ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Эндоваскулярная хирургия - наиболее часто применяемый в лечебной практике раздел. Ее отличительные черты: внутрисосудистый, как правило, чрескожный доступ; непосредственное воздействие на очаг патологии под рентгеновским контролем, малая травматичность, высокая эффективность, короткий период реабилитации. Без преувеличения можно сказать, что это - медицина XXI столетия. Интенсивное развитие эндоваскулярной хирургии начинается в 70-80-е годы прошлого столетия. Ему предшествовало совершенствование техники и методов рентгеноконтрастного исследования сердца и сосудов, а также пионерские разработки ряда исследователей. 1953 г. - V.Rubio Alvarez и соавт. выполнили катетер-ную вальвулопластику младенцу со стенозом легочной артерии. 1964 г. - C.Dotter, M.Judkins сообщили о применении системы коаксиальных катетеров для восстановления проходимости артерий таза и нижних конечностей.
1971 г. - ФАСербиненко, использовав транскаро-тидный доступ, перекрыл съемным баллоном арте-рио-венозные фистулы головного мозга. 1971 г. - J.Rosch сообщил об эмболизации артерий желудка больной с кровоточащей язвой. 1974 г. - A.Gruntzig, H.Hopff применили сконструированный ими баллонный катетер для восстановления проходимости периферических артерий. 1977 г. - A.Gruntzig выполнил баллонную ангиопластику стенозированных коронарных артерий. Разработанные этими исследователями методы легли в основу технологий, которые создали базу эндоваскулярной хирургии. Становление ЭХ в СССР произошло в 70-е годы XX века. Его, по-видимому, следует связать с первыми фундаментальными работами ФАСербиненко (1971,1974). Закономерно, что развитие ЭХ происходило в клиниках, занимавшихся сердечно-сосудистой хирургией и имевших квалифицированную ан-гиографическую службу, которыми руководили АН.Бакулев, В.И.Бураковский, ААВишневский, В.В. Куприянов, Б.В.Петровский, В.С.Савельев, А.А.Шалимов и др. Организационные начала эндоваскулярной хирургии были заложены приказом министра здравоохранения СССР Б.В.Петровского о создании центров внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований. Внедрение в широкую медицинскую практику методов эндоваскулярной хирургии способствовал Всесоюзный центр (И.Х.Рабкин), который провел десять симпозиумов по ангиографии и эндоваскулярной хирургии. Б.В.Петровский и И.Х.Рабкин (1987) выделили пять разделов ЭХ: рентгеноэндоваскулярную окклюзию, рентгеноэндоваскулярную дилатацию, эн-доваскулярное протезирование, регионарную перфузию, удаление инородных тел. На сегодняшний день это деление не отвечает изменениям в ЭХ, произошедшим в связи с внедрением в практику новых инструментов и технологий. Мы считаем более целесообразным подразделение ЭХ по анатомическому принципу - эндоваскулярная: кардиохирургия, ангиохирургия, хирургия легких, нейрохирургия, хирургия органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза. Это деление ЭХ в значительной мере соответствует специализации врачей-рентгенохирургов. 105 сердечно-сосудистая хирургия Эндоваскулярная кардиохирургия Ее основные направления - лечения врожденных и приобретенных пороков сердца, ишемичес-кой болезни сердца, удаление инородных тел. Врожденные пороки сердца (ВПС) Приорететы в становлении и развитии эндовас-кулярной хирургии в этой области принадлежат сотрудникам НЦССХ имАН.Бакулева. Ю.С.Петро-сян впервые в мире с успехом выполнил эмболиза-цию врожденной коронарно-сердечной фистулы (1982). Он же впервые в СССР применил баллонную атриосептостомию (1967), катетерную вальву-лопластику врожденного стеноза аортального клапана (1988), баллонную ангиопластику коарктации аорты (1983) и периферических стенозов легочной артерии (1987). Б.ГАлекян впервые в России выполнил стентирова-ние при стенозах периферических ветвей легочной артерии, коарктации и рекоарктации аорты, брахио-цефального ствола. Первую эндоваскулярную баллонную ангиопластику легочной артерии выполнили в 1984 г. Ю.ВЛаничкин и ИХРабкин, Л.Н.Готман. Впервые в нашей стране перекрыл открытый артериальный проток по методике Porstmann Ю.Ф.