ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Основными способами надежной временной остановки кровотечения в лечебных учреждениях являются тампонада раны, наложение кровоостанавливающих зажимов, лигатура поврежденных сосудов и временное протезирование. Применение тампонады как способа окончательной остановки кровотечения должно быть ограничено, так как она способствует инфицированию раны и образованию продолженных тромбов. Наложение кровоостанавливающего зажима с оставлением его в ране таит в себе опасность повреждения близлежащего нервного ствола и раздавливания магистральных сосудов на протяжении, что указывает на необходимость ограничения этого приема для остановки кровотечения. Перевязка сосуда по-прежнему является одним из наиболее эффективных способов временной остановки кровотечения. Тем не менее нужно помнить, что перевязка магистральной артерии не- редко становится причиной острых ишемических явлений вплоть до развития гангрены. В тех же случаях, если конечность остается жизнеспособной, в последующем развивается "болезнь перевязанного артериального сосуда". Лигирование магистральных вен довольно часто приводит к хронической венозной недостаточности, определенной нами как "болезнь перевязанной вены". В настоящее время к первязке сосуда следует относиться как к способу временной остановки кровотечения на время выведения больного из шока, восполнения кровопотери, осуществления операций при повреждении органов живота и груди, до прибытия специализированной бригады ангиохи-рургов или транспортировки больного. Вместе с тем это не предотвращает от прогрессирования ишемического повреждения конечности. При угрожающей необратимыми изменениями ишемии возникает необходимость немедленного восстановления кровотока, что далеко не всегда представляется возможным в лечебных учреждениях общего профиля. В связи с этим должного внимания заслуживает предложение о временном протезировании поврежденных артерий и вен до момента проведения восстановительной операции. Временное протезирование кровеносных сосудов наряду с динамикой центрального венозного давления, артериального давления, почасового диуреза, пульса и др. является ценным показателем возможности выполнения восстановительной операции на сосудах (Г.Н. Захарова и соавт., 1979). В зависимости от этапа оказания врачебной помощи, условий и задач различаем три аспекта применения временного протезирования кровеносных сосудов в экстренной хирургии: 1) способ временной остановки кровотечения при оказании первой врачебной помощи; 2) способ профилактики развития ишемии конечности при оказании квалифицированной хирургической помощи; 3) этап реконструктивной операции на сосудах. На современном этапе развития хирургии при оказании помощи больным с повреждениями кровеносных сосудов надо чаще использовать временное протезирование кровеносных сосудов в качестве метода временной остановки кровотечения. В отличие от лигатуры, наложения кровоостанавливающего зажима, жгута и тд., этот способ не только надежно обеспечивает сохранение жизни пострадавшему, но также создает реальные предпосылки сохранения конечности и ее функции путем предотвращения прогрессирования ишемии в поврежденном органе. Чаще всего временное протезирование сосудов выполняется хлорвиниловыми и фторопластовыми трубками, применяемыми для катетеризации, дренирования ран и полостей. Хорошо себя зарекомендовали трубки от разовых систем переливания и забора крови. С помощью таких временных сосудистых протезов удается надежно сохранить кровоток в конечности в течение до 24 ч. Техникой временного протезирования кровеносных сосудов должен владеть каждый хирург. Вместе с тем необходимо правильно и разумно оценивать возможности выполнения этой манипуляции в каждом конкретном случае, с учетом обще- 61 сердечно-сосудистая хирургия го состояния больного, характера травмы и возможностей врача. При оказании пострадавшим квалифицированной хирургической помощи наружное кровотечение из поврежденных сосудов может отсутствовать. Это бывает при наличии закрытой травмы, самопроизвольном прекращении кровотечения или если оно остановлено одним из других способов. Принятые решения о целесообразности временного протезирования сосудов в этих ситуациях - ответственная и важная задача. В ряде случаев необоснованные попытки временного шунтирования при отсутствии опыта и навыков ведут к серьезным осложнениям, заканчивающимся ампутацией или даже смертью пострадавшего. Считаем, что основной задачей временного протезирования кровеносных сосудов является предотвращение возможности прогрессирования ишемии органа во время оказания хирургической помощи, проведения диагностических, лечебных и организационных мероприятий у больных с соче-танной сосудистой травмой. Метод может быть использован в любых лечебных учреждениях при наличии квалифицированных хирургических и анестезиологических бригад. Показаниями к его применению на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи являются: а) невозможность быстрого оказания пострадавшим специализированной помощи; б) быстрые темпы прогрессирования ишемии конечности как при проникающих ранениях, так и закрытых травмах. Чаще всего это бывает при повреждении артерий в "анатомически опасных зонах", т.