ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Эндоваскуляриая хирургия легких Этот раздел объединяет катетерные транслюми-нальные методы лечения врожденных заболеваний легких, легочных кровотечений и тромбоэмболии легочной артерии. В 1979 г. Ю.Ф.Некласов произвел эмболизацию металлическими спиралями врожденной арте-риовенозной фистулы легких. В последующие годы спиральную эндоваскулярную окклюзию он применил еще у 18 больных с одиночными и множественными соустьями между ветвями легочной артерии и легочными венами. Хорошие результаты получил В.И.Шумский (1982), выполнив при секвестрации легких эмболизацию аберрантных артерий, отходящих от брюшной аорты у 9 больных. Эндоваскулярное вмешательство позволило исключить операцию, провести ее в отдаленные 108 сердечно-сосудистая хирургия сроки или избежать интраоперационной крово-потери. Легочные кровотечения и кровохарканье являются осложнениями хронических неспецифических заболеваний легких (бронхоэктатичес-кой болезни, хронической пневмонии, абсцесса легких, хронического бронхита), опухолей легких и бронхов, туберкулеза и др. Прямое хирургическое вмешательство на высоте кровотечения чревато тяжелыми последствиями. Первый эндоваскулярный гемостаз при легочных геморрагиях выполнен в 1974 г. J.Remy и соавт. Он использовал материальные эмболы для окклюзии бронхиальных артерий. В нашей стране это вмешательство независимо друг от друга в 1977 г. выполнили ЮДВолынский, Е.Г.Григорьев, И.Х.Рабкин. В отечественной клинической практике применялись различные виды катетерного гемостаза: временная обтурация бронхиальной артерии верхушкой катетера с введением макроагрегата альбумина сыворотки крови и антибиотиков; использование склерози-рующих веществ и окклюзия сосуда материальными эмболами. В качестве последних применялся велюровый тефлон, поролон, гидрогель и др. По данным И.Х.Рабкина, отечественными специалистами кате-терный гемостаз до 1986 г. был осуществлен у 500 больных с легочными геморрагиями разной степени интенсивности. В 1992 г. Е.Г.Григорьев и соавт. привели данные о 276 больных с легочными кровотечениями, которым была выполнена эмболизация бронхиальных артерий. У 90% больных получен непосредственный гемостатический эффект. Стойкий положительный результат в отдаленные сроки отмечен в 78,6% наблюдений. Авторы считают, что надежность гемостаза определяется выключением всех бронхиальных артерий, кровоснабжающих патологическую зону. Серьезную проблему представляют поиск и окклюзия аберрантных бронхиальных артерий. Применение методов эндоваскулярной хирургии позволило снизить летальность в общей группе в 2 раза, а при массивном и профузном легочных кровотечениях в 3 раза. После эмболизации бронхиальных артерий отмечено общее улучшение состояния больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. По мнению ЮДВо-лынского (2002), у этой группы больных после эмболизации устраняется перегрузка левых отделов сердца и снижается легочно-артериальное давление. Эмболия легочной артерии. Большинство авторов считают, что методом выбора лечения этого заболевания является системный тромболизис. Однако, правожелудочковая недостаточность может возникнуть раньше, чем наступит эффект от тромболитической терапии. Кроме того, круг противопоказаний к тромболизису достаточно широк и у 14% больных проведение тромболизиса сопровождается геморрагическими осложнениями, не позволяющими успешно его завершить. Альтернативой тромболитической терапии в подобных случаях может быть эндоваскулярная катетерная дезобструкция легочного артериального русла. О вакуум-экстракции эмболов из легочной артерии сообщили LGreenfeld и соавт. (1974). Они использовали специальное устройство в виде чашечки, фиксированной на двупросветном катетере 12 F, которое вводилось через разрез в бедренной вене. Хорошие непосредственные результаты были получены у 8 из 10 больных. Видоизмененная методика LGreenfeld была использована В.И.Прокубовским и С.М.Колоди-ем (1981) с хорошим эффектом. Н.Н.