Некласов. В 80-е и последующие годы методики ЭХ находят широкое применение в лечении ВПС. Были разработаны методики эндоваскулярных вмешательств, показания и противопоказания к их применению, ведение до- и послеоперационного периодов. В 1999 г. ВАГарибян и соавт. сообщили о 500 больных в возрасте от 18 дней до 6 мес с различными врожденными пороками «синего типа», которым для спасения жизни были произведены баллонная или ножевая атриосептостомия. Авторы считают, что эти вмешательства, являясь паллиативными, не уступают по эффективности хирургической операции, менее травматичны, технически проще и могут быть выполнены в первые часы и дни жизни больного, что позволяет пациенту дожить до того момента, когда можно выполнить радикальную корригирующую операцию. В 1981 г. сотрудниками факультетской хирургической клиники 2 МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова и РТИ АН СССР им.Минца (В.С.Савельев и соавт.) был создан и применен в клинической практике оригинальный метод радикального лечения открытого артериального протока с использованием трансвенозного доступа. Метод был более прост в исполнении, безопасен, надежен по сравнению с существующими зарубежными аналогами. В 1994 г. В.И.Прокубовский и С.В.Савельев доложили о 284 пациентах в возрасте от 2 до 43 лет, которым был полностью перекрыт открытый артериальный проток (94,4% наблюдений) по этой методике. Частичное перекрытие протока отмечено еще у 9 больных (3%); у 8 больных боталло-окклюзия не удалась. Методика трансвенозной ботал-лоокклюзии позволяла надежно закрыть протоки только конической и цилиндрической формы диаметром от 2 до 8 мм. В дальнейшем эту методику использовал Л.С.Коков. В 1994 г. окклюзию открытого артериального протока спиралями Gianturco произвел Б.ГАлекян. НАБорисова и соавт. за период с 1999 по 2001 гг. выполнили спиральную окклюзию открытого артериального протока у 60 больных с положительным результатом в 97% наблюдений. В 2002 г. КЭ.Карденас и соавт. сообщили о полной окклюзии ОАП у 296 боль- ных (98,3%) спиралями Gianturco. Только у 5 больных из-за извитости протока его эмболизация не удалась. При обследовании больных в сроки от 6 мес до 7 лет стойкий эффект эмболизации выявлен в 98% наблюдений. При стенозах легочной артерии баллонная валь-вулопластика может быть, по мнению Б.ГАлекяна и сотрудников (2002), альтернативой хирургической операции. Авторы зафиксировали положительные результаты после вальвулопластики у 539 больных в 93,8% наблюдений, отрицательные в 6,2%. Очень эффективна баллонная ангиопластика у детей младшего возраста с критическим легочным стенозом, высоким градиентом давления между правым желудочком и легочной артерией (60-110 мм рт. ст.), высоким давлением в правом желудочке. Несмотря на крайнюю тяжесть состояния больных, эндоваскулярное вмешательство относительно безопасно по сравнению с хирургической операцией. Самый большой в России опыт транслюминальной баллонной вальвулопластики (ТЛБВ) стеноза аорты накоплен в НЦССХ имАН.Бакулева. Сотрудниками центра (Б.ГАлекян и др.) за 10 лет, начиная с 1988 г., ТЛБВ произведена 128 детям в возрасте от 28 дней до 6 лет с клапанным (111) и подклапанным мембраноз-ным стенозом (17). Хорошие результаты в сроки до 7 лет отмечены у 75% детей с клапанным стенозом оперированных в возрасте до одного года и у 56,7% оперированных в возрасте от одного года и старше. При мембраноз-ном стенозе хорошие результаты получены только у 29,4% больных. Б.ГАлекян и др. считают баллонную вальвулопластику клапанного стеноза аорты эффективным методом лечения, так как процедура позволяет снизить пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой более чем на 50% у большинства больных. Коарктация аорты. Об успешном эндоваскулярном лечении этого порока опубликовали работы ВАСи-лин, В.К.Сухов, Л.С.Коков, Б.Е.Шахов и др. В 2002 г. В.Ф.