ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Причины возникновения Основными факторами, способствующими тромбообразованию, считают: повреждение сосудистой стенки, как прямое, связанное с травмой или хирургической агрессией, так и непрямое, обусловленное нарушением кровообращения, воспалением или иммунной реакцией; гиподинамию, приводящую к застою крови в магистральных венах ног; гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза и угнетение фибринолитической активности крови (приобретенные или врожденные тром-бофилии). Наибольшему риску тромбоэмболических осложнений подвержена старшая возрастная группа. Локализация венозного тромбоза может быть самой разнообразной. В силу гемодинамических особенностей наиболее часто поражается система нижней полой вены. Именно в ней (90% случаев) локализуются источники эмболии. Острый венозный тромбоз и ТЭЛА могут развиться на фоне хронической венозной недоста- точности нижних конечностей, инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения, инсульта, гнойных заболеваний, злокачественных опухолей, ожирения, беременности, приема оральных гормональных контрацептивов, костной травмы и др. Образно говоря, они являются «бичом» послеоперационного периода. Венозный тромбоз - как источник эмболии В каких случаях тромбоз в системе нижней полой вены осложняется эмболией? Сотрудниками нашей клиники разработана концепция эмболоопас-ного венозного тромбоза. Таковым считается флотирующий (плавающий) тромб, имеющий единственную точку фиксации в своем дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены. Длина таких тромбов варьирует в широких пределах - от нескольких до 15-20 см и более. Существуют две основные разновидности эмбо-лоопасного венозного тромбоза: 1) сегментарный флотирующий тромб в венозной магистрали, который потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол; 2) распространенный окклюзивный тромбоз с флотирующей верхушкой, которая представляет опасность как потенциальный эмбол. Причиной массивной ТЭЛА в 60% наблюдений является тромбоз, локализующийся в илиокаваль-ном сегменте, в 33% - подколенно-бедренном. Своевременное выявление эмболоопасных форм венозного тромбоза представляется нам принципиальным моментом, определяющим тактический алгоритм лечебных действий каждого хирурга. Диагностика эмболоопасного тромбоза Клинические проявления тромбоза глубоких вен не всегда ярко выражены. Они складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови к конечности. Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Диагностические ошибки чаще всего обусловлены латентным течением заболевания. Поэтому с целью установления точной локализации венозного тромбоза и его эмболоопасности, хирург должен применить специальные методы обследования. 92 сердечно-сосудистая хирургия  Задачи инструментального исследования
5. Выявить причину венозного тромбоза. Основным методом топической диагностики проксимального венозного тромбоза остается ренттеноконтрастное исследование. Для выявления флотирующих тромбов в илиокавальном сегменте нами разработан метод, получивший название «ретроградная илиокавография», которая выполняется путем ретроградной катетеризации и введения рентгеноконтрастных препаратов против тока крови. Показаниями для ее применения являются: а)тромбоэмболия легочных артерий, независимо от того, имеются или нет клинические признаки венозного тромбоза; б)клинические признаки подвздошно-бедренного венозного тромбоза. Рентгеноконтрастное исследование определяет хирургическую тактику и должно быть отнесено к разряду экстренных диагностических мероприятий, так как от этого во многом зависит своевременность и эффективность профилактики ТЭЛА. Достаточно надежно выявляет тромбоз глубоких вен нижних конечностей ниже проекции паховой связки дуплексное ультразвуковое ангиоска-нирование. Затруднения из-за экранирующего эффекта кишечного газа возникают при исследовании илиокавального сегмента. Вместе с тем этот метод имеет большое будущее, так как с его помощью возможен динамический контроль за венозным тромбозом неинвазивным путем. Получить информацию, свидетельствующую о наличии в организме очага тромбообразования, можно с помощью радионуклидного исследования с меченым фибриногеном. Оно позволяет выявить бессимптомно протекающий тромбоз в различных венозных бассейнах. Лечение острого венозного тромбоза Какие основные цели преследует лечение острого венозного тромбоза? Необходимо предотвратить эмболию, предупредить хроническую венозную недостаточность нижних конечностей и обеспечить быструю реабилитацию пациента. В связи с указанными целями непосредственными задачами, решение которых должны обеспечить лечебные мероприятия, следует считать следующие.
