскулярная эм-болизация. Исключение составляет только наложение трансьюгулярного интрапеченочного порто-системного соустья (ТИПС). Для эмболизации артерий и вен на разных уровнях были созданы катетеры для селективной и суперселективной катетеризации в любом сосудистом бассейне; материалы и устройства, обеспечивающие временную, отсроченную и постоянную окклюзии; разработаны эмболы размером от 150 мкм до 8-10 мкм. Наибольшее распространение нашли эмболы из металла, тефлонового велюра, дакрона, полиуретана, гидрогеля, поливинилг-ликоля и др. Основными задачами ЭХ внутренних органов является остановка кровотечений различной локализации и этиологии, химиотерапевтиче-ская эмболизация, функциональное выключение органа, ишемия органов при опухолях, ликвидация патологического венозного оттока. Кровотечения из органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства Показания к эмболизации кровоточащих сосудов любой локализации и этиологии определяются необходимостью оказать экстренную помощь больному в условиях, когда хирургическое лечение невозможно или сопряжено с высокой степенью риска. Кровотечения в желудочно-кишечный тракт Первое сообщение о катетерном гемостазе при гас-тродуоденальном кровотечении сделали БДКомаров и Ю.АЛосев. С 1978 г. этот метод стал разрабатываться в клинике им. С.И.Спасокукоцкого и в 1988 г. было доложено о 143 больных с острой геморрагией в желудочно-кишечный тракт с непосредственным гемо-статическим эффектом у 95,7% больных (М.И.Овчи- нинский). А.И.Крапива (1998) привел данные о 127 больных острыми гастродуоденальными кровотечениями, у которых непосредственно после вмешательства кровотечение прекратилось в 95,2%. Основным методом гемостаза была эмболизация кровоточащих артерий. В.С.Савельев с сотрудниками впервые применили чрескожную чреспеченочную эмболизацию вари-кознорасширенных кровоточащих вен желудка. В 1993 г. В А Черкасов впервые в клинической практике применил катетеризацию воротной вены чрескож-ным чресселезеночным доступом для эмболизации вен желудка. Процедура была успешно выполнена у 5 больных. В 2001 г. В.И.Прокубовский и ВАЧеркасов доложили о 113 больных, которым был выполнен экстренный или отсроченный катетерный гемостаз попово-ду кровоточащих вен пищевода с непосредственным успехом в 90%. Авторы отмечают, что наиболее эффективна эмболизация вен желудка в сочетании с эндоскопическим склерозированием вен пищевода. После такого комбинированного лечения отдаленные результаты значительно лучше. Еще одним источником кровотечения в желудочно-кишечный тракт являются травматические и ятро-генные повреждения печени (чрескожные чреспече-ночные вмешательства), которые проявляются гемо-билией. В СССР первый катетерный гемостаз при рецидивирующих печеночных кровотечениях выполнил Б.Е.Шахов (1980), использовав эмболизацию и электрокоагуляцию сосудов печени. Об эмболизации кровоточащих сегментарных артерий печени сообщили Л.И.Готман, А.М.Грамов. Н.Я.Черных, Г.Е.Белозе-ров (2002) применили эмболизацию сегментарных артерий у 20 больных с травмой. В 18 наблюдениях эмболизация была успешной, у 4 из них после повторного вмешательства. Почечные кровотечения Причинами гематурии служат опухоли почки, ее травма, врожденные и приобретенные артериове-нозные аневризмы, а также заболевания мочевы-водящих путей. Как показывают исследования многих авторов, эмболизация артерий почки дает стойкий эффект. Окклюзия субсегментарных артерий обеспечивает гемостаз и органосохраняю-щий эффект вмешательства при сосудистых поражениях. И.Х.Рабкин сообщил об успешно й эмболизации при гематурии у 8 больных. Об успешной остановке почечного кровотечения 15 больным сообщил и ДЛАрустамов и соавт. (1984). Об эмболизации ветвей почечной артерии при гематурии, вызванной опухолью почки, у 32 больных доложил и В.Г.Москвичев и соавт. (1985). Эмболизация имела целью гемостаз и предоперационную подготовку. Последняя обеспечивала сокращение кро-вопотери во время операции. Гематурия у всех больных прекратилась через 10—15 ч после эмболизации. Исследования ВАГринвальда и соавт., Н.П.Райке-вича и соавт, В.Г.Москвичева и соавт. (1985) доказали эффективность эмболизации ветвей внутренней подвздошной артерии для остановки кровотечений из мочевого пузыря. Маточные кровотечения Их причинами могут быть послеродовая атония, разрыв родового тракта, эндометрит, обусловленный оставленными фрагментами плаценты, врож- 113 сердечно-сосудистая хирургия денные и приобретенные артериовенозные фистулы, операции, аборты, фибромиомы и др. Показания к эмболизации сосудов матки возникают после того, как бывают исчерпаны возможности консервативных мероприятий. Эмболизация маточных артерий обеспечивает гемостатическии эффект в 90-100% наблюдений. ГЛАккерман и соавт. (1985), И.В.