Харпунов и др. привели данные о транслюминальной баллонной ангиопластике у 122 больных с коарктацией и 51 с рекоарктацией аорты. При безуспешной баллонной ангиопластике 11 больным выполнено стентирование. Изучение ближайших и отдаленных результатов установило, что успех транс-люминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) достигает 92%. Отличные результаты стентирования отмечены во всех наблюдениях. ТЛБА является методом выбора при периферических стенозах легочной артерии так как хирургическая операция возможна только при проксимальных поражениях. М.ГПурсанов и др. (2002) сообщили о результатах ТЛБА и стентирования у 172 пациентов с различными ВПС и обструктивными процессами в 235 артериальных сегментах. Возраст больных от 15 дней до 34 лет. Успех (увеличение просвета сосуда на 50% и более) отмечен после ТЛБА в 157 (66,8%), а после стентирования в 25 (96,1%) случаях. Анализ полученных данных показал, что после ТЛБА 51,5% дилатирован-ных сегментов достигали нормальных и субнормальных размеров, а стентирование позволило в 96% наблюдений увеличить просвет сосуда до приемлемых величин. Таким образом, ЭХ подготавливает больного к последующей корригирующей операции соответственно в 51,5% и 96% наблюдений. 106 сердечно-сосудистая хирургия г Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) Несмотря на то что первое успешное закрытие ДМПП с помощью эндоваскулярной техники было выполнено еще в 1978 г. T.D.King и N.Y.Mills, этот метод стал активно применяться только в последнее десятилетие. Этому способствовало создание ок-клюзирующих устройств E.B.Sideris (1988) и системы Amplatzer Septae Ocduder. О первом в России закрытии ДМПП в 1998 г. сообщили Б.ГАлекян с сотрудниками. Они же в 2002 г. привели данные о применении окклюдеров Сидернса и Амплатца у 23 больных с ДМПП. Непосредственный хороший результат получен у 20 из них. В том же г. В.И.Варва-ренко с соавт. (Томск) сообщили о своем опыте закрытия ДМПП окклюдером Сидериса у 20 больных в возрасте от 13 мес до 17 лет. Диаметр дефекта от 9 до 25 мм. Авторы отметили, что перестройка вну-трисердечной гемодинамики после эндоваскулярной коррекции порока не отличается от гемодинамики после оперативного лечения. А.В.Иваницкий и соавт. (2001) сообщили о первом опыте закрытия ДМПП отечественным окклюдером Кручинина - Карпенко. Достаточную герметичность устройство обеспечило 8 больным. У 2 больных закрыть дефект не удалось. Ю.С.Петросян, его преемник Б.ГАлекян, их сотрудники и другие рентгенохирурги использовали методы эмболизации, баллонной ангиопластики, стентирования, применение окклюзирующих устройств для радикального и паллиативного лечения редких ВПС: аортолегочного окна, стенозов митрального и трикуспидального клапанов, а также последствий и осложнений корригирующих операций Блэлока - Тауссига, Фонтена, Росстели и др. Приобретенные пороки сердца В развитии этого раздела эндоваскулярной хирургии в нашей стране приоретет принадлежит ВАСилину и В.К.Сухову (1981). Они сконструировали оригинальный баллонный катетер для эндоваскулярной вальвулопластики врожденных и приобретенных стенозов клапанов сердца. Его преимущества перед аналогичными зарубежными конструкциями заключались в возможности создания дозированного эластичного воздействия на створки клапана и быстрого опорожнения баллона при проведении вальвулопластики. Авторы впервые в России стали применять при эндоваскуляр-ных вмешательствах на сердце наряду с рентгеновским ультразвуковой контроль. Это способствовало повышению уровня безопасности процедуры и обеспечивало раннее выявление осложнений. В 1990 г. В.КСухов сообщил о 127 больных со стенозами митрального, аортального или трикуспидального клапанов ревматической этиологии, которым была выполнена баллонная вальвулопластика. При митральном стенозе был применен трансвенозный анте-градный доступ с введением катетера через межпред-сердную перегородку в полости левого сердца. При аортальном стенозе применено ретроградное введение катетера через бедренную артерию. В 2002 г. ВАСилин, В.КСухов и др. привели данные о баллонной вальвулопластике митрального стеноза у 1300 больных с летальностью 0,9% и осложнениями различной степени тяжести в 11.4% случаев. Авторы отмечают улучшение состояния больных, что обусловлено увеличением митрального отверстия после вмешательства в 3,5-4 раза и снижением градиента давления между левым предсердием и желудочком в 3-4 раза. Они установили, что 72% обследованных больных возвратились к труду. В 1991 г. Л.