е. в тех областях, где имеются минимальные условия для развития коллатерального кровотока (подколенная артерия, бедренная - под паховой связкой, подмышечная артерия и др.); в) на период реанимационных и противошоковых мероприятий при проведении интенсивной терапии при тяжелых повреждениях, сопровождающихся острой массивной кровопотерей и шоком; г) на время выполнения необходимых диагностических манипуляций при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и других органов (производство лапароскопии, рентгенографических исследований, рентгеновазографии, спинномозговой пункции и др.); д) на период производства оперативных вмешательств на другой конечности, внутренних органах брюшной или грудной полости, таза и т.д.; е) при ятрогенных повреждениях жизненно важных сосудов во время выполнения различных оперативных вмешательств. Наш опыт показывает, что применение временного внутрисосудистого протезирования позволяет предотвратить развитие ишемии органа и возникновение синдрома "включения ишемизированной конечности в кровоток", даже если в силу ряда причин (отдаленность больницы от центра сосудистой хирургии, нелетная погода и т.д.) оказание специализированной помощи было отсрочено во времени. В условиях временного шунтирования сосудов представляется возможным производство противошоковых и реанимационных мероприятий без прогрессирования явлений ишемии конечности. При этом временные шунты могут быть использованы для внутриартериального нагнетания крови, а также для реинфузии аутокро- ви, излившейся в грудную или брюшную полость. Сочетанный характер повреждений требует проведения в первую очередь оперативных вмешательств на жизненно важных органах (головном или спинном мозге, органах груди, средостения и др.) или же устранения повреждений, способных вызвать опасные для жизни осложнения (перитонит - при повреждении полых органов живота и таза и др.). Для предотвращения развития прогрессирующей ишемии конечности, способной стать причиной потери жизнеспособности органа, в этих случаях целесообразно операцию начинать с временного протезирования поврежденных сосудов и последующего вмешательства на внутренних органах. Восстановление кровотока по трубкам позволяет одноэтапно произвести эффективную первичную хирургическую обработку раны: при этом четко определяются границы между жизнеспособными и нежизнеспособными тканями. Раннее восстановление регионарного кровотока в зоне повреждения обеспечивает поступление в рану с кровью активных химических структур и ферментов, что является профилактикой гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Анализ результатов оперативных вмешательств на кровеносных сосудах при травмах после временного внутрисосудистого протезирования показал, что при использовании этого метода могут быть осложнения. Чаще всего эти осложнения связаны с ошибками, допускаемыми хирургами при выполнении этой манипуляции. Такими ошибками могут быть: а) повреждение интимы сосуда при попытках введения в их просвет трубок большего диаметра; б) повреждение магистральных сосудов при введении трубок в их просвет на большую глубину; в) протезирование не самого магистрального ствола поврежденного сосуда, а его ветвей; г) временное протезирование одной артерии при сочетанном повреждении магистральных артерии и вены; д) попытки протезирования кровеносных сосудов при закрытых травмах без наличия признаков ишемии органа; е) временное протезирование при ранении одной из "парных" артерий в дис-тальных отделах конечности; ж) временное протезирование кровеносных сосудов при обширных тяжелых травмах и сочетанных повреждениях, не совместимых с сохранением органа (когда более оправданным является выполнение первичной ампутации конечности). Ошибки и осложнения, связанные с выполнением временного протезирования кровеносных сосудов, не могут дискредитировать метод. Их возникновение объясняется неподготовленностью ряда хирургов для производства этого оперативного вмешательства, особенно в сложных в анатомическом отношении областях, и отсутствием четких показаний для его выполнения. После временной остановки кровотечения на госпитальном этапе пострадавшим продолжают проводить реанимационные и противошоковые мероприятия, восполняется кровопотеря. Стабилизация центральной гемодинамики и создание искусственной гемодилюции способствуют улучшению коллатерального кровообращения в ишемизи-рованном сегменте конечности. Для предотвраще- 62 сердечно-сосудистая хирургия  ния стойкого ангиоспазма в ответ на повреждение тканей и кровеносных сосудов, а также ишемию конечности положительный лечебный эффект дают новокаиновые блокады и пролонгированная пери-дуральная анестезия. Не утрачивает своей значимости и локальная гипотермия конечности.