Малиновский и ДАНотрадзе (1979) применяли для разрушения эмболов в легочных артериях управляемые катетеры. Перфорация и деструкция тромботических масс улучшали состояние больных и способствовали повышению эффективности тромболитиков. T.Schmitz-Rode, RGunther предложили для лечения массивной тромбоэмболии фрагментировать тром-боэмболы катетером pigtail. В 2000 г. авторы сообщили о применении своей методики у 20 больных с массивной эмболией легочной артерии с хорошим эффектом в 75% наблюдений. Они считают, что их методика показана больным с тяжелой правожелу-дочковой недостаточностью, так как она обеспечивает быстрое улучшение гемодинамики и дезобст-рукцию до 30% легочного артериального русла. В России успешную реканализацию при ТЭЛА по методике T.Schmitz-Rode впервые осуществил С.А.Ка-пранов (2001). Определенные возможности в восстановлении проходимости легочных артерий эндоваскулярным доступом создает применение различных типов тром-боэкстракторов, устройства Amplatz, гидролайзера и ДР- Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии Ее основы были заложены работами Mobin-Uddin и сотр. (1967), создавшими так называемый зонтичный кава-фильтр для улавливания тромбо-эмболов. Приоритет в этом разделе ЭХ в России принадлежит кафедре факультетской хирургии им.Спасокукоцкого РГМУ. С 1976 г. в этой клинике стали применять для профилактики ТЭЛА кава-фильтр Mobin-Uddin. В 1981 г. сотрудниками кафедры и РТИ им.Минца был создан кава-фильтр «РЭПТЭЛА» (В.С.Савельев и др.). Это было первое в мировой практике противоэмболическое устройство, которое можно было устанавливать чрескож-ным внутривенным доступом. Этот фильтр был имплантирован более 2000 больных. Была разработана методика имплантации фильтра доступом через подключичные и бедренные вены, разработаны показания и способы противопоказания к применению, профилактики осложнений, была доказана эффективность кава-фильтра, достигавшая на госпитальном этапе 100%, изучены отдаленные результаты (Е.Г.Яблоков, С.М.Колодий, В.И.Прокубовский и др.) После экспериментальных исследований в клинической практике стали использовать, созданные ООО «Комед» и сотрудниками кафедры кава-фильт-ры «песочные часы» (1994), «зонтик» (1998) и «елка» (2001), представляющие современное поколение ка-ва-фильтров. Их отличительные черты - чрескожная имплантация в нижнюю полую вену, простота и безопасность установки, размер имплантационного устройства 9-Ю F, надежность. Два последних фильтра - съемные, т.е. могут быть удалены по определенным показаниям. Это чрезвычайно важно, так как длительное пребывание фильтра в организме чревато серьезными осложнениями. Следует отметить, что первую в России модель временного кава-фильтра разработали В.Б.Гервазиев, В.О.Булыгин, ААКарпен- 109 сердечно-сосудистая хирургия ко (1990). В последние годы применение кава-филь-тров находит применение во многих больничных учреждениях России (Б.Е.Белозеров, В.А.Иванов, В.И.Касатиков, В.В.Кучеров, М.В.Малюков и др.). Эндоваскулярная хирургия сосудов В становлении и развитии этого раздела ЭХ можно условно выделить два этапа: до и после внедрения в клиническую практику эндоваскулярных стентов и протезов. На первом этапе основными методами эндоваскулярного вмешательства на сосудах были баллонная реканализация и дилатация, а так же эмболизация, а на втором она была дополнена стентированием и эндопротезированием. На первом этапе после создания A.Gruntzig одно- и двупросветного баллонных катетеров и успешной с их помощью ангиопластики стенозов подвздошных, бедренных, почечных и коронарных артерий (1974—1977) началось бурное внедрение ЭХ в клиническую практику. О первом опыте транслюми-нальной катетерной ангиопластики артерий таза и конечностей сообщили ААШалимов с сотрудниками и И.ХРабкин в 1979 г. В 1987 г. на VIII Симпозиуме «Рентгеноэндоваскулярная реваскуляриза-ция» в нескольких докладах были представлены результаты транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБА) у 681 больного на 954 подвздошных, бедренных, подколенных, малоберцовых артериях. Отечественными исследователями (Л.С.Зингер-манн, АЛ.Матевосов, В.И.