Главная страница
Навигация по странице:

  • Хирургическая тактика

  • Оперативные вмешательства

  • Консервативное лечение

  • Антикоагулянтная терапия

  • Профилактика

  • Вторичная профилактика

  • Первичной профилактикой

  • Т аблица 2. Категории риска венозных тромбоэмболических осложнений (по J. Hirsh, J. Hoak, 1996)

  • ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева


    Скачать 9.44 Mb.
    НазваниеMedia medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
    АнкорЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева.doc
    Дата03.02.2017
    Размер9.44 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель.doc
    ТипДокументы
    #1988
    КатегорияМедицина
    страница23 из 108
    1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   108

    Лечение легочной эмболии

    Приступая к лечению ТЭЛА, хирург должен осо­знавать следующие цели: предотвратить гибель больного в острой стадии заболевания; избежать развития хронического легочного сердца. В задачи лечения входят: 1) нормализация гемодинамики; 2) восстановление проходимости легочных артерий; 3) предотвращение рецидива заболевания.

    Хирургическая тактика

    Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и ее прогноз непосредственно зависят от объема эмбо­лического поражения легочного сосудистого рус­ла и выраженности гемодинамических расст­ройств. При величине ангиографического индекса > 27 баллов (распространенность эмболической обструкции сосудов превышает 80%) и стойкой системной гипотензии либо повышении систоли­ческого давления в легочном стволе свыше 60 мм. рт. ст., сопровождавшегося правожелудочковой контрактильной недостаточностью, даже при нормальном уровне артериального давления у па­циента имеется не более 15 шансов из 100 выжить при проведении тромболитической терапии. По­этому в таких случаях, если, конечно, выявляется центральная локализация окклюзии (легочный ствол или его главные ветви), абсолютно показана экстренная эмболэктомия (табл. 1).

    В ситуациях с меньшей величиной ангиографи­ческого индекса и не столь выраженными расст­ройствами гемодинамики при тромбоэмболии главных легочных артерий показания к хирургиче­скому вмешательству относительны. Поскольку опасность быстрой декомпенсации кровообраще­ния отсутствует, у врача есть время для проведения лечебного тромболизиса. В случаях неэффектив­ности последнего операция может быть выполне­на в отсроченном порядке с целью предотвраще­ния развития тяжелой постэмболической легоч-

    95

    сердечно-сосудистая хирургия

    Таблица 1. Варианты тактических решений в зависимости от локализации ТЭЛА, объема эмболичес­кого поражения и выраженности гемодинамических расстройств

    Показатели

    Антикоагулянтная Тромболизис терапия

    Тромболизис,

    отсроченная

    эмболэктомия

    Экстренная эмболэктомия





    Локализация окклюзии

    Долевые и

    Главные и долевые

    Главные легочные

    Легочный ствол




    сегментарные

    артерии

    артерии

    и его главные




    артерии







    ветви

    Объем поражения:













    перфузионный дефицит, %

    До 29

    30-44

    45-59

    60 и больше

    Ангиографический индекс,













    баллы

    До 16

    17-21

    22-26

    27 и больше

    Давление, мм рт. ст.













    в аорте

    Выше 100

    Тоже

    Тоже

    Ниже 100













    Выше 100

    в правом желудочке:













    систолическое

    25-39

    40-45

    46-59

    60 и выше

    конечное диастолическое

    7-9

    10-14

    15-20

    21 и выше

    Сердечный индекс,

    3-3,5

    Тоже

    2,5-2,9

    Ниже 2,5

    л/(мин-м2)













    ной гипертензии. Подавляющее большинство больных с тромбоэмболией долевых и сегментар­ных легочных артерий должны получать ком­плексную антитромботическую терапию с обяза­тельным назначением гепарина. Это связано как с большими компенсаторными возможностями ма­лого круга кровообращения, так и с высокой веро­ятностью спонтанного лизиса тромбоэмболов в результате активизации собственных фибриноли-тических механизмов пациента. Исключение со­ставляют лишь редкие случаи распространенной эмболической окклюзии периферических легоч­ных артерий, когда необходимо применять тром-болитические средства. Оперативные вмешательства В настоящее время используются три различные методики эмболэктомии из легочных артерий. Они отличаются хирургическим доступом и усло­виями, в которых проводится оперативное вмеша­тельство. Эмболэктомия может выполняться из трансстернального доступа в условиях искусствен­ного кровообращения или временной окклюзии полых вен. По относительным показаниям при од­ностороннем поражении возможно ее проведение из бокового торакотомного доступа в условиях временной окклюзии соответствующей главной ветви легочной артерии.

