ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Важным моментом реконструктивной операции является ревизия дистального сосудистого русла с целью удаления продолженных тромбов и предотвращения тем самым неблагоприятного исхода. Оставление тромбов всегда сводит на нет эффективность реконструктивной операции, в связи с чем тщательность производства этого этапа является неизменным залогом успеха операции. Задачей временного протезирования сосудов при оказании пострадавшим специализированной помощи является решение вопроса о целесообразности производства реконструктивной операции, а также облегчение этапов его выполнения. Показаниями для временного шунтирования сосудов при оказании оперативного вмешательства ангиохирургами являются: а) выраженная ишемия конечности для предотвращения ее позднего включения и возникновения синдрома "водопроводной трубы"; б) обширные анатомические разрушения и отрывы конечности, требующие длительной и сложной реконструкции; в) задержка в производстве восстановительной операции на период подготовки специальной аппаратуры (сосудосши-вающих аппаратов, АИК — для проведения перфузии конечности, аппарата экстракорпоральной ге-мосорбции и т.д.). При оказании помощи в случаях тяжелых сочетанных травм и отрывах конечностей ангиохирур-гу приходится решать ряд сложных тактических вопросов, но всегда постоянным является стремление как можно раньше восстановить кровообращение в поврежденном органе. Важным аспектом временного внутрисосудистого протезирования при таких повреждениях является возможность предупреждения у больных синдрома "водопроводной трубы". При утрате поврежденного сегмента конечности жизнеспособности и способности воспринимать доставленную по временному шунту кровь она после прохождения через орган сохраняет ярко-алый цвет. Это свидетельствует о нецелесообразности выполнения реконструктивной операции, с чем мы неоднократно сталкивались в своей клинической практике. Исходя из опыта межобластной сосудистой бригады, можно сделать обоснованное заключение, 64 сердечно-сосудистая хирургия что операцию, направленную на сохранение конечности при тяжелых повреждениях и ее травматических отношениях, целесообразно начинать с первичного восстановления регионарного кровотока по временным шунтам. Последние должны быть достаточной длины, чтобы обеспечить беспрепятственное выполнение всех последующих этапов реконструктивной операции. При переломах костей, обширных анатомических разрушениях и отрывах конечностей большое значение имеет восстановление оси конечности и достижение полной иммобилизации перелома. Хорошее и прочное сопоставление отломков, предупреждает возможность кровотечений вследствие повреждения сосудов костными отломками исключает источник патологической импульсации из зоны перелома, способствующей возникновению спазма сосудов конечности; уменьшает опасность гнойных осложнений в ране и улучшает регенерацию тканей в зоне повреждений. В случаях обширных анатомических разрушений сегмента конечности и ее травматических отчленениях резекция 5-6 см кости позволяет лучше произвести хирургическую обработку раны, уменьшить дефект мягких тканей и избежать в ряде случаев диастаза между концами поврежденных кровеносных сосудов. Хороший остеосинтез при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов является задачей первостепенной важности. В связи с тем, что этот этап оперативного вмешательства требует определенного навыка и должен, по возможности, осуществляться в короткий срок, считаем целесообразным реконструктивные операции при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и костей выполнять двумя бригадами - сосудистых хирургов и травматологов. Наш опыт свидетельствует о том, что остеосинтез перелома всегда должен предшествовать восстановлению целостности сосудов, он создает полную неподвижность в месте разрушения и обеспечивает благоприятные условия для выполнения последующих этапов операции. Мы убедились в простоте и надежности интрамедулляр-ной фиксации отломков плоскими титановыми стержнями. Крупные отломки фиксируют болтами из титана или серкляжными швами. Стержни, введенные на максимально возможную протяженность отломков кости, создают многоточечную фиксацию, обеспечивая тем самым полную их неподвижность. Устойчивый остеосинтез перелома позволяет с успехом выполнить тот или иной вид реконструкции