Прокубовский и др.) обоснованы сосудистые доступы для ангиопластики стенозов и окклюзии в различных сегментах сосудистого русла, разработаны тактика и методика вмешательств при множественных поражениях артерий, принципы профилактики и лечения осложнений баллонной ангиопластики, показания и противопоказания к ее применению. При дальнейших исследованиях было установлено, что ближайшие и особенно отдаленные результаты зависят от локализации и протяженности окклюзионно-стенотических поражений, стеноза или окклюзии просвета сосуда, состояния дистального сосудистого русла, величины остаточного градиента после вмешательства. Большинство авторов отмечают прогрессирующее ухудшение в отдаленном периоде. Так, RSpence (1981) отметил, что непосредственный успех после ТЛБА у 239 больных со стенозом бедренных и подвздошных артерий был в 92% наблюдений. Через год проходимыми оставались сосуды у 93,4% обследуемых, через 2 - у 82,2%, через 3 года - в 79,4% случаев. Стремление избежать отдаленных рестенозов после эндоваскулярной ангиопластики и последствий диссекции интимы, преодолеть ригидные и эксцентрические стенозы, а также создать каркас для стенок сосуда заставило исследователей обратиться к идее Alexis Carrel. Он в 1911 г. опубликовал данные об имплантации в аорту собак стеклянных и металлических трубочек - прообразов современных стентов. В начале 80-х годов в нашей стране и за рубежом были проведены экспериментальные работы со спиральными нитиноловыми стентами. В марте 1984 г. И.Х.Рабкин произвел первое в клинической практике протезирование подвздошной артерии нитиноло-вым стентом собственной конструкции. В 1985 г. был создан Palmaz Stent - баллонораздуваемый матричный стент. В 1988 г. были опубликованы данные о клиническом применении самораскрывающегося металлического "Wallstent". В последующем в России были созданы стенты ЗАКавтеладзе и А.П.Коршок; В.К.Рыжковым, А.В.Каревым и соавт. (1998), ООО «Ко-мед», и др. В настоящее время известно более 100 вну-трисосудистых стентов. На базе сосудистых стентов и протезов созданы устройства для протезирования аорты, артерий и вен. Вначале показания к применению стентов ограничивались наличием ригидных к ТЛБА стенозов, диссекцией интимы после ангиопластики, ресте-нозами. Затем их стали использовать при протяженных стенозах и окклюзиях, извитости бедренных и подвздошных артерий. Применение стентов при окклюзионно-стенотических поражениях подвздошных артерий, по данным отечественных и зарубежных авторов, обеспечивает до 100% непосредственного успеха и первичную проходимость артерий при длительном наблюдении в пределах 80%, вторичную проходимость - 94%. При стенти-ровании бедренных артерий результаты менее эффектны: через 4 года проходимость отмечается у 48% пациентов, при стенозах она в 2,7 раза выше, чем при окклюзиях (RReyes, E.P.Strecker, 2002). При стентировании бедренных и подколенных артерий у 41 больного ЗАКавтеладзе и соавт. (2001) отметили непосредственный успех при стенозах у всех больных, а при окклюзиях в 92% случаев. В сроки до 2 лет первичная проходимость была на уровне 76%, вторичная составляла 84,5%. Аналогичные результаты эти авторы наблюдали при ТЛБА и стентировании берцовых артерий. Стенозы почечных артерий Причиной этого патологического состояния является атеросклероз, аортоартериит, фиброзно-мышечная гипоплазия. Первое в СССР сообщение об успешной дилатации почечной артерии при ва-зоренальной гипертонии сделал В.В.Кухарчук (1981). Исследования отечественных ученых показали, что ТЛБА почечных артерий - эффективное средство лечения вазоренальной гипертонии. Лучшие результаты были получены при фиброзно-мы-шечной гипоплазии, худшие - при устьевых стенозах атеросклеротического генеза. Неудачи вмешательства связаны с ригидностью стенозов и невозможностью провести проводник дистальнее зоны поражения. Анализ результатов ТЛБА 160 стенозов почечных артерий у 113 больных показал, что в первые 6 мес после вмешательства оно было эффективным у 85% больных. Полная нормализация артериального давления отмечена у 64% пациентов. В сроки от 6 мес до 5,5 лет положительные результаты зафиксированы в 77% наблюдений (З.Г.Нацвлишвили, 1985). Исследования последних лет позволяют высоко оценить применение стентов в ликвидации почечных стенозов. Они обеспечивают непосредственный успех в 100%, уменьшают число рестенозов, улучшают эффективность ЭХ при устьевых сужениях почечных артерий (Л.С.Коков, 2002). Брахиоцефальные артерии Применение ЭХ для лечения окклюзирующих поражений экстракраниальных отделов ветвей дуги аорты началось позже, чем в других бассейнах артериальной системы. Этому способствовали опасения возможной эмболизации сосудов мозга. Однако в начале 80-х годов появилась информация о применении отечественными специалистами ТЛБА 110   сердечно-сосудистая хирургия для устранения стенозов подключичных, позвоночных артерий и брахиоцефального ствола (АЛМате-восов, 1982; П.