В условиях хирургических стационаров до оказания пострадавшим специализированной ангиохи-рургической помощи целесообразно начать выполнение туалета и первичной хирургической обработки раны с удалением инородных тел, отмыванием тканей антисептическими растворами и поливалентной смесью антибиотиков, иссечением размозженных клетчатки и мышц, внутривенным введением антибиотиков. Специализированная ангиохирургическая помощь Тактика хирурга при оказании помощи больным с повреждениями сосудов на специализированном этапе не может быть однотипной. Практика свидетельствует о том, что ведущими факторами при выборе метода лечения должны быть состояние больного, степень выраженности ише-мических расстройств, характер ранения сосудов и других анатомических образований конечностей, наличие сопутствующих повреждений. Основными причинами тяжести состояния пострадавших при ранениях кровеносных сосудов являются травматический шок, острая массивная кровопотеря и ишемия конечности. Коррекция этих нарушений должна производиться одновременно, так как они взаимоотягощают друг друга. В настоящее время имеются все возможности для выполнения сложных восстановительных операций на сосудах одновременно с проведением противошоковых мероприятий. Все же следует помнить, что на фоне шока операция на магистральных сосудах может повлечь за собой тяжелые последствия, связанные с поступлением в общий кровоток продуктов ишемического повреждения тканей. Поэтому для решения вопроса о реконструктивном вмешательстве в этих случаях необходима строгая и объективная оценка степени ишемии конечности и скорости ее прогрессирования. В связи с этим лечебная тактика на специализированном этапе во всех случаях выбирается индивидуально. Вместе с тем общими требованиями будет решение вопросов о правильности ревизии магистральных сосудов и участии в операции ангиохирурга. Если рана локализуется в зоне проекции магистральных кровеносных сосудов или раневой канал направляется к сосудистому ложу, ранение должно рассматриваться как повреждающее кровеносные сосуды. Ревизия магистральной артерии и вены в подобных ситуациях всегда должна производиться по проекции сосудисто-нервного пучка. Отхожде-ние от этого правила приводит к ненужной, а порой и опасной дополнительной травме окружающих тканей, неадекватной ревизии и первичной хирургической обработке раны, возможности возникновения различных осложнений. Результаты восстановительных операций на кровеносных сосудах во многом зависят от квалификации и подготовки врача, наличия специальных инструментов, поэтому они в большинстве случаев должны быть выполнены ангиохирургом. Особен- но неукоснительно это требование должно соблюдаться при ранениях сосудов в сложных в топогра-фоанатомическом отношении областях, при соче-танной травме и дефектах кровеносных сосудов, требующих сложной реконструкции. Считаем недопустимым попытки восстановления кровотока хирургами общего профиля и травматологами без наличия навыков наложения сосудистого шва и специального инструментария. Ранения кровеносных сосудов, сочетающиеся с повреждениями нервов, костей, внутренних органов и обширной травмой мягких тканей, в настоящее время уже не являются абсолютным показанием к ампутации конечности. Все шире в процессе первичной хирургической обработки ран при подобных травмах производятся и восстановительные операции на кровеносных сосудах. Наш многолетний опыт показывает, что при сегментарных анатомических разрушениях и травматических от-членениях конечности сохранение ее жизнеспособности в равной мере зависит от адекватности как артериального, так и венозного кровотока. Сочетанные повреждения магистральных кровеносных сосудов характеризуются большой сложностью и вариабельностью клинических проявлений, возможностью более частого развития разнообразных осложнений. Гораздо чаще шок наблюдается при комбинированной травме. Развитию шокового состояния у больных с повреждениями магистральных артерий и вен могут способствовать переломы костей таза, грудной клетки, нижних конечностей, а также повреждения внутренних органов, открытые переломы с обширным размозжением мягких тканей и отрыв конечности. В ряде случаев шок может быть обусловлен и в значительной степени утяжелен массивной кровопо-терей. По нашему мнению, хирургическая тактика должна быть строго индивидуальной в каждом конкретном случае, что определяется особенностями травмы, состоянием пострадавшего и эффективностью оказываемой помощи. Во всех случаях лечебным и реанимационным мероприятиям должна предшествовать временная остановка