ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Компрессионное лечение Фундаментом лечебных мероприятий является эластическая компрессия. Она показана всем пациентам с ХВН независимо от ее причины (R. Stemmer, 1995). Практически единственным противопоказанием к применению компрессионных средств являются хронические облитерирующие 116  сердечно-сосудистая хирургияпоражения артерий нижних конечностей при снижении регионарного систолического давления на берцовых артериях ниже 80 мм рт. ст. Терапевтический эффект компрессии определяется целым рядом механизмов: • ускорение венозного оттока и снижение пато логической венозной емкости происходят за счет уменьшения диаметра поверхностных вен и ком прессии межмышечных венозных сплетений;
Арсенал средств компрессионной терапии представлен эластическими бинтами, медицинскими трикотажными изделиями, а также различной аппаратурой для переменной (интермиттирующей) компрессии. Наиболее распространенным методом следует признать формирование компрессионных бандажей. Это связано с их высокой эффективностью при относительно невысоких затратах. Для создания бандажей используют бинты различных степеней растяжимости (табл. 1). Следует особо отметить, что бинты высокой растяжимости (а это, в частности, очень популярные в нашей стране изделия "Лауме") не применимы для лечения больных ХВН. К сожалению, многие пациенты и, что гораздо хуже, врачи незнакомы с этим положением. Более того, сложившейся практикой стало самостоятельное наложение бинтов пациентами без какого-либо обучения, в то время, как создавать и менять такой бандаж грамотно не всегда могут даже медицинские работники. Результатом неверного использования бинтов очень часто является ухудшение клинической симптоматики и отказ больного от какого-либо лечения вообще. Т  аблица 1. Виды компрессионных бинтов и показания к их использованиюВид бинтов Показания Неэластичные Обширные трофические язвы (сапожок Унна) Тяжелые формы ХВН (4-5 класс no CEAP) Неосложненная ХВН (1-3 класс по СЕАР) У  величение длиныМалой растяжимости Средней растяжимости Высокой растяжимости М енее 70%70-140% Более 140% Лечение и профилактика тромбоза глубоких вен; период после венэктомии Оптимальным вариантом для повседневного применения является медицинский компрессионный трикотаж. К его несомненным преимуществам относится физиологическое распределение давления в направлении от стопы к верхней трети бедра. Помимо этого, при вязке изделий учитываются анатомические особенности конечности, что обеспечивает стабильность бандажа и необходимый комфорт при ношении. Современные трикотажные изделия обладают высокими эстетическими свойствами, что имеет огромное значение в связи с высокой распространенностью ХВН среди лиц молодого и среднего возраста. Медицинский компрессионный трикотаж в зависимости от величины развиваемого в надлодыжеч-ной области давления разделяют на профилактический и лечебный. В последнем в свою очередь выделяют 4 компрессионных класса в зависимости от величины давления, создаваемого в этой зоне. Профилактические изделия применяют для предотвращения развития симптоматики ХВН в группах риска. Показания к использованию того или иного варианта лечебного трикотажа представлены в табл. 2. Залогом успешности компрессионного лечения является его регулярность. Нельзя использовать трикотаж только от случая к случаю или только в зимнее время, как поступают многие пациенты. Решение о прекращении ежедневного применения компрессии должен принимать только флеболог, основываясь на субъективных и объективных признаках регрессии патологии. Переменная (интермиттирующая) компрессия - очень популярный метод лечения хронической венозной и лимфовенозной недостаточности. Для ее проведения используются специальные одно- или многосекционные камеры, выполняемые в виде чулок или гольф. Определенный уровень и режим давления достигается нагнетанием в камеры воздуха (пневматическая компрессия) или ртути (ртутная компрессия). Интермиттирующая компрессия не является самостоятельным методом лечения и должна применяться в комплексе лечебных мероприятий. Фармакотерапия До недавнего времени этому способу лечения уделялось явно недостаточное внимание. Причиной такого положения служило отсутствие эффективных, доступных и безопасных медикаментозных средств. Ситуация в корне изменилась в по- Т  аблица 2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажаПоказания К  ласс компрессии1 Ретикулярный варикоз,телеангиэкта-зии, функциональные флебопатии, профилактика варикоза у беременных ХВН 2-3 классов по СЕАР, в том числе у беременных, состояния после флебэктомии или склерооблитерации ХВН 4-5 классов по СЕАР, острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни Флебодисплазии 117сердечно-сосудистая хирургия следние два десятилетия, когда совершенствование фармацевтических технологий привело к появлению на медицинском рынке флеботропных препаратов нового поколения. Основными целями фармакотерапии ХВН являются: 1. Купирование симптомов заболевания (боль, тя жесть в икрах, утомляемость, отек, судороги)