Для решения этих задач хирург может прибегнуть к следующим основным способам лечения: оперативным вмешательствам, лечебному тромбо-лизису и назначению антикоагулянтов. Едва ли можно усомниться в том, что никакой антикоагулянт не в состоянии препятствовать отрыву сформированного флотирующего тромба и миграции его в систему легочной артерии. Устранить эту опасность можно только хирургическим путем. Эмболоопасные тромбы любой локализации являются показанием к неотложному оперативному вмешательству. Хирургическая профилактика легочной эмболии Предотвратить ТЭЛА можно или путем удаления потенциального эмбола (тромбэктомия), или создания на его пути препятствия (парциальная окклюзия или перевязка магистральных вен). Выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА определяется локализацией эмболоопасного тромбоза, его распространенностью, длительностью заболевания, общим состоянием больного и степенью операционного риска. В арсенале хирурга должны быть следующие виды оперативных вмешательств:
Произвести радикальную венозную тромбэкто-мию удается достаточно редко. Это возможно или при небольшом сроке от начала заболевания или в случаях сегментарного флотирующего тромба (например, сафенофеморальный тромбоз или интер-натип подвздошного венозного тромбоза). К глубокому сожалению, чаще всего тромбэктомия носит паллиативный характер. Как правило, удается осуществить удаление лишь флотирующей части тромба. Операция при этом завершается выполнением пликации нижней полой вены либо перевязки одной из венозных магистралей. Выполняя пликацию, хирург разделяет просвет вены на несколько каналов, что не позволяет крупным эм-болам мигрировать в малый круг кровообращения. Многими специалистами используется механический шов для плицирования вен. Нами разработаны и применяются в клинической практике модифицированные способы этой операции. Освоены операции из мини-доступа и эндоскопический вариант ее исполнения. Перевязку вен следует проводить выше тромба только там, где это существенно не ухудшает венозный отток (большая подкожная вена, бедренная вена тотчас ниже впадения глубокой вены бедра, внутренняя подвздошная вена). У больных с сопутствующими заболеваниями и с массивной легочной эмболией проведение прямых профилактических вмешательств на магистральных венах затруднено или вообще невозможно в силу тяжести их состояния. Поэтому у нас в стране и за рубежом разрабатываются непрямые способы парциальной окклюзии нижней полой вены с помощью различных фильтрующих устройств, помещаемых в ее просвет непосредственно ниже устьев почечных вен. Сотрудниками нашей клиники совместно с инженерами созданы и широко используются в лечебной практике оригинальные модели цельнометаллических проволоч- 93 сердечно-сосудистая хирургия ных кава-фильтров для чрескожной имплантации (РЭПТЭЛА, «песочные часы», «зонтик»). Они надежно улавливают тромбоэмболы и не препятствуют реканализации нижней полой вены в случае ее об-турации. Последняя модель («зонтик») может быть удалена непрямым (эндоваскулярным) путем через несколько недель после имплантации, если опасность развития ТЭЛА миновала. В последние годы нами стал применяться метод эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой вены. Для этого через обнаженную внутреннюю яремную вену вводится специальное устройство: катетер с фиксированным к нему капюшоном. Последний надевается на флотирующую часть тромба. После затягивания вмонтированной в край капюшона металлической петли тромб «срезается», оказываясь внутри тромбэкст-рактора, и удаляется. Используя эту методику, можно удалять флотирующие тромбы, распространяющиеся на супраренальный нижерасположенный отделы нижней полой вены. Только после этого становится возможной имплантация фильтра в оптимальную позицию. Консервативная терапия острых венозных тромбозов Венозный тромбоз представляет собой патологический процесс, динамика которого и, в частности, возможность возникновения эмболоопасных форм во многом зависит от состояния системы гемостаза. Общеизвестный факт, что для венозного тромбоза характерно состояние гиперкоагуляции крови, должен служить основанием для широкого применения антикоагулянтов у этой категории больных. Точно также