на кровеносных сосудах. Одним из наиболее важных этапов реконструктивной операции является восстановление целостности поврежденных кровеносных сосудов. Необходимо учитывать, что при ревизии раны не всегда можно точно установить истинные границы повреждения структур стенки сосуда, что неизбежно влияет на исход операции: наложение шва на стенку травмированной артерии или вены приводит к образованию тромба в области анастомоза. Иссечение краев поврежденных сосудов всегда должно производиться до неповрежденной интимы, в большинстве случаев для этого бывает достаточно иссечь концы сосуда, отступ 1 см от границы видимых изменений. Отдаленные результаты операций на кровеносных сосудах во многом определяются восстановлением кровоснабжения и иннервации стенки артерии и вены в зоне наложения шва или вшивания трансплантата. Учитывая, что это в значительной степени зависит от "скеле-тирования" сосудов в зоне реконструкции, мы стараемся мобилизовать поврежденные артерию и вену на возможно меньшем протяжении, не снимая, а лишь смещая с их концов в дистальном и проксимальном направлениях адвентицию. По этой же причине при выделении и взятии венозных аутот-рансплантатов стремимся сохранить адвентицию подкожных вен. При ранениях магистральных сосудов конечностей в их просвете по мере нарастания ишемии довольно часто происходит образование продолженных тромбов. Неполное удаление тромботичес-ких масс из периферического и центрального концов вены может привести к восходящему тромбозу, блокированию более крупной венозной магистрали и, что очень опасно, эмболии легочной артерии. Поэтому после обработки поврежденных сосудов мы очень тщательно удаляем тромбы из их просвета выдаиванием, вымыванием, аспирацией и с помощью баллонных катетеров. При необходимости должны производиться контрольная интраоперационнаяартерио-флебография. Восстановительные операции на венах при обширных разрушениях — одна из важных проблем в современной хирургии повреждений сосудов. Восстановление магистрального венозного кровотока особенно большое значение приобретает при сегментарных анатомических разрушениях и реплантации конечности. Выключение из венозного оттока при обширных травмах крупных коллатералей, подкожных вен и внутрикостного компонента кровообращения при разрушениях костей приводит к тому, что судьба органа после реконструктивной операции зависит от адекватности не только артериального, но и магистрального венозного кровотока. В связи с этим при тяжелых травмах мы стремимся к восстановлению целостности не одной, а нескольких поврежденных магистральных вен. Считаем, что при восстановлении регионарного кровотока в первую очередь должна устраняться окклюзия поврежденной магистральной артерии: включение артериального кровотока приводит к вытеснению кровью воздуха, перфузата, а нередко и мелких тромбов из периферического отрезка вены. После восстановления целостности поврежденной вены сначала снимается сосудистый зажим и удаляются держалки с периферического ее конца, что также позволяет вытеснить кровью воздух из просвета сосуда. После реконструкции кровеносных сосудов приступаем к обработке и восстановлению целостности поврежденных нервных стволов. В центральный и проксимальный концы нерва эндоневраль-но вводится 2-10 мл 2 % раствора новокаина, после чего они иссекаются лезвием острой бритвы на уровне неповрежденных аксонов. Матовая зернистость и "капли кровяной росы" на срезе свидетельствуют о жизнеспособности нервного ствола. Шов нерва осуществляется атравматическими иглами 4/0-6/0 за эпиневрий до сближения и легкого соприкосновения его концов. Являясь сторонниками первичного шва нерва, мы считаем, что при обширных анатомических 65 сердечно-сосудистая хирургия разрушениях сегмента конечности, когда вследствие отека и кровоизлияний под эпиневрий бывает трудно определить степень и протяженность повреждения его концов, допустимым является наложение и первичного отсроченного шва. Для этого периферический и центральный отрезки нервного ствола фиксируются швами за эпиневрий в своем ложе. Сшивание поврежденных нервов выполняется через 3-4 нед при условии хорошего заживления раны, стихания воспалительных явлений и рассасывания кровоизлияний. После завершения сложного многоэтапного восстановительного оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и тяжелых травмах конечностей ткани