ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Окклюзия первого отдела подключичной артерии характеризуется разницей артериального давления на руках, ишемией верхней конечности, проявлениями мозговой сосудистой недостаточности как результат «стил-синдрома» по ипси-латеральной позвоночной артерии. Операция показана при симптомном течении болезни. Лучшим методом реконструкции является экстраторакальная операция — подключично-сонный анастомоз, когда восстанавливается кровоток и по подключичной, и по позвоночной артерии. Возможна и шунтирующая операция коротким протезом от общей сонной к подключичной артерии по типу «бок в бок», особенно при короткой толстой шее, когда адекватный контроль проксимального отдела подключичной артерии весьма сложен. В последние годы при поражении проксимальных отделов ветвей дуги аорты все шире применяется транслюминарная баллонная ангиопластика со стентированием. Современные возможности диагностики поражений магистральных артерий головного мозга позволяют на ранних стадиях мозговой сосудистой недостаточности выявить эстра- и интракра-ниальные атеросклеротические стенозы и окклюзии магистральных артерий головного мозга, патологическую извитость, нарушения венозной гемодинамики, оценить цереброваскулярный резерв. Однако количество вновь возникающих острых ишемических инсультов имеет в последние годы тенденцию к увеличению. Крупнейшими отечественными специалистами в области ангионевроло-гии Е.В.Шмидтом и А.В. Покровским было убедительно показано, что почти 80% инсультов возникают внезапно, на фоне относительного благополучия без предшествующих ишемических атак Естественно, что обследовать все трудоспособное население страны с помощью даже неинвазивных ультразвуковых методов невозможно. Кажется, что проблема трудноразрешима. Да, можно увеличить количество бригад неотложной неврологической помощи, создать специализированные кабинеты при поликлиниках, подготовить невропатологов, занимающихся этими заболеваниями, улучшить материально-техническую базу уже функционирующих нейрососудистых отделений и палат интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это типичный для нашей страны, медицины экстенсивный путь развития, который в последующем несомненно принесет определенные результаты. А результаты нужны уже сегодня! Все вышеперечисленные меры в настоящее время вряд ли приведут к прорыву в диагностике и лечении цереброваскулярных заболеваний, учитывая обширную территорию России, недостаточную осведомленность широкого круга практических неврологов, кардиологов, терапевтов в этом вопросе, низкий уровень финансирования отечественного здравоохранения. Выход видится в другом. В многочисленных публикациях отечественных и зарубежных авторов было показано, что практически у всех больных с поражением сосудов головного мозга имеются другие болезни системы кровообращения, прежде всего ИБС, облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, артериальная гипертензия, вазоренальная гипертензия, хроническая ишемия органов пищеварения, аневризмы брюшной аорты, сахарный диабет. Ретроспективный анализ историй болезней более чем 120 пациентов с ишемическим инсультом, обусловленным стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии, показал, что 54% из них обращались на протяжении 6 мес до развития ОНМК хотя бы 1 раз к кардиологу или терапевту с жалобами на другие болезни системы кровообращения! Обращались, но асимптомно протекающие поражения сонных артерий своевременно диагностированы не были, это и привело в последующем к столь драматическим последствиям. Логично предположить, что почти половину инсультов можно было бы предупредить, проведя несложную инструментальную диагностику с помощью ультразвуковой 85 сердечно-сосудистая хирургия аппаратуры, которая имеется сегодня практически во всех крупных районных городских поликлиниках и диагностических центрах. Можно, если включить в алгоритм исследования пациентов с БСК не-прерывноволновую ультразвуковую допплерогра-фию экстракраниальных сосудов в качестве скри-нингового метода, дополняя ее при позитивных результатах дуплексным сканированием сонных артерий или иным методом визуализации (ангиография, дигитальная субтракционная ангиография, магнитно-резонансная ангиография). Это нужно ввести в качестве стандарта исследования всех пациентов старше 40 лет, злоупотребляющих табакокурением, страдающих артериальной ги-пертензией, гиперхолестеринемией, диабетом, обращающихся к врачу с жалобами на болезни системы кровообращения. Тогда мы сможем уже в ближайшее время выявить значительное