ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Классификация артериальной недостаточности Мы считаем, что данная классификация нуждается в уточнении, что определяется потребностями клинической практики, в частности при определении понятия «критическая ишемия». В документах Европейского консенсуса (Берлин, 1989) сказано, что критической является не всякая «боль покоя», а только те случаи, когда величина регионарного АД ниже 50 мм рт.ст. Иначе говоря, 3-я стадия артериальной недостаточности, разделяется на стадии За и 36. При этом их основным отличием (по нашим данным) является наличие или отсутствие ишеми-ческого отека. К критической ишемии были отнесены также «начальные проявления» 4-й стадии, что, на наш взгляд также требует уточнения - 4-я стадия должна быть разделена на стадии 4а и 46. Это позволяет дифференцировать случаи, когда можно ограничиться ампутацией пальцев пораженной конечности (критическая ишемия) или же имеется необходимость высокой ампутации. Использование данной модифицированной классификации позволяет значительно более точно определять и индивидуализировать лечебную тактику и оценивать эффективность лечебных мероприятий. В последние годы для оценки тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей стали использовать тредмил (бегущую дорожку). Наш опыт показал, что в тех случаях, когда проведение данного исследования возможно (это, примерно, половина больных ХОЗАНК) и оно выполнено в расширенном варианте, то есть с регистрацией величин регионарного АД до и после нагрузки, тред-мил-тест позволяет получить важную диагностическую информацию. Вместе с тем наличие большого числа противопоказаний не позволяет рекомендовать его для широкого клинического применения. Что касается совпадения данных тредмил-теста с обычной клинической оценкой возможности ходьбы, то это возможно лишь при горизонтальном положении дорожки и скорости ходьбы 3 км/ч. В тех случаях, когда «маршевый тест» по разным причинам использовать для оценки тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей невозможно (тяжелые формы ИБС, заболевания опорно-двигательного аппарата и пр.), следует в большей степени ориентироваться на возможность держать ногу горизонтально, выраженность трофических расстройств и величину лодыжечно-плечевого индекса. Консервативное лечение Структура этапов медицинской помощи больным ХОЗАНК включает районную поликлинику (где лечением больных ХОЗАНК занимаются хирурги) и стационар (специализированные отделения сосудистой хирургии, общехирургические или терапевтические отделения). Предполагается, что между ними должна существовать тесная взаимосвязь, в основе которой лежит понимание того, что базисным звеном лечебного процесса у больных ХОЗАНК является терапия, проводимая в амбулаторных условиях. Рассматривая вопросы лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в историческом плане можно выделить несколько этапов: 88 сердечно-сосудистая хирургия
Ситуация сложившаяся в ангиологической практике в настоящее время характеризуется появлением следующих тенденций:
Таким образом, до сих пор научно обоснованной и доказанной в клинической практикой программы лечения больных ХОЗАНК не существует. Не определена роль консервативной терапии как базисного лечения больных с данной патологией. Подавляющее большинство исследований (и соответственно публикаций) по проблеме консервативного лечения ХОЗАНК носит, как правило, характер оценки эффективности отдельных фармпрепаратов или других методов лечения данных пациентов. Публикаций, посвященных системному подходу к лечению больных ХОЗАНК, практически нет. Не решены вопросы: 1) преемственности между госпитальными и по ликлиническими составляющими лечебного про цесса и места в них врачей стационаров и врачей ПОЛИКЛИНИК; 2) нет организованной диспансерной службы контроля за больными ХОЗАНК;
патофизиологически обоснованных сочетаний препаратов разных лечебных направлений; • недостаточно обоснованы и реализованы адекватные методы контроля за эффективностью терапии больных ХОЗАНК (в рамках диспансерного контроля). Лечение больных ХОЗАНК и сравнительная оценка его результатов, полученных в специализи рованном ангиологическом центре (на базе го родской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пи- рогова) и в районных поликлиниках, показали, что в последнем случае эффективность лечения значительно хуже - лишь около 40% положитель ных результатов (когда болезнь не прогрессирует). В ангиологическом же центре эффективность ле чения составляла в среднем 85%, причем этот по казатель сохранялся примерно одинаковым по- с л е д н и е 10 лет, то есть оставался стабильным. Результатом эффективного лечения ХОЗАНК является существенное повышение качества жизни больных, то есть характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанных на его субъективном восприятии. Это связано со следующими факторами:
Сказанное также способствует дисциплинированности больных и четкому выполнению ими врачебных рекомендаций. Следует признать, что и-настоящее время основная масса больных ХОЗАНК имеет перспективу крайне неблагоприятную - повышение степени инвалидизации, развитие критической ишемии, необходимость повторных госпитализаций для проведения курсов интенсивной терапии или хирургических вмешательств, ампутации, а также повышение числа летальных исходов. Все это приводит к большим финансовым нагрузкам как для государственных лечебных учреждений и органов социальной защиты, так и для самих больных. Наш опыт консервативного лечения больных ХОЗАНК (прежде всего в амбулаторной практике) позволяет сделать ряд заключений изложенных ниже. Основные принципы лечения 1. Консервативная терапия необходима абсо лютно всем больным ХОЗАНК независимо от ста дии заболевания.