В.Мальцев, 1984; ЮДВолынский, 1985; KLMathias, 1980, и др.). Непосредственный успех ТЛБА при стенозах брахиоцефального ствола и подключичных артерий достигал 100%. При окклю-зиях этих артерий положительный эффект был получен не более чем в 50% случаев. В отдаленные сроки при стенозах эффект сохранялся в 80% наблюдений, при окклюзии - в 46-56%. Применение стен-тов (Б.ГАлекян и соавт, 2002; В.КСухов и соавт, 2002) позволяет сократить количество рестенозов в отдаленном периоде. Несмотря на опасность эмболизации мозга, ЕАВагнер и соавт. (1985), В.И.Каса-тиков сообщают о своем опыте ТЛБА стенозов наружной и внутренней сонных артерий с минимальным количеством осложнений. Однако широкое использование ЭХ при стенотических поражениях сонных артерий стало возможным после внедрения в практику внутрисосудистых стентов в 1994-1995 гг. После этого появились публикации, включающие сотни пациентов со стентированием экстракраниальных отделов сонных артерий: E.B.Dietrich (1996) - ПО больных, К. Mathias - 427 больных и др. ТЛБА и агентирование сонных артерий производится с защитой мозга и без нее. Первое в России стентирование сонных артерий выполнено в 1998 г. (АЮ.Зайцев и др., 2000). Эта же группа авторов сообшила о стентировании 34 сонных артерий без защиты мозга у 28 больных с осложнениями в 5.9% наблюдений. В сроки от 2 до 48 мес рестенозов отмечено не было. Большой интерес представляют исследования M.Henry и сотр. (2001), выполнившими 315 ТЛБА и стентировании сонных артерий у 290 больных в возрасте от 40 до 93 лет с защитой мозга и без нее. Ангиопластика с защитой мозга была применена в 150 случаях. Для ее осуществления использовались устройства E.Theron, "Percu Surge Guardwire", "Medicorp". У большинства больных были использованы Palmaz-стенты и Wallstent, а также ни-тиноловые стенты. ТЛБА и стентирование оказались успешными во всех случаях кроме одного. Ишемиче-ские неврологические осложнения наблюдали у 13 больных (4.2%), 8 из них отмечены в группе больных, которым эндоваскулярное вмешательство выполнялось без защиты мозга, 5 произошли несмотря на защиту мозга. Через 6 мес зарегистрированы 10 рестенозов, 9 из которых были бессимптомными. Первичная проходимость артерий через 4 года составила 96%, вторичная - 99%. На основании своего опыта авторы считают, что по эффективности и безопасности баллонная ангиопластика и стентирование не уступают хирургическому лечению. Этот метод должен выполняться с защитой мозга, высококлассными специалистами. Непарные ветви брюшной аорты Сужения чревной и верхнебрыжеечной артерий обусловлены экстра- и интраваскулярными причинами. К последним относятся атеросклероз, артериит и фиброзно-мышечная гипоплазия. Стенозы этой этиологии с 80-х годов стали поводом для эн-доваскулярного лечения. Об успешной ТЛБА чревной артерии с ликвидацией симптомов angina abdominalis у 2 больных сообщил МДЗелкинд (1985). В том же г. ВАЧеркасов сообщил о больной 75 лет со стенозом верхней брыжеечной артерии и угрозой возникновения неокклюзивного наруше- ния мезентериального кровообращения. Больной выполнена ТЛБА верхней брыжеечной артерии с хорошим эффектом. Об успешной катетерной чре-скожной эмболэктомии из висцеральных ветвей брюшной аорты сообщили В.С.Савельев и сотр. (1984). С помощью проводникового катетера и катетера Фогарти эмболы были удалены из верхнебрыжеечной и почечных артерий. Клинических проявлений дистальной эмболизации не отмечено ни в одном наблюдении. Эмболии и тромбозы ветвей аорты и магистральных артерий конечностей HJ.Wagner и E.E.Stark (1985) предложили методику вакуум-экстакции через жесткий катетер, введенный в артерию чрескожно. Первоначально метод использовали при эмболических осложнениях ТЛБА артерий конечностей и в процессе тромбо-лизиса. Эти авторы в 1993 г. сообщили о применении чрескожной аспирационной тромбэктомии (ЧАТ) для удаления тромбоэмболов из артерий у 85 больных на 90 нижних конечностях. В 85,6% случаев вмешательство было успешным. В том же году ЧАТ была применена у 45 больных с эмболией подколенной артерии (H.Lugmayr). Магистральный кровоток восстановлен в 93% наблюдений. В 1987 г. НЛ.