их необходимо назначить пациентам после хирургических вмешательств для предотвращения ретромбоза. Неэмбологенный венозный тромбоз подлежит чисто консервативному лечению. Основным его компонентом является антитромботическая терапия, направленная на фиксацию границ тромботи-ческой окклюзии и нормализацию состояния системы гемостаза. Таким образом, антикоагулянтная терапия показана всем больным с острыми венозными тромбозами, если у них нет противопоказаний. Следует более широко применять низкомолекулярные формы гепарина, например клексан, который обладает хорошим терапевтическим эффектом и прост в применении. В ранней стадии венозного тромбоза возможно использование регионарного тромболизиса. Метод более эффективен при тромботических ок-клюзиях магистральных вен верхних конечностей, при которых масса тромбов не столь велика. Исходя из нашего опыта, при болезни Педжета - Шрет-тера (острый тромбоз подключичной вены) достичь полного лизиса удается у 50% больных, частичного - в 44% случаев. В ряде случаев имеется необходимость дилатации стенозов проксимального отдела подключичной вены или резекции I ребра для полного восстановления кровотока и профилактики повторной тромботической окклюзии. Тромболитическая терапия острых венозных тромбозов системы нижней полой вены является гораздо более сложной и до конца неразработанной проблемой. Во-первых, имеется много противопоказаний к ее проведению. Во-вторых, во время лизиса существует вероятность фрагментации тромбов с последующим развитием легочной эмболии, что требует применения эндоваскулярных методов ее профилактики (с этой целью нами используется имплантация временного кава-фильт-ра). В-третьих, возможно возникновение многочисленных (чаще всего геморрагических) осложнений. Кроме того, следует признать, что лечебная эффективность регионарной венозной тромболи-тической терапии при тромбозе магистральных вен нижних конечностей остается низкой из-за позднего начала лечения и большого объема тромботических масс. Только в 10% случаев удается добиться полного восстановления проходимости глубоких вен (при длительности тромбоза до 7 дней). Лечение легочной эмболии - еще более трудная клиническая задача. Остановимся на особенностях ее гемодинамических последствий. Патофизиология легочной эмболии Типичным проявлением ТЭЛА является развитие легочной гипертензии. У исходно здоровых людей она возникает при превышении пороговой величины эмболической обструкции - окклюзии 50% легочной циркуляции. Дальнейшее увеличение этого показателя ведет к параллельному повышению общего легочного сосудистого сопротивления, давления в правых отделах сердца и легочном стволе, снижению сердечного выброса и напряжения кислорода в артериальной крови. В острой стадии заболевания массивная эмболия может привести к подъему давления в малом круге кровообращения не выше 70 мм рт. ст. Превышение данного параметра указывает на длительный характер эмболической окклюзии или наличие сопутствующей сердечно-легочной патологии, вызывающих гипертрофию правого желудочка. До определенного времени стабильная величина системного давления поддерживается за счет увеличения сосудистого сопротивления большого круга кровообращения. В ситуациях массивной ТЭЛА, сопровождающихся декомпенсацией сердечной деятельности, происходит реверсия межпредсердного градиента давления. За счет этого у больных с открытым овальным окном (около 25% здоровых людей) начинает функционировать право-левый шунт на уровне предсердий. Такое шунтирование крови предотвращает необратимую дилатацию правых отделов сердца, но чревато развитием парадоксальной эмболии артерий большого круга кровообращения. Выраженность гемодинамических расстройств при тромбоэмболии целиком определяется фактором механической обструкции легочно-артери-ального русла. Эта закономерность должна являться определяющей основой тактических и лечебных действий хирурга, направленных на восстановление проходимости легочных артерий. Организационные аспекты проблемы легочной эмболии Кто должен заниматься лечением ТЭЛА? Однозначного ответа на этот вопрос сегодня нет. В идеальном варианте лечение тромбоэмболии должно относиться к компетенции сердечно-сосудистых хирургов, и каждого