перед восстановлением их анатомической целостности повторно промывают антисептиками и поливалентной смесью антибиотиков. Дополнительно проводится ревизия раны с оценкой состояния жизнеспособности мышечных групп после восстановления магистрального артериального и венозного кровотока. По возможности ликвидируются все ее карманы. Дренирование раны является важным элементом первичной хирургической обработки. С целью обеспечения хорошего оттока из раны применяем силиконизированные трубки диаметром 3-4 мм, которые проводим через отдельные проколы кожи вблизи раны. Трубки обязательно фиксируются к коже швами, что предотвращает их преждевременное выпадение при перевязках. Силиконизированные дренажи в отличие от резиновых и полихлорвиниловых трубок не тромбируют-ся, и раневое отделяемое оттекает по ним в течение 6-10 дней. Дренаж раны может осуществляться пассивно в марлевую повязку или активно с помощью вакуума. Трубки удаляются через 12-14 дней, когда вокруг них создается фиброзный канал, продолжающий при необходимости обеспечивать дренажную функцию. Важным звеном на завершающем этапе хирургической обработки раны является восстановление целостности фасциальных футляров сосудисто-нервного пучка. Сосудистые влагалища, играющие большую роль в регионарном кровообращении и лимфоотто-ке, препятствуют при сохранении их целостности распространению воспалительного процесса на область сосудистых анастомозов, предотвращая рубцо-вую их деформацию. Вместе с тем возникновению этих осложнений реконструктивной операции на сосудах может в значительной степени способствовать лимфорея. Ранения магистральных вен нередко могут сопровождаться повреждением идущих в непосредственной близости от них лимфатических коллекторов. Повреждение лимфатических путей возможно также и на операционном столе во время хирургической обработки раны, обнажения и мобилизации магистральной вены, взятия трансплантата из большой подкожной вены бедра для аутовенозной пластики. Лимфорея как следствие ранения лимфатических сосудов может оказывать неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода, является причиной вторичного инфицирования и нагноения раны, развития грубого рубцового процесса в зоне реконструкции кровеносных сосудов. В связи с этим для профилактики повреждения лим-фатичеких путей и лимфореи мы используем мето- дику дооперационной прижизненной окраски лимфатических сосудов. Методика прижизненной окраски лимфатических сосудов предупреждает возможность повреждения их во время оперативного вмешательства, а при случайном их ранении позволяет произвести надежную перевязку или диатермокоагу-ляцию. Кроме того, предварительное окрашивание лимфатических сосудов позволяет при зашивании раны более точно сопоставить их, что способствует уменьшению отека конечности в послеоперационном периоде в более короткие сроки. В результате применения указанных приемов хирургической обработки раны и активного противо-микробного лечения в послеоперационном периоде можно добиться их первичного заживления при размозженных и огнестрельных ранениях. Это особенно важно для исходов реконструкции венозных магистралей, так как нагноение и заживление ран вторичным натяжением являются одной из главных причин тромбоза вены в зоне шва или аутовенозной пластики. После оперативных вмешательств по поводу сочетанных повреждений кровеносных сосудов у больных нередко наблюдается значительный отек дис-тального отдела конечности, который возникает как следствие постишемического нарушения тканевого метаболизма и повышения проницаемости клеточных мембран. В ряде случаев причиной возникновения отека может быть и неадекватность венозного кровотока и лифоотгока. Отек любого происхождения приводит к сдавлению мягких тканей в костно-фасциальных футлярах и может стать причиной нарушения регионарного кровообращения и возникновения некроза мышц. В таких ситуациях при реконструктивных операциях на нижней конечности мы производим подкожную фасциотомию с обязательным вскрытием фасциальных футляров всех мышечных групп. Устраняя сдавление магистральных сосудов отечными мышцами, заключенными в плотных фасциальных футлярах, фасциотомия позволяет предупредить развитие ишемического некроза тканей. Изучение исходов оперативных вмешательств у больных с сочетанными повреждениями магистральных сосудов свидетельствует о правильности наших тактических подходов при диагностике и лечении этого тяжелого контингента больных. Большая роль в дальнейшем повышении эффективности лечения больных с травмой магистральных сосудов принадлежит отделениям хирургии кровеносных сосудов как организационно-методическим центрам. Все хирурги, оказывающие больным неотложную помощь, должны быть обучены правильному применению временного протезирования и восстановлению сосудов при изолированном повреждении. Литература
