ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Р  ис.12. Внешний вид восходящей аорты у больного с синдромом Марфана.' сердечно-сосудистая хирургия рого выполнения (в течение 12-15 мин). Для этого шва используем полипропиленовую нить 2/0 с иглами 17 или 22 мм. Шить начинают от комиссуры между левой и правой коронарными створками «на себя», беря до 5 мм фиброзного кольца клапана с остатками левой коронарной створки. Расстояние между стежками 3-5 мм. После прохождения комиссуры между некоронарной (задней) и правой коронарной створками шитье продолжают противоположной иглой. После фиксации клапана производят тщательный осмотр шва, проверяя его герметичность, при необходимости накладывая дополнительные узловые швы. Реплантация устьев коронарных артерий в бок протеза Первоначально анастомозируют в протез устье левой коронарной артерии. В проекции устья в протезе острым скальпелем или специальным устройством для выжигания (поставляется вместе с кондуитом) вырезают округлое отверстие диаметром на 5-6 мм больше диаметра устья коронарной артерии. Полипропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм на расстоянии сшивают заднюю стенку анастомоза, прошивая все слои стенки аорты у устья с расстоянием между стежками 3 мм, не доходя 3 мм до устья. Нити растягивают в стороны, подтягивая протез к устью артерии, при этом задняя стенка анастомоза герметизируется. Остальные отделы анастомоза формируют поочередно разными концами нити. Необходимо уделять особое внимание этому анастомозу, ибо по завершении операции он становится недоступен для наложения дополнительных швов. Швы здесь надо накладывать сразу надежно с уверенностью в герметичности анастомоза! (рис. 13). Далее формируют отверстие в протезе над устьем правой коронарной артерии и тем же способом анастомозируют его в бок протеза. Реплантация мобилизованных устьев коронарных артерий в бок протеза (техника «кнопки») При низко расположенных устьях коронарных артерий, при измененной стенке аорты в этом месте, предпочтительней, наряду с операцией Каброля, использовать мобилизацию устьев коронарных артерий со стенкой аорты, их дистальную дистопию и вшивание в бок протеза с тефлоновыми прокладками. Эта техника незаменима при стенозе устьев коронарных артерий, когда перед вшиванием артерий требуется выполнить эндартерэктомию. Аорту мобилизуют от легочной артерии, начиная от брахиоцефального ствола, и заканчивая у устья левой коронарной артерии. После пережатия аорты и выполнения кардиоплегии разрез стенки аорты ведут по направлению к устью правой коронарной артерии. Затем аорту пересекают поперек на 1 см выше устьев коронарных артерий и на 1,5 см ниже зажима на аорте. Отсеченный участок аорты с аневризмой удаляют. Устья коронарных артерий вырезают ножницами из аорты с оставлением 1 см ободка стенки аорты вокруг устьев. Коронарные артерии аккуратно мобилизуют от окружающей жировой клетчатки на протяжении 1,5-2 см от аорты. При наличии бляшки в устье коронарной артерии выполняют эверсионную эндартерэктомию. После фиксации клапана кондуита к фиброзному кольцу аортального клапана примеряют положение коронарной артерии на протезе во избежание ее натяжения и перекрута. В стенке протеза выжигают или вырезают округлое отверстие, равное диаметру устья коронарной артерии плюс 1 см. Из тефлоновой заплаты толщиной 1 мм вырезают круг диаметром, равным диаметру площадки аорты с   Рис. 13. Этапы формирования анастомоза устья левой коронарной артерии в бок сосудистого протеза кондуита.  сердечно-сосудистая хирургия    Рис. 14. Имплантация устьев коронарных артерий в бок сосудистого протеза кондуита с использованием техники «кнопки».  к   оронарной артерией. Внутри этого круга вырезают отверстие диаметром чуть больше диаметра коронарной артерии и соединяют его разрезом с наружной частью круга для последующего помещения этой прокладки на коронарную артерию на наружной поверхности за ободком аорты (рис. 14). Располагая эту конструкцию на наружной стенке протеза над отверстием в нем, выполняют анастомоз непрерывным обвив-ным швом полипропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм. Шитье осуществляют снаружи, проводя иглу через тефлоновую заплату и стенку аорты внутрь протеза и выводя через стенку протеза наружу. Заплату и стенку аорты прокалывают, отступя 5 мм от края, расстояние между стежками 3 мм. Обычно при этом способе фиксации удается достигнуть надежной герметичности анастомоза.