больного с обоснованным подозрением на это заболевание следует направлять в специализиро- 94 сердечно-сосудистая хирургия ванные отделения. Сложность ситуации во многих случаях обусловлена сверхургентностью патологии, требующей принятия конкретных решений на месте, и сложностью ее диагностики. С ТЭЛА может столкнуться врач любой специальности, любого стационара. К сожалению, специальных центров, занимающихся лечением легочной эмболии в России практически нет. В связи с этим в полной мере должны использоваться лечебно-диагностические возможности, имеющиеся в обычных лечебных учреждениях. Многие из них оснащены ультразвуковой и радиоизотопной аппаратурой. Необходимо шире применять перфузионное сканирование легких на предмет скрининга ТЭЛА. Проведение тромболитической терапии возможно в любом отделении интенсивной терапии. Опытному хирургу общего профиля, в ситуациях крайней необходимости, под силу выполнение эмболэктомии из легочных артерий, не говоря об операциях, направленных на профилактику тромбоэмболии (пликация нижней полой вены, тромбэкто-мия, перевязка сосудов). Отечественными и зарубежными исследователями разработаны эффективные хирургические и терапевтические меры предотвращения и лечения эмболии, которые при правильном и своевременном их применении способны сохранить жизнь и здоровье многим пациентам. Диагностика легочной эмболии Обследуя больного с подозрением на ТЭЛА, хирург должен решить ряд важных диагностических задач: подтвердить наличие эмболии, установить локализацию эмболов, определить объем поражения легочного артериального русла, выяснить состояние гемодинамики малого круга кровообращения и оценить вероятность рецидива. Клиническая семиотика заболевания малоспецифична. Она позволяет лишь с большей или меньшей долей вероятности предположить диагноз эмболии и ориентировочно судить о ее характере (массивная она или нет). Возникновение острой сердечно-легочной недостаточности у пациента с признаками тромбоза в системе нижней полой вены любой врач не замедлит связать с возможностью ТЭЛА. Трудность заключается в том, что в половине случаев в момент развития даже массивного эмболического поражения венозный тромбоз протекает бессимптомно. Поэтому для решения перечисленных выше диагностических задач необходимо применение инструментальных методов исследования. Инструментальные методы Важное значение в выявлении легочной эмболии играет радионуклидное исследование. Оно позволяет подтвердить или исключить диагноз тромбоэмболии и оценить объем обструкции сосудистого русла легких (перфузионная сцинтигра-фия легких), выявить источник эмболизации (изотопная флебография), получить информацию о функциональном состоянии сердца (равновесная изотопная вентрикулография). Неоценима возможность динамического контроля за состоянием легочной перфузии в процессе лечения и в отдаленном постэмболическом периоде. Хорошими диагностическими возможностями обладает ультразвуковой метод исследования. С его помощью можно диагностировать острое и хроническое легочное сердце, обнаружить эмболы в легочном стволе, правом желудочке и правом предсердии, выявить септальный дефект и получить информацию о локализации, характере и протяженности тромботической окклюзии венозного русла нижних конечностей. Решающую роль в окончательной топической верификации ТЭЛА, несомненно, играет ангиография. Она показана во всех случаях, когда не исключается массивный характер поражения и решается вопрос о выборе метода лечения: хирургическая операция - эмболэктомия или медикаментозная дезобструкция - тромболизис. Комплексное рентгеноконтрастное исследование, включающее зондирование правых отделов сердца, ангиопуль-монографию и ретроградную илиокавографию, позволяет получить наиболее точную и объективную информацию по всем диагностическим позициям. Исходя из необходимости обоснования тактических действий и осуществления динамического контроля за эффективностью лечения, ангио-пульмонограммы и сканограммы необходимо оценивать не только качественно, но и количественно. Адекватно отражают тяжесть эмболического поражения легочного артериального русла такие показатели, как ангиографический индекс Миллера и сканографический перфузионный дефицит [1, 5]. |