    Для операции, проводимой по абсолютным показа­ниям, оптимально применение искусственного кро­вообращения. Хирургическое вмешательство при этом начинают с обнажения и канюляции под мест­ной анестезией бедренных сосудов. Затем подключа­ют АИК и на фоне вспомогательной веноартериаль-ной перфузии осуществляют наркоз и стернотомию (такой порядок действий обусловлен высоким рис­ком асистолии на вводном наркозе, что связано с рез­ко выраженными гемодинамическими расстройства­ми). После стернотомии канюлируют верхнюю по­лую вену, а нижнюю - пережимают. Эмболэктомию выполняют в условиях полного искусственного кро­вообращения. Это дает возможность максимально адекватно провести дезобструкцию легочных арте­рий, что увеличивает шансы больного на выживание и выздоровление. Таким путем удается спасти практи­чески обреченных больных, хотя летальность после

    подобного вмешательства и достигает 50%. Столь вы­сокий показатель безуспешности оперативного вме­шательства обусловлен крайней тяжестью состояния пациентов и критическими расстройствами гемоди­намики на момент начала эмболэктомии. С другой стороны, если помнить о том, что каждому второму из безнадежных больных удается сохранить жизнь, то такой результат нельзя назвать неудовлетвори­тельным.

    В тех случаях, когда отсутствуют условия для экс­тренного искусственного кровообращения, жизне-спасающим может быть оперативное вмешательст­во, выполняемое в условиях временной окклюзии полых вен. Для этого проводят продольную стер­нотомию, вскрывают перикард и пережимают по­лые вены. После этого у хирурга есть примерно 3 мин, в течение которых он должен удалить круп­ные тромбоэмболы из главных легочных артерий (этот срок обусловлен выраженной гипоксией, со­провождающей массивную ТЭЛА). Затем перед­нюю стенку легочного ствола в месте артериото-мии пристеночно отжимают и восстанавливают кровообращение. Артериотомию ушивают над за­жимом. Такая операция может быть частью сердеч­но-легочной реанимации, которая чаще всего бы­вает безуспешной до восстановления проходимос­ти главных легочных артерий.

    Выполняемая по относительным показаниям, эм­болэктомия из бокового доступа сопровождается минимальной летальностью, но следует признать, что значительная часть таких больных может вы­здороветь без хирургического вмешательства. Консервативное лечение

    В настоящее время большинство больных ТЭЛА лечится консервативно. Эффективность терапии во многом связана с возможностью проведения тромболитической терапии. Для этой цели ис­пользуют активаторы эндогенного фибринолиза: различные препараты стрептокиназы (стрептаза, кабикиназа, авелизин, целиаза), урокиназу, ткане­вый активатор плазминогена. Применение тром-болитиков небезопасно, так как они разрушают не только фибриновую основу тромбов, но и фибри­ноген, что приводит к выраженной кровоточивос­ти. Тяжелые геморрагии, требующие переливания

    96

    сердечно-сосудистая хирургия

    крови, возникают в 5-10% случаев, малые (гемато­мы в местах венопункций, инъекций, местах неза­живших ран) — у всех без исключения больных. В связи с этим проведение тромболитической тера­пии противопоказано в ближайшем послеопера­ционном и послеродовом периодах.

    В клинической практике в основном широко при­меняются препараты активаторного типа действия -производные стрептокиназы и урокиназы. Наиболее эффективно и рационально использовать введение больших (стандартных) доз препаратов, что позво­ляет быстро восстановить легочный кровоток и со­кратить сроки опасной для жизни больных гемоди-намической перегрузки правых отделов сердца. Ле­чебная эффективность этого метода довольно высо­ка, детальный исход мы не смогли предотвратить у 19% больных (из 505 случаев). Иногда жизнеспасаю-щим может быть быстрое введение сверхвысоких доз стрептазы (1,5-2,0 млн ед.). В группе выживших па­циентов в 14% случаев отмечено полное рассасыва­ние тромбоэмболов, в 74% наступил частичный ли­зис с сохранением небольших остаточных перфузи-онных нарушений и в 12% - улучшения не отмечено. Среднее значение ангиографического индекса в процессе лечения снизилось в 2,5 раза. Проходи­мость полностью обтурированных легочных арте­рий при проведении системного тромболизиса, как правило, восстановить не удавалось. В связи с этим необходимо чаще прибегать к регионарному введе­нию активаторов фибринолиза непосредственно в тромбоэмболы и использовать роторную катетер-ную дезобструкцию окклюзированных легочных ар­терий.

    Существует ли опасность фрагментации веноз­ных тромбов - источников эмболизации на фоне лечебного тромболизиса? Да, она может иметь ме­сто, но вероятность рецидива ТЭЛА при этом не столь высока. В наших наблюдениях повторная эм-болизация легочного сосудистого русла, обуслов­ленная усилением фибринолитической активнос­ти крови, была диагностирована в 0,8% случаев у пациентов, не имеющих каких-либо интравеноз-ных фильтрующих устройств. По нашему мнению, прибегать к чрескожной имплантации кава-фильт-ров перед началом тромболитической терапии не­обходимо строго аргументированно и только при наличии протяженных эмболоопасных тромбов. Подобная точка зрения в значительной степени обусловлена еще и тем, что тромболизис после вмешательства на нижней полой вене опасен раз­витием массивных гематом забрюшинного прост­ранства.