С.Коков впервые в России применил баллонную вальвулопла-стику у беременных женщин со стенозом митрального клапана. В 2002 г. он сообщил о 52 беременных пациентках, страдающих митральным стенозом, которым была выполнена баллонная вальвулопластика. Сроки беременности - 12-38 нед. Из-за развития сердечной недостаточности и отека легких в 12 наблюдениях вмешательство проводилось в экстренном порядке. Летальность - 0%, одно тяжелое осложнение - гемоперикард. У 47 пациенток нормальные роды, у 4 - кесарево сечение. Аортальный стеноз. Показания к проведению баллонной вальвулопластики при этом пороке имеют значительные ограничения. К тому же результаты эндоваскулярного вмешательства недостаточно эффективны. ЕДЕсипович и соавт. (2002) приводят данные о 4б взрослых пациентах с изолированным клапанным стенозом аорты, которым выполнена баллонная вальвулопластика. Осложнения отмечали у 11 пациентов (23,9%), в том числе гемоперикард (7), нарушение мозгового кровообращения (1), инфаркт миокарда, артифициальная аортальная недостаточность. Летальность на госпитальном этапе 6,5%. Б.Е.Шахов считает, что баллонная вальвулопластика является альтернативным методом для пациентов с аортальным стенозом, осложненным сердечной недостаточностью. Она позволяет вывести больного из тяжелого состояния и подготовить его к радикальной операции. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Методы эндоваскулярной хирургии нашли очень широкое применение в лечении ИБС и ее осложнений. Ежегодно в мире производится около миллиона эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Ведущее место среди них занимают транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) и стентирование, реже применяются лазерная ангиопластика, атер- и тромбэктомия посредством специальных устройств. Первую в мире баллонную ангиопластику коронарных артерий выполнил AGruntzig (1977), в нашей стране И.Х.Рабкин (1982). О первом стентировании коронарных артерий в 1986 г. сообщили независимо друг от друга J.Puel и соавт. и U.Sigwart и соавт. О первом коронарном стентировании в России было сообщено в 1995 г. (З.Г.Нацвлишвили). Существенный вклад в решение теоретических и практических задач эндоваскулярной хирургии ИБС внесли отечественные ученые СААбугов, Б.ГАлекян, ВАИванов, ДГ.Иоселиани, А.Н.Самко, АЛ.Савченко, В.В.Частухин и др. Ими разработаны основные вопросы методики и тактики эндоваскулярного лечения показаний и противопоказаний, оценки результатов при одно- и многососудистых стенозах коронарных артерий, при их хронических окклюзиях, при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии, при поражении основного ствола левой коронарной артерии, при устьевых, бифуркационных и протяженных обструктивных процессах; при ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка, при рецидивах коронарной ишемии после шунтирующих операций. 107 сердечно-сосудистая хирургия Большую роль в развитии ЭХ ИБС, повышении качества лечения, улучшении ближайших и отдаленных результатов сыграло применение коронарных стентов. Проведение рандомизированного многоцентрового исследования BENESTENT-II, включавшего 824 больных из 40 центров, показало большие возможности коронарных стентов Palmaz-Schatz, покрытых гепарином, а также большие преимущества стентирования перед ТЛБА коронарных артерий. В частности, количество осложнений и рестенозов при применении стентов было значительно ниже, чем при баллонной ангиопластике. О возможностях и достижениях ЭХ ИБС следует судить по результатам лечения. По данным отечественных и зарубежных ученых, ангиографический успех при однососудистых поражениях коронарного русла колеблется в пределах от 89,4 до 96,5% после ТЛБА и от 96,5 до 100% после стентирования. При многососудистых поражениях непосредственный успех несколько ниже: после ТЛБА - от 85% до 95% и после стентирования - от 96 до 99%. Количество летальных осложнений при однососудистых поражениях от 0 до 1,5%, инфарктов миокарда от 0,8 до 3%, острых окклюзии от 1,5 до 