Наложение дистального анастомоза с аортой После определения необходимой длины сосудистого протеза его обрезают немного наискосок с учетом, что переднеправая стенка аорты длинее, чем задне-левая. Анастомоз накладывают непрерывным обвив-ным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с иглами 26 мм. Расстояние между стежками должно быть 5 мм, а глубина захвата аорты - 10 мм. Сначала формируют заднюю стенку, проводя стежки изнутри протеза и аорты, затем переднебоковые стенки, пришивая протез швами снаружи. Ушивание стенки аорты и дренирование парапротезного пространства в ушко правого предсердия После проведения мероприятий по профилактике воздушной эмболии снимают зажим с аорты. Стенками аневризмы обтягивают протез, после чего излишки стенки аорты отрезают. Стенку аорты над протезом ушивают герметично непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 начиная с дистального анастомоза. Если гемостаз в месте реконструкции не вызывает сомнений, то на этом основной этап операции завершают. Если же имеется поступление крови, особенно в месте проксимальной реконструкции, то необходимо дренировать парапротезное пространство в правое предсердие. Для этого после ушивания аневризмы над протезом от его дистального конца у ушка правого предсердия оставляют отверстие в стенке аорты 15 мм. Основание ушка пережимают, и разрезом 15 мм вскрывают просвет ушка. Иссекают трабекулы и анас-томозируют ушко в отверстие аортальной стенки непрерывным обвивным швом полипропиленовой ни- тью 4/0 или 3/0. Снимают зажим с основания ушка и заканчивают искусственное кровообращение. Дренирование парапротезной крови в правое предсердие необходимо во избежание образования парапротез-ных гематом, сдавления и отрыва устьев коронарных артерий, нагноения гематомы. Через некоторое время соустье закрывается самостоятельно. После согревания больного до 36,6°С концы венозных магистралей выводят в предсердие и заканчивают искусственное кровообращение. При стабильных параметрах гемодинамики деканюлируют сердце, вводят расчетную дозу протамина сульфата, осуществляют дополнительный гемостаз, удаляют артериальную канюлю из бедренной артерии с последующим ушиванием артерии и стандартно закрывают раны с дренированием перикарда, средостения, плевральной полости (если она была вскрыта) и раны на бедре. Операции при аневризмах дуги аорты Операции на дуге аорты сопровождаются выключением из кровообращения ветвей дуги аорты, поэтому основное требование к ним - защита головного мозга. Имеются три возможности обеспечить защиту: 1) остановка кровообращения (циркуляторный аррест) в условиях глубокой гипотермии (14-15°С);
Как и при всех операциях с искусственным кровообращением, при протезировании дуги аорты необходимо использовать гофрированные сосудистые протезы только с нулевой порозностью. Используется продольная срединная стернотомия с одновременной экспозицией бедренной артерии. При гигантских аневризмах перед стернотомией необходимо начать искусственное кровообращение по схеме «бедренные вена - артерия». Перикард вскрывают продольно и стандартно подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме «полые вены - бедренная артерия». Выполняют гипотермическую перфузию с охлаждением больного до 14-15°С в ротоглотке и прямой кишке, до максимального расширения зрачков, прямой линии на ЭЭГ и минимального потребления кислорода головным мозгом. Охлаждение продолжают со скоростью не более ГС в минуту. За это время мобилизуют восходящую часть и дугу аорты по их переднебоковым стенкам. Мобилизацию заканчивают ниже левой подключичной артерии, отводя дистальнее блуждающий и диафрагмальный нервы. При достижении необходимой температуры сердце обкладывают ледяной крошкой без проведения кар-диоплегии, голову больного, обложенную льдом, опускают. Останавливают аппарат искусственного кровообращения и продольно вскрывают просвет аорты от проксимального отдела аневризмы до конца левой дюдключичной артерии. Разрез проводят, отступя 1 см от устьев ветвей дуги аорты. 