кровотечения самыми простыми хирургическими приемами. Если попытки временной остановки кровотечения оказываются неэффективными, операция должна быть начата без промедления, а реанимационные мероприятия (прежде всего массивная гемотрансфузия) должны проводиться одновременно с операцией, а, по показаниям, и после нее. Никакой пострадавший с продолжающимся кровотечением из крупного сосуда, которое невозможно остановить консервативными методами, не является слишком "тяжелым больным" для того, чтобы этим можно было оправдать промедление с хирургическим вмешательством. Потребность в срочности оказания специализированной помощи при ранениях кровеносных сосудов определяется стремлением хирургов полноценно восстановить кровоток в дистальных отделах конечности, т.е. предупредить развитие острой ишемии (артериальный компонент последствий травмы сосудов) или острого отека тканей (венозный компонент). 63 сердечно-сосудистая хирургия Наш клинический опыт подтверждает мнение B.C. Савельева (1978), что время, прошедшее с момента травмы до производства операции, не всегда может быть определяющим фактором в выборе хирургической тактики. Вопрос о возможности и целесообразности восстановительной операции всегда должен решаться индивидуально, в зависимости от конкретной ситуации с учетом клинической симптоматики и жизнеспособности мышц. Необходимо, однако, подчеркнуть, что во всех случаях по мере увеличения срока, прошедшего от момента ранения до оказания специализированной помощи, прогноз ухудшается. При этом увеличивается опасность возникновения синдрома "включения ишемизированной конечности в кровоток", особенно при сочетанных повреждениях магистральных вен. Затруднение венозного оттока усугубляет нарушения тканевого метаболизма и способствует накоплению токсичных продуктов обмена в конечности с последующим массивным поступлением в общий кровоток при рециркуляции. При поступлении больных с тяжелой сочетанной травмой сосудов в специализированные ангиохи-рургические или травматологические отделения обследование пострадавших проводится в определенной последовательности: после тщательного клинического осмотра и изучения механизма травмы производится рентгенологическое исследование для определения наличия и расположения инородных тел, характера и степени разрушения кости. После этого с помощью инструментальных методов обследования оценивается состояние кровообращения в дистальном сегменте конечности, кислородный режим тканей и степень нарушения жизнеспособности мышц. При необходимости выполняется рентгеновазографическое исследование состояния артериального и венозного русла. Для окончательного решения вопроса о возможности производства сберегательного хирургического вмешательства учитываются также сроки ишемии конечности, общее состояние и возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, а при реплантации конечности - и настойчивое желание самого пострадавшего сохранить ее. Оперативное вмешательство, выполняемое всегда под общим обезболиванием, начинают с ревизии раны. Во время ревизии уточняется диагноз, оценивается характер и степень повреждений тканей и кровеносных сосудов, определяется возможность проведения реконструктивной операции. В тех случаях, когда восстановительная операция на кровеносных сосудах возможна, мобилизуют концы поврежденных артерий и вен и на них накладывают сосудистые зажимы. В дальнейшем, в зависимости от тяжести и характера повреждения тканей, оперативное вмешательство выполняется по этапам. При открытых сочетанных повреждениях кровеносных сосудов имеется значительная вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Большое значение в возникновении и течении раневой инфекции имеют не только общие факторы (состояние защитных сил организма, вирулентность микробов), но и ряд местных условий: характер и тяжесть механического повреждения, степень регионарной ишемии, глубина проникновения микробов, наличие некротизированных тканей и др. В процессе хирургической обработки раны производится тщательное промывание загрязненных тканей, удаляются инородные тела, свободно лежащие костные отломки; иссекаются все нежизнеспособные и ушибленные мышцы и подкожная клетчатка, опорожняются межмышечные гематомы. Рана обильно промывается перекисью водорода, поливалентной смесью антибиотиков и антисептиков. Мы всегда придаем большое значение тщательности этого этапа оперативного вмешательства, поскольку именно он в первую очередь определяет последующий характер течения раневого процесса. Специализированный этап оперативного вмешательства слагается из серии следующих один за другим оперативных приемов, направленных на предотвращение ишемии конечности, профилактику развития синдрома "включения", восстановление целостности костных структур, сшивание кровеносных сосудов, нервных стволов и мягких тканей, а также дренирование раны. |