ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения Ю.В. Новиков, Н.И. Бырихин  Повреждения магистральных кровеносных сосудов относятся к числу тяжелых и опасных видов травм. В последние десятилетия в связи с широким проникновением техники во все сферы деятельности человека изменился характер ранений и повреждений сосудов. Все большее место стали занимать множественные и сочетанные травмы. Рост их удельного веса стал причиной увеличения числа повреждений не только магистральных артерий и вен конечностей, но и сосудов шеи, груди, живота и таза, нередко сочетающихся с травмой внутренних органов. В структуре травматизма значительный удельный вес больных с тяжелыми разрушениями конечностей, при которых часто производятся ампутации по первичным показаниям. Однако уровень современной сосудистой хирургии позволяет выполнить в таких случаях первично-реконструктивные операции или даже реплантации конечности. Хирургия кровеносных сосудов более чем за 200 лет существования прошла большой и сложный путь развития от первого сосудистого шва, наложенного в 1759 г. Hallowel при повреждении плечевой артерии, до сложных реконструктивных операций на сосудах практически всех жизненно важных органов тела человека: аорте и полых венах, коронарных и церебральных сосудах. Фундаментальные предпосылки для развития сосудистой хирургии заложили наши отечественные хирурги. Особый вклад в это внес И.В. Буяльский, который в 1828 г. обосновал принцип дотирования кровоточащих сосудов в ране и на протяжении. Это положение сохранило свое значение и до настоящего времени. Последующие работы П.И. Тихова (1894), а также его учеников, в частности НА Богораза (1874-1952), внесли существенный вклад в развитие сосудистой хирургии при травме кровеносных сосудов. Их исследования позволили внедрить в практику венозную заплату и трубчатый аутовенозный трансплантат. Несколько позже для замещения артерии стала использоваться одна из артерий этого же больного, чаще всего внутренняя подвздошная или глубокая бедренная (Б.В. Петровский, МД Князев, Г.С. Кротов-ский, 1972). Создание и внедрение в практику сосудистых протезов позволили разработать тактику лечения и выбора хирургического вмешательства на различных отделах сосудистой системы. Значительные успехи достигнуты в разработке операций на сосудах в последние десятилетия, что позволяет все чаще и чаще заменять удаление органа, конечности реконструктивным вмешательством (Б.В. Петровский, 1975; B.C. Савельев, 1976; А.В. Покровский, 1979). Клиническая ангиология - сравнительно молодая отрасль медицины. В настоящее время она интенсивно развивается, и одной из основных ее задач является повышение эффективности специализированной ангиохирургической помощи при повреждениях ма- гистральных сосудов различной локализации. По данным различных авторов, количество повреждений магистральных сосудов в мирное время не превышает 1,5 % из числа всех механических повреждений (ВА Корнилов, 1978; Г.Н. Захарова и соавт, 1979). Эти цифры до некоторой степени дезориентируют в истинном положении дел. Абсолютное число таких пострадавших крайне велико и требует к себе особого внимания. Это объясняется еще и тем, что каждый пострадавший с повреждением магистральных сосудов стоит перед опасностью потери конечности. И если учесть то обстоятельство, что повреждения магистральных сосудов преимущественно встречаются у лиц молодого трудоспособного возраста, то становится понятным социальное и экономическое значение данной проблемы. Вопросы классификации и патогенеза Различают две группы повреждений кровеносных сосудов: травматические и ятрогенные. Необходимость выделения двух самостоятельных групп диктуется некоторыми особенностями возникновения повреждений, их механизма, условий протекания. Так, ятрогенные повреждения носят характер асептических, в то время как травматические обычно инфицированные. Среди ятрогенных повреждений имеются такие "нетипичные" для травмы механизмы ранения, как прошивание магистрального сосуда (частичное или полное), трав-матизация артерии либо вены кровоостанавливающим зажимом. Своеобразной ятрогенной травмой являются осложнения после катетеризации магистальных артерий и вен, рентгеноконтраст-ных методов исследования. К одной из разновидностей ятрогенных повреждений относятся пролежни магистральных сосудов после ортопедических коррекций, неправильного наложения долгосрочных гипсовых лонгет и шин. В этиологии травматических ранений кровеносных сосудов превалируют повреждения острыми колюще-режущими предметами, бытовой, производственный и автодорожный травматизм, огнестрельные ранения. Реже отмечаются дисторсион-ные разрывы (разрыв сосуда или отрыв от основного ствола ветви) при внезапном значительном патологическом смещении костей (при переломах, вывихах), спортивные травмы. К разряду казуистики относятся электротравма сосудов, повреждение магистральных стволов при укусах домашними и дикими животными. В некоторых случаях выявить причину повреждения артерии нельзя. Обычно это имеет место у больных среднего и пожилого возраста с выраженным атеросклерозом, разрывом патологически измененного сосуда, который может наступить при несущественной травме и даже просто при чрезмерном, быстром физическом усилии. Все повреждения кровеносных сосудов делят на закрытые и открытые (ранения). При этом мо- 58 сердечно-сосудистая хирургия гут наблюдаться проникающее (со вскрытием просвета