Коновалов и соавт. (1996) сообщили о применении эмболизации маточных сосудов при кровотечениях, вызванных злокачественными новообразованиями с непосредственным эффектом в 84-98% случаев. Химиотерапевтическая эмболизация - паллиативный метод регионарного противоопухолевого воздействия. Она позволяет длительно избирательно воздействовать на новообразование. Наиболее эффетивной методикой является химиоэм-болизация печеночной артерии (ХЭПА), направленная на лечение первичных и вторичных злокачественных опухолей. В качестве пролонгирующей основы выбирается масляное контрастное вещество, которое является носителем цитостатика. А.М.Грамов и соавт. (1998) считают, что химиоэм-болизация печени с введением цитостатика в печеночную артерию и воротную вену может увеличить продолжительность жизни больных опухолями печени в среднем до 23 мес. Методику ХЭПА ГАКучинский и соавт. (1996) применили у 53 больных, получив у 40% больных регрессию или стабилизацию процесса. Применение этого способа менее токсично и легче переносится больными, чем регионарная химиотерапия. Поэтому авторы считают его методом выбора. Ишемия внутренних органов Эмболизация сосудов почки, матки, прямой кишки при опухолях применяется, кроме остановки кровотечения, для предоперационной подготовки, регрессии опухоли и симптоматического лечения. Эмболизация артерий почки при раке Тщ-Tjy в качестве предоперационной подготовки по мнению Л.Н.Готмана, целесообразно для создания условий «абластичности», облегчения манипуляции на элементах сосудистой ножки, уменьшения объема кровопотери при выделении опухоли вместе с за-брюшинной клетчаткой. Одним из условий качественной предоперационной подготовки он считает эмболизацию на проксимальном и дистальном уровнях. Не следует забывать, что тотальная эмболизация может привести к острой почечной недостаточности. Ю.Н.Федорович и соавт. считают, что катетерная окклюзия артерий при неоперабельных опухолях почек способствует исчезновению болей и продлевает жизнь больному. С 1989 г. в клинической практике применяются методики эмболизации маточных сосудов при фибромах матки, чтобы добиться регресса опухоли. В 2000 г. J.P.Pelage привел данные о 2 56 больных, которым в б клиниках была выполнена катетерная обструкция артерий матки частицами поливинилалкоголя размерами от 150 до 700 мкм. Процент сокращения объема матки в первые 6 мес после эмболизации колебался от 37 до 50%, диаметр уменьшался на 52-60%. Автор считает обнадеживающими перспективы эмболизации при миомах матки в качестве альтернативы гистерэктомии. Об опыте применения эмболизации маточных артерий для лечения миомы матки в России сообщили Д.С.Зинин и С.П.Витязев и соавт. О подавлении функции селезенки методами ЭХ у больных с заболеваниями крови сообщили ВАКли-манский и соавт. (1980). Л.Н.Готман в 1986 г. привел данные о 41 пациенте с гиперпластической анемией, тромбоцитарной пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией, которым была выполнена эмболизация селезеночной артерии. Все больные нуждались в спленэктомии, но их состояние определяло повышенный риск операции. Положительный результат эмболизации отмечен у 34 больных (82,9%), отсутствовал эффект у 5 больных (12,2%), ухудшилось состояние у 2 больных (4,9%). Отмечено 9 тяжелых осложнений и один летальный исход. Контрольные клинические исследования 23 больных, проводимые в сроки от 1 мес до 4 лет, показали идентичность этапной тотальной эмболизации артерий селезенки и спленэктомии. ВАЧеркасов использовал многоэтапную эмболизацию для редукции селезеночного артериального кровотока у больных с отеч-но-асцитическим синдромом, причиной которого был цирроз печени и синдром Бадда - Киари. У большинства больных асцит был ликвидирован полностью или перестал быть резистентным к лекарственным препаратам. К заболеваниям, при которых методы ЭХ устраняют нарушения венозного оттока, относятся цирроз печени, варикоцеле и синдром венозного полнокровия малого таза. Цирроз печени Идею эндоваскулярного создания шунта между воротной и нижней полой венами реализовал в эксперименте J.Rosch. G.M.Richter в 1988, использовав стент Palmaz, впервые в клинической практике доступом через яремную вену наложил внутрипе-ченочный шунт между печеночной и воротной венами. В последующее десятилетие трансъюгуляр-ное интрапеченочное портосистемное соустье (ТИПС) стало применяться во многих клиниках мира для лечения пищеводно-желудочных кровотечений, вызванных циррозом печени, рефрактерного асцита, синдрома Бадда-Киари, тромбоза воротной вены и ее притоков, при осложнениях трансплантации печени. Количество этих вмешательств в 1999 г. превысило несколько тысяч. Оценивая результаты ТИПС, большинство исследователей отмечают высокий процент успеха процедур (до 90-98%) и сравнительно небольшое количество осложнений. Однолетняя выживаемость больных с ТИПС колеблется в пределах 73-84%. В России первыми сообщили о применении ТИПС в 1995 г. В.