Володось и др. доложили о своем опыте регионарного тромболизиса (РТЛ) авелизином у 19 больных с острым тромбозом артерий нижних, верхних конечностей и почек. Полный лизис доказан ангиографией у 66,4% больных. В.И.Прокубовский с сотрудниками (1996) привели данные о 144 больных с тромбозом артерий таза и нижних конечностей, которым был выполнен РТЛ. Протяженность тромботических окклюзии от 4 до 50 см. РТЛ сочетался с чрескожной аспирационной тромбэктомией, ТЛБА, стентированием. Комплексное применение этих методов обеспечило восстановление проходимости артерий в 78,4% наблюдений. В последние годы для дезобструкции тромбирован-ных магистральных артерий конечностей находят применение различные типы тромбэкстракторов: коаксиально вакуумная система (НА.Чигогидзе, 2002), роторный катетер Кинси (И.Х.Рабкин), комплекс Angiojet и др. Ангиодисплазии Чаще всего они локализуются в тазу, нижних конечностях, на лице. Эмболизация приводящих артерий создает определенные перспективы улучшения результатов лечения этих заболеваний, но очень редко обеспечивает полное выздоровление. О положительном опыте эндоваскулярной эмболизации при гемангиомах лица, артериовенозных фистулах нижних конечностей, почек сообщили Ю.А.Водолазов, ЮДВолынский, Ю.А.Поляев, И.Х.Рабкин и др. Вмешательства проводились с целью ограничения роста сосудистого образования для проведения дальнейшего хирургического лечения, облегчения проведения операции и уменьшения кровопотери, а также для устранения осложнений заболеваний (кровотечения, язвы), и радикального их лечения. Аневризмы аорты, артерий НЛ.Володось впервые в мире разработал и в 1985 г. осуществил эндоваскулярное дистанционное протезирование брюшной аорты. Его работы стали основополагающими для эндоваскулярной хирургии аневризм брюшной аорты и магистраль- 111 сердечно-сосудистая хирургия ных артерий верхних и нижних конечностей. В 1990 г. J.Parodi установил эндопротез в аорте больному с аневризмой брюшной аорты через разрез в бедренной артерии с помощью устройства размером 24 F. Эндопротез состоял из двух стентов Palmaz и дакронового сосудистого протеза. В 1993 г. эта методика была применена 40 больным, в том числе и с аневризмами подвздошных артерий. Успех вмешательства отмечен у 95,5% больных, количество малых и больших осложнений - 35%. З.А.Кавтеладзе и соавт. впервые в клинической практике установили эндопротез больному с аневризмой брюшной аорты чрескожным бедренным доступом. В последующие годы метод стал с успехом применяться во многих клиниках. На 2-й конференции Российского общества ангио-логов и сосудистых хирургов (2000) В.Буяновский (Нюрнберг, Германия) доложил о шестилетнем опыте эндоваскулярного лечения аневризм брюшной аорты у 547 пациентов. Средние сроки наблюдения -13,2 мес. Летальность, связанная с процедурой, - 1,7%, подтекание протеза обнаружено у 28% больных. В 2002 г. ЗАКавтеладзе и соавт. сообщили о применении эндопротезирования аневризмы нисходящего отдела грудной аорты (10 больных), брюшной аорты (60) и подвздошных артерий (11 больных) с применением ZA-протеза с синтетическим покрытием. При исследовании ZA-стентов с дакроновым покрытием подтекание отмечено у одного больного (5%), еще в одном наблюдении выявлена дислокация стента в грудном отделе аорты без каких-либо клинических проявлений. В сроки от 2 до 12 мес осложнений не было. О благоприятных результатах эндопротезирования аорты при аневризмах ее брюшного отдела сообщили Е.П.Кохан с коллегами. Все авторы считают, что метод эндоваскулярного эндопротезирования аорты бесспорно является альтернативой хирургическому лечению аневризм. Более того, полученный опыт позволяет использовать эндопротезирование для эндоваскулярного лечения повреждений артерий, артериовенозных фистул и протяженных ок-клюзионно-стенотических поражений. Заболевания вен ЭХ достаточно широко используется при заболеваниях венозной системы: при острых флеботром-бозах таза и нижних конечностей, синдромах Пед-жета - Шреттера, верхней и нижней полых вен, Балда - Киари, посттромботической болезни. При венозной патологии по показаниям изолированно или в комплексе применяются катетерная тром-бэктомия из нижней полой и подвздошных вен, регионарный тромболизис, чрескожная акспираци-онная тромбэктомия, имплантация кава-фильтра, транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование. |