сосуда) и непроникающее ранения. Если ранение сосуда не вызывает сомнений в диагностике (кровотечение обращает на себя внимание хирурга, даже не сведущего в ангиохирургии), то закрытые повреждения часто являются причиной поздней диагностики и неудовлетворительных результатов. Скрытое течение закрытой травмы сосуда, отсутствие признаков кровотечения и, главное, неполный объем обследования (пальпация артерий) приведут к необратимым изменениям в тканях конечности. Если ранящий агент перед повреждением сосуда нарушил целостность кожных покровов и окружающих его мягких тканей конечности, повреждение принято считать открытым. При целостности кожных покровов либо окружающих артерию мышц повреждение называется закрытым. Непременным компонентом проникающего повреждения является наружное или внутреннее кровотечение. Последнее бывает угрожающим, если артерия либо вена зияет в просвет полости (плевральной, брюшной). В случаях, когда ранящий сосуд окружен тканями, в определенный момент кровотечения снижается артериальное давление и ткани противодействуют дальнейшему кровоистече-нию. Повреждение сосуда может быть в виде полного пересечения, бокового дефекта, сквозного ранения. Непроникающие ранения чаще всего носят характер контузии сосудистой стенки с последующим тромбозом поврежденного участка (контузи-онный тромбоз). К этой группе относятся также касательные повреждения артерии, которые встречаются сравнительно редко. Учитывая сказанное, в клинической практике могут наблюдаться четыре группы повреждений: 1) открытые проникающие; 2) закрытые проникающие; 3) открытые непроникающие; 4) закрытые непроникающие. Наиболее частые причины травмы сосудов: 1. Ранения острыми предметами, стеклом, ножевые и огнестрельные ранения, открытые пе реломы костей с повреждением сосуда, интраопе- рационные (ятрогенные) повреждения, осложне ния катетеризации сосудов (диагностических и ле чебных).
Следствием повреждения кровеносного сосуда могут быть три степени острого нарушения кровоснабжения: относительная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация. При травме магистральной артерии степени ишемии соответствуют аналогичным при острых тромбозах и эмболиях. Ишемия конечности зависит от локализации повреждения, его распространенности, осложнений травмы (кровотечение, прогрессирующий тромбоз). Декомпенсация артериального кровоснабжения наблюдается, как правило, при распространенном посттравматическом тромбозе, захватывающем "критические" точки, либо на фоне массивной кро-вопотери. Ишемия усугубляется при сдавливании магистральных артериальных стволов на фоне отека (травматический тромбоз глубоких вен), ишемичес-кий отек, синдром сдавления или "краш-синдром". При травматическом тромбозе магистральных вен кровообращение в конечности часто бывает декомпенсированным в связи с развитием тотального тромбоза венозного русла. Это приводит к венозной гангрене конечности (flegmasia cerulea dolens). В случае декомпенсации кровоснабжения, которое при травме нередко бывает в виде абсолютной ишемии, большое значение приобретает срок ишемии. Абсолютная ишемия, проходя фазы обратимых изменений, нарастания необратимых и обратимых изменений, приводит к развитию гангрены органа, ткани. Сроки развития катастрофы при декомпенсации зависят прежде всего от бассейна повреждения. Необратимые изменения в мышцах конечностей развиваются в течение двух часов абсолютной ишемии. Особую роль при повреждении кровеносных сосудов играет кровопотеря. Массивная одномоментная кровопотеря (до 1,5-2 л и более) приводит к выраженному нарушению функций сердечно-сосудистой системы, кислородному голоданию тканей и прежде всего центральной нервной системы. Состояние пациента в таких случаях трактуется как "геморрагический шок". Помимо отрицательного влияния на организм в целом, массивная потеря крови усугубляет ишемию в бассейне повреждения магистральной артерии. К ишемии в результате нарушенного кровотока по поврежденному сосуду присоединяется гипоксия, обусловленная централизацией кровообращения. Централизация кровообращения, являясь защитной реакцией организма, нередко позволяет поддержать, сохранить его жизнеспособность, но иногда приводит к развитию необратимых изменений в бассейне кровоснабжения поврежденной артерии. Диагностика Клиническая картина острой артериальной непроходимости, вызванной повреждением магистральной артерии, весьма характерна и определяется общим состоянием больных, сроком, прошедшим с момента возникновения травмы, степенью ишемических расстройств. Наиболее частыми симптомами повреждения артерии являются наличие колото-резаной, рвано-ушибленной и огнестрельной раны в зоне проекции сосуда; кровотечение из раны; отсутствие или ослабление пульсации на периферических артериях; симптомы ишемии конечности. Необходимо обратить особое внимание на особенности выяснения анамнеза у больных с подозрением на ранение кровеносных сосудов. В тех случаях, когда применялся жгут, было пульсирующее кровотечение, имеются обширные разрушения анатомического сегмента конечности, диагноз повреждения сосуда не труден. Наличие раны в зоне проекции магистральных сосудов с даже незна- 59 сердечно-сосудистая хирургия чительным кровотечением в момент травмы должно служить показанием для целенаправленного расспроса и очень тщательной ревизии сосудов во время первичной хирургической обработки раны. Классическим симптомом острой артериальной