    Во время введения фибринолитических средств нет необходимости в назначении антикоагулянтов. После завершения тромболизиса должен быть на­значен гепарин для предотвращения прогрессиро-вания тромбообразования в венозной системе и малом круге кровообращения.

    Антикоагулянтная терапия является неотъем­лемой составной частью любого способа лечения острого венозного тромбоза и ТЭЛА. Гепарин дол­жен быть применен, как только обоснованно запо­дозрено наличие этой патологии. Продолжитель­ность его применения не должна быть меньше 10 дней. Перед снижением дозы гепарина и его полной отмены следует назначить непрямые анти­коагулянты. Продолжительность антикоагулянт-

    ной терапии у больных, перенесших ТЭЛА, до сих пор дискутируется. Учитывая довольно частые ре­цидивы венозного тромбоза, целесообразно про­должить ее после выписки больного из стационара в течение не менее 3-6 мес. Пациенты, которые по­лучали лечение по поводу ТЭЛА, должны быть в обязательном порядке взяты под диспансерное на­блюдение хирурга и кардиолога. Помимо обще­клинического обследования им следует выполнять перфузионное сканирование легких, что позволя­ет своевременно распознать постэмболическую окклюзию главных легочных артерий и формиро­вание постэмболической гипертензии малого кру­га кровообращения.

    Профилактика

    Такое тяжелое заболевание, как ТЭЛА, значитель­но легче предотвратить, чем лечить. Вот почему хи­рурги, наряду с врачами других специальностей, должны уделять самое пристальное внимание во­просам профилактики эмболии.

    Вторичная профилактика эмболии (эффек­тивное лечение венозного тромбоза), суть которой изложена выше, должна быть неотъемлемым ком­понентом ее лечения, так как часто больные поги­бают от рецидива заболевания. Такой лечебный подход требует значительных финансовых затрат на диагностические и лечебные средства. Вот поче­му логичнее заниматься профилактикой венозно­го тромбоза, предотвращая тем самым возмож­ность легочной эмболии.

    Первичной профилактикой ТЭЛА путем пре­дотвращения развития тромбоза в системе нижней полой вены должны заниматься врачи всех специ­альностей. Неспецифические ее методы должны применяться у всех без исключения стационарных больных. Они заключаются в максимально ранней активизации больных и сокращении длительности постельного режима, эластической компресии нижних конечностей, проведении специальной прерывистой пневматической компрессии ног ли­бо использовании специальной «ножной педали» у лиц, вынужденных соблюдать постельный режим.

    Общеизвестно, что венозный тромбоз и легочная эмболия остаются доминирующим общим после­операционным осложнением. Статистика после­операционных венозных тромбоэмболических ос­ложнений поистине угрожающая. После различ­ных общехирургических оперативных вмеша­тельств тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в среднем у 29% больных. Он развива­ется также после 19% гинекологических операций, 38% чреспузырных аденомэктомий. Частота разви­тия тромбоза у больных, перенесших протезирова­ние тазобедренного сустава, достигает 59% [6, 7].

    Симптомы тромбоза глубоких вен могут появ­ляться не сразу после хирургического вмешатель­ства, а спустя больший или меньший промежуток времени, в течение которого он нарастает, иногда уже после выписки пациента из стационара. Кроме того, венозный тромбоз может протекать вообще бессимптомно. Иногда первым и единственным проявлением подобного тромбоза является мас­сивная тромбоэмболия легочных артерий.

    Риск развития тромбоэмболических осложне­ний неодинаков у разных категорий больных, и эта опасность может быть оценена с помощью обще-

    97

    сердечно-сосудистая хирургия

    Таблица 2. Категории риска венозных тромбоэмболических осложнений (по J. Hirsh, J. Hoak, 1996)

    Осложнения

    Категория 1 низкий риск

    Категория 2 умеренный риск*

    Категория 3 высокий риск









    Возраст <40 лет

    Общехирургические




    Неосложненные

    вмешательства




    операции

    у пациентов







    старше 40 лет







    Острый инфаркт







    миокарда




    Минимальный

    Переломы голени в




    срок иммобилизации

    возрасте моложе 40

    Тромбоз вен

    -2%

    10-20%

    голени







    Проксимальный

    -0,4%

    2-4%

    венозный тромбоз







    Смертельная

    0,02%

    0,2-0,5%

    легочная эмболия

    Операции на бедре, тазобедренном и коленном суставах (остеосинтез, протезирование) Перенесенные ранее тромбоз и/или эмболия

    Операции по поводу распространенных злокачественных новообразований

    40-70%

    10-20% 1-5%

    *Риск осложнений возрастает с увеличением возраста больных, продолжительности операции (свыше 45 мин), при длительном постельном режиме в пред- или послеоперационном периодах, наличии тромбофилии, ожирения, варикозно расширенных вен, тяжелых хронических заболеваний и сепсиса.
    1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   108


    написать администратору сайта