5. Профилактика ХВН в группах риска Требования к флеботропным препаратам не ис черпываются лишь повышением тонуса венозной стенки. Современные венотоники должны также обладать способностью стимулировать лимфати ческий дренаж и улучшать микроциркуляцию. Фармакологическая активность и клиническая эф фективность наиболее часто используемых флебо- логами препаратов представлены в табл. 3. В зависимости от формы заболевания, особенностей клинических проявлений комплекс назначаемых больному препаратов может заметно варьировать. Для повышения тонуса вен целесообразно использовать высокоэффективные поливалентные флеботоники: детралекс, гинкор форт, эндотелон. При наличии отечного синдрома для улучшения лимфодренажной функции применяются бен-зопироны {детралекс), троксерутин (венорутон) и препараты для системной энзимотерапии (во-бэнзым, флогэнзим). У больных с тяжелыми трофическими расстройствами с целью улучшения микроциркуляции и нормализации гемореологии используют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин {трентал). Благотворным воздействием на микроциркуляцию отличаются и упоминавшиеся ранее поливалентные флеботоники. В комплексе лечения пациентов с индуративным целлюлитом, поверхностными тромбофлебитами для ликвидации воспалительных процессов используют нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, дикпофенак и т.д.). Хорошей эффективностью обладают местные средства (гели, мази) или формы для ректального применения. Медикаментозная терапия не должна быть бессистемной и тем более следует предостерегать больных от порочной практики самолечения. Как показывает опыт, в этих ситуациях выбирается либо "слабый", но дешевый препарат, который используют порой в течение многих мес, либо дорогое высокоэффективное средство, которое принимают явно недостаточным курсом. Результатом становится дискредитация фармакотерапии в глазах пациентов. Основной принцип, которого необходимо придерживаться у большинства больных с ХВН, является периодический курсовой прием препаратов. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает возможность проведения монотерапии. Продолжительность курсов и перерыв между ними зависят как от степени ХВН, так и от особенностей выбранного средства. Оптимальные варианты флеботонизирующей терапии с учетом эффективности ряда наиболее известных на российском рынке пероральных препаратов представлены в табл. 4.  Таблица 3. Фармакологическая активность и клиническая эффективность некоторых медикаментозных средств ПрепаратТонус вен Лимфодренаж Микроциркуляция Гемореология Купирование воспаления  Троксевазин Гинкор Форт Гливенол Детралекс Венорутон Цикло 3 Форт Эндотелон Трентал
2-2,5 мес 3 раза в год
2 раза в год 2 мес 2 раза в год 1 мес 3 раза в год 1 мес 3 раза в год 1 мес 3 раза в год 1,5 мес 3 раза в год
Эскузан Эндотелон Цикло 3 Форт 1 мес 4 раза в год 1,5 мес 3 раза в год 3 мес 2 раза в год Венорутон (троксерутин) Гинкор Форт Детралекс 3-4 мес 2 раза в год 118  сердечно-сосудистая хирургияБезусловно, эти рекомендации достаточно схематичны. Все зависит от клинической картины у каждого конкретного больного. Вместе с тем можно отметить и определенные приоритеты в выборе препаратов. Так, средства, содержащие троксеру-тин (венорутон, гинкор форт), целесообразно назначать, когда необходимо достаточно быстрое достижение противовоспалительного эффекта (острый индуративный целлюлит, поверхностный тромбофлебит). Применять эти препараты в течение длительного времени нецелесообразно, поскольку достаточно высока вероятность гастроир-ритивных и аллергических реакций. При необходимости длительных курсов фармакотерапии идеальным вариантом является диос-мин-гесперединовая фракция (детралекс). Безусловным преимуществом препарата является возможность практически беспрерывного приема на протяжении многих мес и даже лет. Это достоинство детралекса помогает пациентам с тяжелой ХВН существенно облегчить страдания, а у больных посттромбофлебитической болезнью, учитывая необходимость практически пожизненного приема медикаментозных средств, препарат является средством выбора. Говоря о значении фармакотерапии, нельзя обойти вниманием и два мифа, которые упорно бытуют как среди пациентов, так и среди многих врачей. Первый - об универсальности широко известного