75 сердечно-сосудистая хирургия Кровь эвакуируют коронарным отсосом. Края аорты разводят швами-держалками, после чего производят ревизию просвета аорты, придавая особое значение расположению устьев ветвей дуги аорты и состоянию стенки аорты у ее перешейка. При наличии расслоения аорты, необходимо определиться в положении истинного просвета аорты, который обычно у подключичной артерии находится ближе к позвоночнику. Истинный просвет аорты также вскрывают продольно. Наложение дистального анастомоза с аортой и ветвями дуги аорты От конца предварительного растянутого сосудистого протеза делают продольный косой срез ножницами на длину равную длине площадки дуги аорты с отходящими ветвями. Дистальный анастомоз с аортой и заднюю часть анастомоза с ветвями дуги аорты на единой площадке формируют непрерывным обвив-ным швом полипропиленовой нитью 2/0 с колющими иглами 26 или 30 мм, начиная с дистальных отделов. Швы накладывают изнутри аорты и протеза с расстоянием между стежками 5 мм и захватом стенки аорты не менее 1 см. Устья ветвей дуги аорты не захватывают в швы, работая в 5-10 мм от них, причем у подключичной артерии расстояние от ее устья до шва должно соответствовать диаметру аорты. Шитье начинают с заднедистальной части разреза аорты на уровне левой подключичной артерии, продолжают по окружности аорты слева направо и заканчивают внутри восходящей аорты у заднеправой части бра-хиоцефального ствола. На эту нить вешают зажим «бульдог». Продолжают формирование продольного анастомоза свободной дистальной нитью, начиная с аорты на уровне подключичной артерии, а далее вдоль устьев ветвей дуги аорты и отступя 1 см от них кпереди. Швы проводят с протеза, отступя 3-5 мм от его края, на аорту, захватывая ее достаточно грубо, не менее 1 см в поперечном направлении через все слои ее стенки. Расстояние между стежками 8-10 мм. Дойдя до брахиоцефального ствола, обходят его несколькими швами до задней части анастомоза и связывают между собой нити. При тонкой стенке аорты или ее остром расслоении заднюю часть стенки аорты пересекают продольно на расстоянии 1 см от ветвей дуги, подклады-вают тефлоновую полоску шириной 1 см (тоже у дистального анастомоза с аортой) и формируют анастомоз с проколом протеза, аорты и тефлоновой прокладки. При остром расслоении приходится применять прокладки и внутри аорты, а также фиксацию интимы аорты вокруг устьев ветвей дуги аорты непрерывными швами. Анастомоз с неизмененной аортой накладывают проксимальнее аневризмы, используя стандартную технику шитья. Если же предполагается длительное время реконструкции, например при вшивании протеза над аортальным клапаном или при имплантации кондуита, то необходимо начать искусственное кровообращение с перфузией головного мозга. Протез поднимают вверх и медленно начинают перфузию через бедренную артерию или через канюлю, введенную в протез на уровне средней трети дуги аорты. Эвакуируют воздух из протеза, массируя в направлении аорты сосуды шеи. Протез пережимают проксимальнее анастомоза с ветвями дуги аорты и выходят на расчетный режим искусственного кровообраще- ния, согревая больного. При этом градиент температуры между теплоносителем и организмом больного не должен быть выше 7-10°С, а между ротоглоткой и прямой кишкой - не более 1,5- 2°С. Согревание больного длиться дольше, чем его охлаждение. За это время можно выполнить как анастомоз в супрааннуляр-ной позиции, так и операцию Бенталла де Бона В этом случае для обеспечения защиты миокарда необходимо дополнительно выполнить селективную ор-тоградную кардиоплегию через устья коронарных артерий. Операцию заканчивают сшиванием между собой концов кондуита и протеза дуги аорты с последующим восстановлением кровотока по аорте и ушивания стенок аорты над протезами с дренированием парапротезного пространства в ушко правого предсердия. Для экономии времени операции при реконструкции восходящей и дуги аорты мы предпочитаем вшивать кондуит с реплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза в период глубокого охлаждения больного на остановленном сердце. После этого при достижении температуры 14°С в прямой кишке производим реконструкцию дуги аорты. Операция «хобот слона» По твердому убеждению кардиохирургов одними из наиболее сложных операций в сердечно-сосудистой хирургии являются реконструкции аорты при тотальном ее расслоении (I типа по Де Бейки) или при аневризме всей аорты (мегааорта). Ввиду большей опасности для жизни больного аневризмы восходящего отдела и дуги аорты, первоначально выполняют реконструкцию именно этих участков аорты. Вторым этапом, при наличии показаний, проводят замену торакоабдоминальной аорты. Для облегчения формирования проксимального анастомоза при торакоабдоминальном протезировании в будущем лучше применить операцию «хобот слона». Суть ее состоит в том, что при протезировании дуги аорты в нисходящую аорту опускают свободный конец протеза длиной 5-10 см, который свободно находится в просвете аорты и к которому в последующем легко пришить конец протеза торакоабдоминальной аорты. Основные этапы операции аналогичны таковым при протезировании дуги аорты с тем же обеспечением операций и аналогичным подключением аппарата искусственного кровообращения. Перед анастомозированием