,4. Консервативная терапия больных ХОЗАНК должна быть непрерывной и пожизненной. 89 сердечно-сосудистая хирургия 5. Больные должны быть информированы о сути своего заболевания, принципах лечения и контроля своего состояния. Основные направления лечения 1. Устранение (или снижение влияния) факторов риска развития и прогрессирования заболевания. 2. Ингибирование повышенной активности тромбоцитов (антитромбоцитарная терапия), что позволяет улучшить микроциркуляцию, снизить риск тромбообразования и ограничить процесс атерогенеза в сосудистой стенке. Данное направле ние лечения должно проводиться непрерывно и пожизненно. Основным препаратом, применяе мым с этой целью, является аспирин, который по степенно замещается более эффективными средст вами, какими представляются клопидогрелъ и тик- лопидин.
В практической работе должны быть реализованы все вышеуказанные направления лечения. Задача врача заключается в определении оптимальных для данной клинической ситуации препаратов (или немедикаментозных средств), представляющих каждое направление с учетом потенцирования их эффектов. Что касается устранения факторов риска (если это возможно в принципе), то к этому нужно стремиться во всех случаях и это всегда, в той или иной степени, будет способствовать успеху лечения в целом. Следует отметить, что реализация этой задачи в наибольшей степени зависит от понимания больным сути заболевания и принципов его лечения. Роль врача при этом заключается в умении убедительно и в доступной форме объяснить негативное влияние этих факторов. Снижение влияния факторов риска включает также ряд медикаментозных воздействий. Это относится к коррекции липидно- го обмена, изменений в системе свертывания крови, снижении уровня гомоцистеина (прием фолие-вой кислоты, витаминов В^ и В^) и мочевой кислоты (прием аллопуринола, лозартана, исрадипи-на) и пр. Одним из важнейших направлений фармакотерапии больных ХОЗАНК мы считаем применение тромбоцитарных дезагрегантов, то есть ингибиторов повышенной активности тромбоцитов, развивающейся при поражении артериальной стенки. Активация тромбоцитов сопровождается:
• высвобождению факторов свертывания крови и ингибиторов ферментов свертывания (фибрино ген, факторы XI, IX, V, XIII, фактор фон Виллебран- да);
Нарушение контроля за этими процессами способствует развитию и распространению атеросклероза. Роль антитромбоцитарных препаратов сводится к снижению секреторной функции тромбоцитов, снижению адгезии тромбоцитов к эндотелию, улучшению функции эндотелия, стабилизации ате-росклеротических бляшек Клинически это проявляется улучшением микроциркуляции, снижением риска тромбообразования, ингибированием процессов атерогенеза, прогрессирующим увеличением возможности ходьбы, то есть снижением стадии артериальной недостаточности нижних конечностей. К антитромбоцитарным препаратам относится прежде всего аспирин (доза от 50 до 325 мг в сут). Однако его недостатки - ульцерогенное действие, плохая прогнозируемость эффекта с отсутствием четкой дозозависимости - значительно ограничивают его клиническое применение. Указанных недостатков лишены селективные антагонисты тромбоцитарных рецепторов к АДФ из группы тиено-пиридинов - тиклид (тиклопидин) и более современный препарат — плавике (клопидогрель). Препараты хорошо переносятся и могут применяться длительно. Следует подчеркнуть, что антитромбоцитарные препараты потенцируют действие многих других лекарственных средств, в частности пентоксифил-лина, никотиновой кислоты, дипиридамола. Снижению повышенной тромбоцитарной активности способствует также отказ от курения, повышение физических нагрузок, липидоснижающая терапия. Другим не менее важным направлением консервативной терапии больных ХОЗАНК является коррекция расстройств липидного обмена, включающая фармакотерапию (статины, препараты группы омега-3, препараты чеснока, антагонисты кальция, антиоксиданты), повышение физической активности, отказ от курения, рациональное пита- 90 сердечно-сосудистая хирургия  ние, предусматривающее прежде всего отсутствие переедания, ограничение животных жиров и углеводов. Данное направление также является обязательным и пожизненным и может быть реализовано как в виде непрерывного приема одного из указанных выше препаратов (обычно из группы ста-тинов или фибратов), так и поочередного приема различных лекарственных средств.Повышение антиоксидантной активности крови предполагает отказ от курения, физическую активность и фармакотерапию (витамины Е, А, С, препараты чеснока и другие природные, а также синтетические антиоксиданты). Целью приема вазоактивных препаратов является непосредственное влияние на гемодинамику, в частности на микроциркуляцию (пентоксифил-лин, дипиридамол, простаноиды, препараты никотиновой кислоты, реополиглюкин, буфломедил, нафтидрофурил, пиридинолкарбомат, добезилат кальция, сулодексид и пр.). Для коррекции метаболических расстройств используют различные витамины, микроэлементы, системную энзимотерапию, танакан, солкосерил (актовегин), иммуномодуляторы, АТФ, АМФ, да-ларгин и др. Важна также нормализация функции желудочно-кишечного тракта. Консервативная терапия больных ХОЗАНК включает также тренировочную ходьбу - практически