количество больных с асимптомно протекающими поражениями магистральных артерий головного мозга, назначить им соответствующую терапию, направленную на профилактику атеротромбоза, артерио-ар-териальную эмболизацию внутримозговых сосудов или направить своевременно к ангиохирургу для решения вопроса об оперативном лечении. В большинстве крупных городов России сегодня есть сосудистые отделения, в которых успешно проводятся операции на магистральных артериях головного мозга. Тогда мы сможем значительно увеличить количество реконструктивных операций на сосудах, снабжающих головной мозг, и реально влиять на заболеваемость инсультом в нашей стране. Только в этом случае медицинская помощь пациентам с цереброваскулярной недостаточностью на современном уровне станет не далекой перспективой, а реальностью. Литература
 Консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижнихконечностей В.М. Кошкин  Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) являются составной частью заболеваний сердечно-сосудистой системы, поражая 2-3% населения и около 10% лиц пожилого возраста. В действительности число таких больных, по-видимому, еще больше, поскольку у многих из них поражение сосудов конечностей (прежде всего это пациенты с тяжелыми формами ишемической болезни сердца и последствиями ранее перенесенного инсульта) по разным причинам не диагностируется. Особенностью этих заболеваний является неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к высокому проценту инвалидизации, ампутациям и смертности. По данным разных авторов, при естественном течении атеросклеротического процесса, в частности в аортоподвздошном сегменте, более 1/3 больных умирает в течение 5-8 лет от начала болезни, а 25-50 % из них за тот же период времени переносят ампутацию пораженной конечности. Не намного лучше прогноз этого заболевания на фоне обычно проводимого в настоящее время лечения. Результаты Фрамингеймского исследования показали, что до 65 лет атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в 3 раза чаще заболевают мужчины. Такое же число заболевших женщин встречается лишь после 7 5-летнего возраста. По нашим данным, среди больных обли-терирующим атеросклерозом количество мужчин достигает 90%. Облитерирующий атеросклероз является основной нозологической формой ХОЗАНК, составляя, по нашим наблюдениям, 82% случаев. У 9% больных встречается периферическая форма аортоартери-ита, у 1,4% - облитерирующий тромбангиит, у 0,4% - болезнь Рейно и у 6% - диабетическая ангиопа-тия, 1,2% больных имеют разные по природе мик-роангиопатии. Факторы риска возникновения и развития ХОЗАНК Прежде чем говорить о патогенезе ХОЗАНК, целесообразно остановиться на факторах риска, особенно при атеросклеротическом поражении сосудов. Это важно, поскольку их целенаправленное выявление и своевременное устранение может оказать существенное влияние на повышение эффективности проводимого лечения. Концепция факторов риска сегодня является основой как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Главная их особенность заключается в том, что они, как правило, усиливают действие друг друга. Из этого вытекает необходимость комплексного воздействия на все факторы риска, коррекция которых принципиально возможна. 86 сердечно-сосудистая хирургия Основными и наиболее известными факторами риска являются возраст, курение, недостаточная физическая активность, нерациональное питание, артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия. Считается, что сахарный диабет типа 2 эквивалентен клинически явной ИБС. Это определяет включение данных пациентов в группу высокого'риска. Особенно неблагоприятно сочетание диабета с ИБС. Роль нарушений липидного обмена, прежде всего повышения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижения альфа-холестерина, также хорошо известна. Крайне неблагоприятно влияние курения, приводящего к:
Выделяют две фазы атерогенеза. На первом этапе формируется «стабильная» атеросклеротическая бляшка, которая суживает просвет сосуда и нарушает, таким образом, кровоток, приводя к недостаточности артериального кровообращения. На втором этапе происходит «дестабилизация» бляшки, которая становится склонной к разрыву. Ее повреждение приводит к формированию тромба и развитию острых сосудистых событий - инфаркту миокарда или инсульту, а также критической ишемии конечностей. При этом роль основных факторов риска может быть различной. Например, гиперхолестеринемия и курение способствуют не только образованию бляшки, но и ее разрыву, в то время как повышение АД имеет, по-видимому, большее