66 сердечно-сосудистая хирургия
  Аневризмы восходящего отдела дуги аорты - современный подход к лечениюЮ.В.Белов  Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе. Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты. По локализации аневризмы подразделяются на:
3. Аневризмы дуги аорты (от устья брахиоце- фального ствола до подключичной артерии). Чаще всего встречаются сочетанные поражения нескольких сегментов аорты: корня и восходящей аорты, восходящей и дуги аорты, корня аорты вместе с восходящей и дугой аорты. Аневризматическое расширение всей аорты называется «мегааорта». По форме аневризмы различных отделов аорты отличаются друг от друга. Для аневризм корня аорты характерен грушеподобный вид с максимальным диаметром на уровне синусов Вальсальвы. Аневризмы тубулярной части восходящей аорты, как правило, веретенообразные с максимальным расширением в ее среднем отделе. Аневризмы дуги аорты также веретенообразные, но изолированно встречаются крайне редко, а чаще всего имеется продолжение аневризматическо-го расширения корня аорты, восходящего отдела на дугу аорты и даже ниже. Аневризмы бывают нерасслаивающие и расслаивающие. Расслаивающая аневризма образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембраны. Кровь под давлением отслаивает внутреннюю часть стенки аорты, образуя дополнительный канал. Нередко наблюдается два и более надрыва внутренней части стенки аорты - входное и выходные отверстия - фенестрации, между которыми образуется аорта с двумя каналами - истинным и ложным. Входное отверстие (проксимальная фенестрация) при расслаивающей аневризме чаще всего располагается в восходящей аорте или в месте отхождения левой подключичной артерии. Исходя из этого, расслоения аорты с проксимальной фенестрацией в восходящем отделе аорты называются проксимальными, а с проксимальной фенестрацией на уровне подключичной артерии или диафрагмы - дистальными. Согласно классификации Де Бейки с нашими дополнениями, первые из них относятся к I и II типам расслоения, а вторые -к III и IV типам. При I типе расслоение аорты распространяется вплоть до ее бифуркации, а иногда и до бедренных артерий. При II типе оно ограничивается только восходящей аортой. Наибольшее расширение аорты при ее расслоении наблюдается в месте нахождения проксимальной фенестрации интимы. Период расслоения аорты может быть острым (до 48 ч), подострым (до 2-4 нед) или хроническим (более 1 мес). В течение острого периода умирают до 45% больных. По причинам образования аневризмы восходящего отдела и дуги аорты подразделяются на ате-росклеротические, дегенеративные, посттравматические, инфекционные. Имеется прямая связь между этиологией аневризмы и ее локализацией. Аневризмы корня аорты, восходящего отдела и дуги в 2/3 случаев развиваются при дегенеративных изменениях стенки аорты - кистомедионекрозе Эрд-гейма и мукоидной дегенерации аортальной стенки при синдроме Марфана. Только у 1/3 больных причиной аневризм этого отдела аорты является атеросклероз и очень редко - сифилитический ме-зоаортит, травма и последствия ранее выполненных хирургических вмешательств на сердце и аорте. В зависимости от строения стенки аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Стенка истинной аневризмы представлена теми же слоями, что и стенка самой аорты. Ложная аневризма представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аорты. Посттравматические аневризмы аорты всегда бывают ложными. 67 сердечно-сосудистая хирургия   68 Диагностика Диагностика аневризмы восходящего отдела и дуги аорты основывается на анализе клиники заболевания, осмотре больного, а также на комплексном применении неинвазивных (рентгенография грудной клетки, трансторакальная и чреспищевод-ная эхокардиоаортография, компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная ангиография) и инвазивных (рентгеноконтрастная аорто-графия) методов исследования. |