единственного мероприятия, стимулирующего коллатеральный кровоток (1—2 ч ходьбы в день с обязательным достижением ишемической боли в пораженной конечности и обязательной остановкой при этом для отдыха). Определенную позитивную роль в общей программе лечения больных ХОЗАНК играет также физиотерапия и санаторно-курортное лечение. Мы убеждены, что лечение больных ХОЗАНК не может быть эффективным без использования специальных карт регистрации назначений. Без них ни больной, ни врач не могут четко выполнять и контролировать сделанные рекомендации и соблюдать преемственность проводимого лечения. Данная карта должна находиться как у пациента, так и у лечащего врача. Ее наличие также позволяет более согласованно реализовывать лечебные мероприятия, рекомендованные врачами-консультантами. Облегчается также учет расхода использованных лекарственных средств. Данный подход к лечению больных ХОЗАНК мы считаем экономически выгодным благодаря тому, что у подавляющего большинства больных удается остановить прогрессирование артериальной недостаточности нижних конечностей. По нашим подсчетам стоимость наиболее простого варианта лечения больных ХОЗАНК составляет примерно 6,5 тыс. рублей в год. При использовании более дорогих лекарств и при более тяжелых стадиях заболевания - до 20 тыс. рублей, при декомпенсации периферического кровообращения цена лечения возрастает до 40 тыс. рублей. Особенно велики расходы на лечение (как со стороны пациента, так и лечебных учреждений) в случае ампутации пораженной конечности. Из сказанного следует, что своевременно проведенное лечение, его адекватность и эффективность с точки зрения фармакоэкономического анализа (в частности, по показателю «стои- мость-полезность») являются полностью оправданными. Как уже было сказано, в основе организации лечебного процесса при ХОЗАНК лежит диспансерный контроль. Он включает следующее:
• контроль изменений реологических свойств крови. Важное значение имеет также контроль за сопутствующими заболеваниями. Прежде всего это относится к ИБС, сосудисто-мозговой недостаточности, артериальной гипертонии и сахарному диабету. Данные заболевания и их выраженность могут оказывать значительное влияние на характер лечебной программы больных ХОЗАНК. После ознакомления с вышеуказанными установками возникает вполне закономерный вопрос - кто же их будет осуществлять на практике. В настоящее время функции ангиолога-терапевта, в силу сложившихся традиций, выполняют хирурги поликлиник, повышение квалификации которых требует организации системы их последипломной подготовки. В перспективе, после утверждения специальности «ангиология и сосудистая хирургия», должны быть организованы ангиологические кабинеты в поликлиниках и, позднее, межполиклинические ангиологические центры, где будут сосредоточены наиболее квалифицированные врачебные кадры и более современная диагностическая аппаратура. Основной функцией этих центров должна являться консультативная. Главным же же «дирижером» лечебного процесса при ХОЗАНК является хирург районной поликлиники. На основании многолетнего опыта лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей мы считаем, что благодаря адекватной консервативной терапии, проводимой главным образом амбулаторно, значительное увеличение числа удовлетворительных результатов лечения больных ХОЗАНК является вполне реальной задачей, реализация которой практически не требует привлечения существенных материальных средств. Литература 1. Р.ФАкулова. Хронические нарушения кровообращения и трофики конечностей.- М.: «Медицина», 1965.- 395 с. 91 сердечно-сосудистая хирургия
5. А.В.Покровский. Заболевания аорты и ее ветвей.- М.: Медицина, 1979.-368 с. 6. А.В.Покровский. Клиническая ангиология.- М.: Медицина, 1979.-368 с. 7. В.С.Савельев, В.М.Кошкин. Критическая ишемия нижних конеч ностей,- М.: Медицина, 1997.- 160 с.  Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболииВ. С. Савельев  Проблема венозного тромбоза и его катастрофического осложнения - тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) уже полтора столетия привлекает внимание исследователей и остается окончательно не решенной. В 1999г. в Российской Федерации, по самым скромным оценкам, венозный тромбоз возник у 240 000 человек, а легочная эмболия, в том числе фатальная, развилась у 100 000 из них [1]. В общехирургической практике ТЭЛА регистрируется в 0,8% всех наблюдений [2]. Массивное эмболическое поражение (окклюзия легочного ствола или главных его ветвей) прижизненно не диагностируется клиницистами у 40-70% больных [3]. По нашим данным [4], массивная ТЭЛА имеет место в 7,1% случаев аутопсий умерших в урологическом, 8,3% - в хирургическом и 11,2% — гинекологическом отделениях. До сих пор эта патология является причиной тяжелой инвалидиза-ции, приводя к формированию посттромбофлеби-тической болезни нижних конечностей и хронического легочного сердца. Вот почему не приходится сомневаться, что лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений представляют собою чрезвычайно важную сферу врачебной деятельности. Наибольшая ответственность за принятие оптимальных тактических решений и своевременное осуществление лечебных действий выпадает на долю хирургов. |