3%. Эндова-скулярные вмешательства при хронических ок-клюзиях коронарных артерий связаны с определенными трудностями из-за невозможности провести проводник в дистальное русло. Поэтому успех в этой ситуации варьирует в пределах 47-80%. Применение атерэктомических устройств и лазерной ангиопластики оказалось недостаточно эффективным для реканализации окклюзии. ТЛБА коронарных артерий при остром инфаркте миокарда (ОИМ) стала применяться в начале 80-х годов (J.Meyer et al., J.Hartzler et al.). Непосредственный успех вмешательства достигал 90% при од-нососудистом поражении. Отмечалась невысокая частота осложнений и низкая госпитальная летальность. Через 3 года были живы до 92% больных. В дальнейшем было отмечено, что проведение при ОИМ только ТЛБА без тромболизиса обеспечивает снижение в 2—5 раз количества сердечных и других осложнений, частоту острой окклюзии, необходимость применения экстренного аортокоро-нарное шунтирование АКШ. Несмотря на обнадеживающие непосредственные результаты ТЛБА, после нее отмечаются реокклюзии инфаркт-связанной артерии у 5-10% пациентов, рестенозы в отдаленном периоде у 35—50%. С внедрением техники стентирования успех лечения ОИМ составил 97-100%, летальность снизилась до 0-1,5%. При этом частота тромбоза стента была 0-5%. ГДИоселиани и соавт. (2002) сообщили о 498 больных с ОИМ. По поводу резидуального стеноза и дис-секции после ТЛБА 85 из них выполнено стентирова-ние. Только баллонная ангиопластика сделана 413 больным. Наблюдение авторов подтверждает преимущества стентирования перед ТЛБА. После имплантации стента в инфарктзависимую артерию ан-гиографических успех отмечен в 100%. У больных с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком, успех ТЛБА был отмечен в 62-98% наблюдений, а выживаемость в 55-70%. Применение эндоваскуляр-ных вмешательств при ИБС с низкой фракцией выброса способствует улучшению сократительной способности миокарда левого желудочка. Дилатация и стентирование стенозированных аорто- и маммаро-коронарных шунтов значительно улучшает состояние больных. Благодаря эффективности, малой травматичнос-ти, снижению уровня затрат в последние годы методы эндоваскулярной хирургии при ИБС стали применяться чаще, чем хирургические шунтирующие операции. Тем не менее в этой области имеется достаточно нерешенных проблем, обусловленных опасностью рестенозов дилатированных, ре-канализованных и стентируемых сосудов. Определенные перспективы связывают с медикаментозной профилактикой рестенозов и реокклюзии (аспирин, тиклопидин, РеоПро и др.) и применением стентов, покрытых цитостатиками, включая ингибиторы пролиферации клеток. Инородные тела сердца и крупных сосудов Современные методы диагностики и лечения по разным причинам осложняются нарушением целостности катетеров, проводников, баллонных и других устройств. Отломавшиеся фрагменты попадают или остаются в полостях сердца, легочной артерии, полых венах. Они являются причиной сепсиса, перфорации миокарда, тромбоза, бактериального эндокардита, эмболии легочной артерии. Развитие техники эндоваскулярных вмешательств способствовало тому, что они стали основным, наименее травматичным методом удаления инородных тел. Первое сообщение об эндоваску-лярном удалении инородных тел из полостей сердца сделали в 1986 г. Ю.С.Петросян и ТДЧичуа. В последующие годы о своем опыте эндоваскулярного удаления инородных тел сообщали Б.ГАле-кян, Л.С.Коков, В.И.Прокубовский и др. Применение захватывающих устройств типа «петли», «корзинки», «щипцов» позволяет извлечь до 90% рнтге-ноконтрастных инородных тел из полостей сердца. Сложнее обстоит дело с неконтрастными инородными телами. С достаточно высокой долей достоверности их удается лоцировать с помощью эхокардиографии. Однако удалить неконтрастные инородные тела удается реже, чем контрастные. Б.ГАлекян и др. (2002) извлекли только 149 из 232 таких инородных тел (64,2%). Осложнения в процессе эндоваскулярного удаления инородных тел сравнительно редки (1-2%), самое тяжелое из них - гемоперикард. Следует считать, что эндоваску-лярное извлечение инородных тел из сердца и крупных сосудов - метод выбора. |