КРыжков, АВ.Карев и др. Данные о формировании внепеченочного соустья между воротной и нижней полой венами опубликовали в 1990 г. В.ИЛрокубовский, ВАЧеркасов. НАЧигогидзе и др. (2002), в эксперименте на собаках с помощью магнитов наложили саморасшира-ющийся стент-протез между нижней полой и воротной венами. Они считают этот метод перспективным. Эндоваскулярная окклюзия яичковой вены при этом заболевании широко вошла в клиническую практику. Многие исследователи имеют опыт этого вмешательства у сотен больных (Ю.А.Паалев, ААСоколов, М.Б.Солонец и др.). О.Г.Караулов и соавт. (2001) провели склеротерапию яичковой вены у 480 больных. Непосредственный успех получен у всех больных, рецидив отмечен у 12 (2.5%). 114 сердечно-сосудистая хирургия СН.Страхов (2002) считает, что в настоящее время эндоваскулярная эмболизация применяется у 35% больных с варикоцеле. Она считается методом выбора у больных с нормальным давлением в левой почечной вене. Заканчивая обзор заболеваний, в лечении которых важное место принадлежит ЭХ, мы осознаем, что не осветили ряд аспектов применения эндовас-кулярных лечебных вмешательств. Вместе с тем мы полагаем, что представленный материал позволяет оценить современные возможности эндоваскуляр-ной хирургии. Подводя итог вышеизложенному, следует подчеркнуть, что отечественный и зарубежный опыт ЭХ свидетельствует о чрезвычайно широком ее применении. Методы ЭХ при многих заболеваниях стали самым простым и безопасным вмешательством, возвращающим пациенту здоровье. Во многих клинических ситуациях они являются паллиативными процедурами, подготавливая больного к радикальному лечению, и, наконец, они создают условия для улучшения качества жизни в тех случаях, когда все другие методы лечения неприемлемы или невозможны. География применения ЭХ в России постоянно расширяется, однако объем проводимых эндовас-кулярных вмешательств пока не отвечает потребностям здравоохранения. Особенно это проявляется в лечении ИБС, окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий, патологии аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Дальнейший прогресс эндоваскулярной хирургии невозможен без создания широкой сети рентгенооперационных, обеспечения медицинских учреждений современной аппаратурой и инструментом, стандартизации эндоваскулярных вмешательств, централизованной подготовки кадров рентгенохирургов и пересмотра отношения руководителей здравоохранения федерального и регионального уровней к этому направлению клинической медицины. Литература 1. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. Под. ред. ЛАБокерия, Б.ГАлекяна, АКоломбо, Ю.И.Бузиаш- вили. Издательство НИИ ССХ имАН.Бакулева, 2002.
 Современные принципы лечения хронической венозной недостаточностиА.И. Кириенко, Р.А. Гриборян, И.А. Золотухин  Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей - синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции. Появлению этой патологии в спектре заболеваний человеческого организма мы обязаны переходу наших далеких предков к передвижению в вертикальном положении. Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим ХВН. J.Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это заболевание явилось "платой человечества за возможность прямохождения". О том, что проблема ХВН была хорошо знакома нашим предшественникам, свидетельствуют памятники древнейших цивилизаций и труды великих врачей прошлого. В Египте медики активно занимались лечением трофических язв - следы этих воздействий были обнаружены у мумии из захоронения, которому насчитывается более 3500 лет. Изображения людей с забинтованными ногами мы находим и в рисунках африканских племен и в росписях храмов первых христиан. Такие корифеи медицинской науки, как Гиппократ и Авиценна посвящали целые разделы своих трудов описанию диагностики и лечения заболеваний вен. Эту проблему не обошли своим вниманием и их знаменитые последователи - Амбруаз Паре, Парацельс, Теодор Бильрот и др. 115 сердечно-сосудистая хирургия Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Столь высокая частота встречаемости позволяет смело называть ХВН "болезнью цивилизации". Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса (J.Cossio, 1995). Столь высокая распространенность, охват патологией практически всех возрастных групп диктуют необходимость постоянного совершенствования методов специализированной помощи больным ХВН. Лечение этой патологии является весьма сложной задачей, что определяется многообразием механизмов, принимающих участие в патогенезе, и сложностью адекватного воздействия на целый ряд из них имеющимися в нашем арсенале средствами. От врача и его пациентов требуются внимание, терпение и настойчивость, поскольку очень часто заболевание приобретает неизлечимый характер и каким-либо однократным влиянием на патогенетические звенья ограничиваться нельзя. Начиная со второй половины 80-х годов прошлого века во флебологии активно внедряются современные технологии хирургического и неоперативного лечения. Объем информации и уровень навыков, необходимый для успешного лечения ХВН, значительно повысили требования к теоретической и практической подготовке врачей. В настоящее время при отсутствии "де-юре" подобной специальности, "де-факто" в России уже появилось значительное число специалистов, которые могут с полным правом назвать себя не только хирургами, но и флебологами. Каждый случай ХВН имеет свои неповторимые черты и выбрать оптимальный комплекс и последовательность лечебных мероприятий может только врач, досконально знающий вопросы физиологии и патофизиологии заболевания и владеющий не каким-либо одним, а всеми без исключения методами лечения. Возникшая специализация, безусловно, позволила значительно повысить качество флебологической помощи, но пока в основном на уровне крупных, хорошо оснащенных центров. Большинство пациентов все же получают лечение в районных лечебно-профилактических учреждениях. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с определенными «перекосами» в сторону того или иного подхода (терапевтического или оперативного). Хирурги поликлиник очень часто советуют больным "походить, пока не станет болеть". Какое-то оправдание этому можно было бы найти в случае назначения адекватных консервативных мероприятий. Рекомендуют же, как правило, носить бинты (без обучения технике их наложения) или применять малоэффективные устаревшие препараты. Это приводит к про-грессированию ХВН и появлению значительного числа пациентов с запущенными случаями заболевания. С другой стороны, хирурги стационаров предпочитают оперировать едва ли не всех больных. При этом зачастую не принимаются во внимание ни форма, ни стадия ХВН. Характерным для такого подхода является уверенность в том, что операция является единст- венным и последним этапом лечения. У многих же пациентов отсутствие адекватной терапии после даже самой идеальной операции может привести к быстрому рецидиву заболевания. Свой негативный вклад вносит и безудержная коммерциализация флебологической помощи. Множество небольших клиник или частных врачей предлагают вылечить заболевание "без операции, быстро и безболезненно". Речь идет, как правило, о флебоскле-розирующей терапии, показания к которой расширяют настолько, что лечению подвергают и практически здоровых лиц, и пациентов, у которых склеротера-пия в лучшем случае не окажет никакого эффекта. В худшем же варианте возможны весьма тяжелые осложнения - тромбофлебит и легочная эмболия. Нелицеприятные слова можно сказать и о предложениях исцелиться с помощью пиявок, диет и т.п. Многие больные теряют месяцы и годы на то, чтобы понять, что чудес не бывает, болезнь же тем временем прогрессирует. Сложившаяся ситуация привела к тому, что при очень высоком, соответствующим мировым стандартам, уровне помощи в крупных флебологических центрах, в России весьма значительна доля пациентов, не получающих адекватной помощи или вообще находящихся вне поля зрения флебологов. Выход можно найти только в широком ознакомлении врачей всех звеньев здравоохранения с принципами и возможностями современных лечебных технологий. Базисными направлениями лечения ХВН являются компрессионная терапия, флебосклерооблитерация, хирургия и применение фармакологических средств. Интересен тот факт, что этот набор не меняется уже более 100 лет, совершенствуются лишь тактические установки и лечебные технологии. Традиционно ХВН считается хирургической проблемой. Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома у многих пациентов возможно только таким путем. Вместе с тем ликвидация или минимизация других проявлений ХВН (отек, боли и пр.), а также предотвращение их рецидива на основе применения лишь оперативных методик невозможно. В абсолютном большинстве случаев необходимо совместное применение консервативных и хирургических способов, сочетание и последовательность которых определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от формы и стадии ХВН. Целесообразность широкого использования неоперативных методов определяется требованиями сегодняшнего дня. Во-первых, существенно возросла медицинская активность населения, в особенности лиц молодого возраста. Они обращаются к хирургам на ранних стадиях заболевания, когда достижение результата часто осуществимо нехирургическим путем. Во-вторых, профилактическая направленность современной медицины обязывает нас проводить активное выявление субклинических форм ХВН. Предотвращение дальнейшего развития заболевания также возможно только с помощью консервативных средств. |