протеза к одному из его концов подшивают толстую нить, после чего этот конец инвагинируют внутрь протеза так, что остается 5-10 см наружной (неинвагинированной) части протеза. Протез полностью погружают вниз в нисходящую аорту, оставляя место перегиба протеза на уровне перешейка аорты. Перед этим необходимо через просвет аорты максимально низко вырезать ножницами отслоившуюся интиму-мембрану что обеспечит в будущем кровоток как в истинном, так и в ложном просветах аорты и исключит спинальные и почечные осложнения после операции. По периметру заворота протеза его фиксируют к аорте на уровне перешейка непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26-30 мм. Заднюю и боковые стенки анастомоза дополнительно обшивают отдельными П-образными поли- 76 сердечно-сосудистая хирургия пропиленовыми швами 2/0 на тефлоновых прокладках 10x5 мм, ибо остановить кровотечение из этих зон в будущем бывает крайне трудно. Потягивая за нити, выходящие из просвета протеза, и помогая при этом пинцетом, в рану выводят большую часть протеза, оставляя в аорте его меньшую часть длиной 5 -10 см. В проекции ветвей дуги аорты овальным разрезом вырезают «окно» в протезе и имплантируют в него ветви дуги на единой площадке. Для шитья анастомоза используют полипропиленовую нить 2/0 с большими иглами (26-30 мм). Первый фиксирующий стежок накладывают у заднелевого края подключичной артерии и дистального угла выреза протеза. Затем пришивают задний край протеза к аорте позади ветвей дуги аорты. Швы проводят с внутренней части протеза на аорту. Эту часть анастомоза завершают у правого края бра-хиоцефального ствола, после чего другой нитью шьют переднюю стенку анастомоза от подключичной артерии «на себя». Вколы делают с протеза на аорту. Закончив анастомоз, приступают к переключению артериальной магистрали с бедренной артерии на протез. Начинать перфузию через бедренную канюлю нельзя, ибо при токе крови через нее свободный конец протеза в нисходящей аорте может завернуться. Для этого на уровне левой общей сонной артерии на нижнюю часть протеза накладывают П-образный шов на тефлоновых прокладках, в центре которого скальпелем делают отверстие и вводят аортальную канюлю для перфузии, предварительно удалив ее из бедренной артерии или подключив дополнительный отвод от артериальной магистрали. Протез с канюлей приподнимают, голову больного опускают и медленно начинают подачу крови из аппарата искусственного кровообращения в протез и ветви дуги аорты, эвакуируя воздух. Проксимальнее канюли протез пережимают, и при согревании больного выполняют реконструкцию восходящей аорты, либо анастомоз с ней. Ранняя диагностика аневризм грудной аорты и тщательное выполнение всех этапов описанных оперативных вмешательств являются залогом успешного лечения этого тяжелейшего контингента больных. Литература
4. Thoracic + Thoracoabdominal Aortic Aneurysm/ Ed. By S. Weimann.- Bologna,Monduzzi, 1994- 268p.  Хирургическое лечение цереброваскулярной недостаточности: реальность и перспективыС.В.Мартемьянов  Проблема диагностики и лечения цереброваскулярной недостаточности является в настоящее время одной из важнейших как в медицинском, так и в социальном плане для всех развитых стран мира. Достаточно сказать, что в Японии и Франции смертность от инсульта превышает смертность от ишемической болезни сердца, а в Дании, Швеции, Польше, Югославии, Болгарии она постоянно повышается. Заболеваемость инсультом в США, Финляндии, Китае, Италии, Швеции и Польше составляет от 165 до 264 на 100 000 населения. В Соединенных Штатах Америки ежегодно регистрируется около 500 000 новых инсультов. Официальные данные Минздрава России и Госкомстата свидетельствуют, что болезни системы кровообращения, куда относятся цереброваску-лярные заболевания, являются в последние годы основной причиной смертности взрослого населения нашей страны. При этом они стали причиной летальных исходов в 36,7% в 1994-1995-х годах, лишь не намного уступая ишемической болезни сердца. В последующие годы отмечен абсолютный рост цереброваскулярных заболеваний, а ишеми-ческий инсульт занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности. В настоящее время заболеваемость инсультом в России в несколько раз превышает таковую в США и странах Западной Европы. В нашей стране ежегодно происходит более 400 000 свежих инсультов, летальность при которых превышает 35%. По заболеваемости мы находимся на «втором месте» в Европе, уступая только Болгарии. По данным АФедина, только в одной Москве ежедневно регистрируется от 80 до 120 новых инсультов. |