значение для развития стабильных бляшек. Существует еще много других факторов, способствующих развитию атеросклероза и его осложнений. Некоторые из них лишь сопутствуют основным факторам риска, то есть не являются независимыми. Большой интерес вызывает изучение маркеров повышенного риска атеросклероза (помимо нарушений липидного обмена). Воздействие на эти «новые» факторы риска не всегда возможно и его польза еще не доказана. Наряду с детальным анализом различных параметров липидного обмена обнаружено влияние на развитие атеросклеротического процесса гомоцистеи-немии. Повышение гомоцистеина в плазме на 5 мкмоль/л приводит к такому же повышению риска атеросклероза, как увеличение уровня холестерина на 20 мг/дл. Выявлена прямая зависимость между вы- соким уровнем гомоцистеина и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Обнаружена положительная связь между сердечнососудистыми заболеваниями и уровнем мочевой кислоты, что вполне сопоставимо с другими метаболическими факторами риска. Повышенные концентрации мочевой кислоты усиливают оксигенацию ЛПНП, способствуют липидной пероксидации и увеличению продукции свободных кислородных радикалов. Оксидантный стресс и повышение оксигенации ЛПНП в стенке артерий способствуют прогрессирова-нию атеросклероза. Особенно сильная связь обнаружена между уровнем мочевой кислоты и гипертригли-церидемией и соответственно с избыточной массой тела. При концентрации мочевой кислоты более 300 мкмоль/л метаболические факторы риска более выражены. Большое внимание в последние годы привлекают маркеры воспаления, что связано с воспалительной теорией атеросклероза. Полагают, что наличие воспалительных изменений в атеросклеротической бляшке делает ее более уязвимой и повышает риск ее разрыва. Возможными причинами воспаления могут быть инфекционные агенты, в частности Chlamydiapneumoni-ае или цитомегаловирус. Ряд исследований показывают, что хроническая инфекция артериальной стенки может способствовать атерогенезу. Причиной воспаления могут быть и неинфекционные факторы, в том числе окислительный стресс, модифицированные ли-попротеиды и гемодинамические нарушения, вызывающие повреждение эндотелия. Наиболее надежным маркером воспаления считают уровень С-реактивного белка (следует отметить, что он снижается при липи-доснижающей терапии, в частности при использовании статинов). Особое внимание в настоящее время уделяется тромбогенным факторам риска. К ним относятся: повышенная агрегация тромбоцитов, повышенный уровень фибриногена, фактора VII, ингибитора активатора плазминогена, тканевого активатора плазми-ногена, фактора Виллебранда, протеина С и снижение антитромбина III. Однако широкое определение этих факторов риска в клинической практике мало реально и имеет скорее теоретическое, чем практическое значение. Например, вопрос о профилактическом применении тромбоцитарных дезагрегантов в практической работе решается исключительно на основании клинических данных; при этом, как правило, не учитывается наличие или отсутствие каких-либо лабораторных маркеров повышенного тромбообразования. По нашим данным, к факторам риска развития ХО-ЗАНК также можно отнести ранее перенесенные заболевания печени и желчевыводящих путей, выполненная в молодом возрасте аппендэктомия или тонзил-лэктомия, а также занятия профессиональным спортом с последующим резким ограничением физических нагрузок Изложенные факторы риска возникновения и развития ХОЗАНК должны обязательно учитываться в диагностическом алгоритме с целью их выявления и последующего возможного устранения. Патогенетически заболевания периферических артерий могут быть разделены на три группы - атеросклероз (в последующем, по-видимому, будет целесообразно разделить его на «классический», или возрастной вариант, и атеросклероз, развившийся у относительно молодых пациентов, отличающийся 87 сердечно-сосудистая хирургия наличием выраженного воспалительного компонента) и макро- и микроваскулиты (облитерирую-щий тромбангиит, неспецифический аортоартери-ит, болезнь Рейно). Отдельно следует рассматривать диабетические микроангиопатии и атеросклероз, развившийся на фоне сахарного диабета (обычно типа 2). Две последние группы заболеваний характеризуются наличием выраженных аутоиммунных процессов, повышением уровня циркулирующих и находящихся в тканях иммунных комплексов, наличием периодов обострения, более часным развитием трофических нарушений и более «злокачественным» течением. Диагностика ХОЗАНК Задачами диагностических мероприятий при ХОЗАНК, наряду с выявлением факторов риска, являются:
|