троксева-зина. Потенциальные возможности препарата, действующим веществом которого является троксерутин (аналог - венорутон), высоки. Вместе с тем троксева-зин отличает значительная частота (до 20%) кожных аллергических реакций, возникающих при регулярном пероральном или топическом (в виде геля) применении. Нам доводилось наблюдать пациентов с посттромбофлебитической болезнью, у которых местные высыпания спровоцировали быстрое развитие трофических расстройств. Столь высокая частота побочных эффектов нивелирует достоинства препарата, единственным неоспоримым из которых остается на сегодняшний день очень низкая стоимость. Второй миф относится к местным препаратам (мази и гели). Огромная популярность этих средств обусловлена невысокой ценой и простотой применения. Вместе с тем они выполняют лишь роль дополнения к базисной терапии и ни в коем случае не могут использоваться в качестве единственного средства лечения. Чаще всего местные препараты призваны решить какую-либо конкретную задачу. Например, мощным противовоспалительным действием обладают лиотон-гель и фастум-гелъ. В связи с этим они позволяют добиться заметного эффекта при таком осложнении ХВН, как поверхностный тромбофлебит. Эти же средства используют для купирования острого ин-дуративного целлюлита. В этом случае также целесообразно местное применение кортикостерои-дов. Комплексный препарат эссавен-гель с успехом можно применять для профилактики маллеоляр-ного отека у пациентов с варикозной болезнью или ликвидации болевых ощущений в проекции вари-козно трансформированных вен. Необходимо сказать, что, назначая местное средство, следует отдавать предпочтение гелям. В отличие от мазевой формы препарат на гелевой матрице быстрее и в большей концентрации проникает в ткани. Хирургия ХВН Хирургическое вмешательство является методом, позволяющим во многих случаях добиться излечения или по крайней мере существенного улучшения регионарной флебогемодинамики. Флебология всегда была наукой хирургической и анализ современных тенденций позволяет говорить, что таковой она останется еще долго. Более того, основополагающие принципы флебохирургии, которые были заложены в конце XIX - начале XX века Троя-новым, Тренделенбургом, Бэбкокком, Линтоном и другими учеными, остаются неизменными и в наши дни. Целью оперативного лечения является ликвидация патологического вено-венозного реф-люкса. Это достигается лигированием и удалением магистральных подкожных вен (большой и малой) и разобщением связей поверхностных вен с глубокой венозной системой (диссекция перфорантов). Вместе с тем реалии современного общества требуют от хирургов-флебологов поиска разумного баланса между обеспечением радикальности вмешательства и необходимостью минимизации операционной травмы. На сегодняшний день эта задача может быть успешно решена только на основе интенсивного внедрения прогрессивных технологий. Вмешательства на подкожной венозной системе, включающие удаление стволов подкожных магистралей и их притоков должны отвечать требованию элективности. Нет необходимости удалять все доступные осмотру и пальпации поверхностные вены, если это не диктуется задачей достижения клинического эффекта. Вмешательство должно прежде всего носить патогенетический характер, т.е. хирургическому устранению подлежат только те вены, которые являются причиной нарушения флебогемодинамики. Сафенэктомию целесообразно выполнять только на измененном участке с верифицированным до операции рефлюксом. Для выполнения этой процедуры в настоящее время используют гибкие металлические, пластиковые зонды, а также специальные криозонды, которые обеспечивают минимальное повреждение окружающих тканей, сопутствующих лимфатических сосудов и подкожных нервов. Удаление притоков магистральных вен долгое время проводилось по способу Нарата. С появлением специального инструментария для ми-нифлебэктомии надобность в выполнении разрезов практически отпала, что позволило на порядок повысить косметический результат операции. Следует отметить, что в последние годы разработаны методики, которые могут составить серьезную конкуренцию традиционной операции Бэбкокка. Речь идет о радиочастотной (VNUS) или лазерной (EVLT - endovenous laser treatment) облитерации большой и малой подкожных вен. Их принципиальной особенностью является сохранение сафе-нофеморального или сафенопоплитеального соус-тьев. Ближайшие результаты, полученные в ряде авторитетных исследовательских центров, оставляют весьма благоприятное впечатление. Окончательное суждение об истинных возможностях этих методов можно будет составить в течение последующих 2-3 лет, когда будут накоплены данные об эффективности в отдаленном сроке наблюдения. |