непроходимости является отсутствие или резкое ослабление пульсации артерий ниже раны или места травматического ушиба тканей. При определенном навыке удается определить пульсацию или ее отсутствие на большинстве артерий, доступных пальпации. Вместе с тем следует учитывать, что пульсация может определяться и при пристеночном повреждении магистральной артерии. В сложных в диагностическом отношении случаях, особенно при закрытых тупых травмах конечностей и переломах костей, большое значение имеет ангиографическое исследование. В последние годы при травме сосудов все шире применяются неинвазивные методы исследования: ультразвуковая допплерография и ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока. Эти исследования позволяют провести дифференциальную диагностику и решить ряд диагностических задач: а) установить факт повреждения артерии или ве ны, б) уточнить локализацию повреждения сосуда, в) определить характер повреждения, г) уточнить состояние периферического русла, д) выявить сочетанность повреждения (артерии и вены), е) выяснить взаимоотношение поврежденных сосудов с костными отломками при комбиниро ванном ранении. Лечение Медицинская помощь больным с травматическим повреждением магистральных сосудов представляет собой комплекс организационных мероприятий, преследующих три цели: спасение жизни пострадавшего, спасение конечности или органа, восстановление функциональной полноценности конечности либо органа. Догоспитальная помощь Главной задачей оказания помощи пострадавшим с травмой магистральных сосудов на догоспитальном этапе является остановка кровотечения и сохранение жизни. Кроме того, здесь также приходиться решать вопросы поддержания функции жизненно важных органов; транспортной иммобилизации конечности; купирования болей и снятия периферического ангиоспазма (что имеет особое значение при длительной транспортировке в условиях сельской местности); охлаждения обескровленного участка конечности и др. Остановка кровотечения при повреждениях кровеносных сосудов может быть осуществлена путем пальцевого прижатия, наложения давящей повязки, придания конечности возвышенного положения, максимального сгибания в суставах и др. Все эти классические приемы подробно описаны в медицинской литературе. В клинической практике бригад скорой медицинской помощи для остановки наружного кровотечения чаще всего используется кровоостанавливающий жгут. Среди различных способов времен- ной остановки кровотечения наложение жгута считается более надежным, но в то же время оно может повлечь за собой и многие нежелательные последствия. Так, при наложении жгута происходит полное обескровливание дистальных отделов конечности за счет сдавления не только магистральных сосудов, но также коллатералей и мышечных ветвей. Компрессия нервных стволов может стать причиной стойких нарушений функции конечности и периферического ангиоспазма. Снятие жгута в ряде случаев сопровождается возникновением турникетного шока. Наш опыт свидетельствует о том, что у 75% больных жгут накладывается без должных к тому показаний, особенно при сегментарных размозжениях конечности, ее отрывах, массивных ушибленных и рваных ранах. В подобных ситуациях жгут целесообразно накладывать провизорно, при необходимости он может быть быстро затянут. Незначительное же кровотечение из травмированных тканей в большинстве случаев легко останавливается давящей повязкой. При колото-резаных ранах, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения на рану необходимо наложить давящую повязку, придать конечности положение максимального сгибания (коленный и локтевой суставы), приведение плеча (при ранении подмышечной области) и им-мобилизировать ее транспортной шиной. Вслед за этим жгут можно ослабить. Наш опыт свидетельствует, что использование жгута как метода временной остановки кровотечения при ранениях артерий и вен должно быть ограничено. Мы являемся сторонниками более широкого применения давящей асептической повязки, эффективность которой в значительной степени может быть увеличена дополнением других, безопасных для больного приемов. В ряде случаев не следует забывать о тампонаде раны, как способе временной остановки кровотечения. Опыт показывает, что тампонада раны, особенно при ранениях сложных в анатомическом отношении областей, позволяет надежно остановить тяжелое профузное кровотечение, сохранить жизнь пострадавшему и обеспечивает необходимые условия для последующих успешных лечебных мероприятий. Важное значение на догоспитальном этапе при костно-сосудистых повреждениях имеет иммобилизация конечности. "Покой" в зоне "травматического очага" обеспечивает профилактику шока, способствует остановке кровотечения, предотвращает дополнительную травму сосуда и окружающих тканей костными отломками, улучшает функцию коллатералей. Большую роль в улучшении общего состояния пострадавших и в безопасной транспортировке их в лечебное учреждение играет полноценное обезболивание. Хорошо зарекомендовавшие себя новокаиновые блокады в настоящее время могут быть дополнены общей аналге-зией (наркоз закисью азота, НЛА и др.). Объем помощи на догоспитальном этапе у пострадавших с повреждениями сосудов, сочетающихся с травмой других анатомических образований, должен быть дополнен экстренными мерами по восстановлению и поддержанию основных жизненных функций организма (дыхания и кровообращения). Глав- 60 сердечно-сосудистая хирургия ной задачей остается наиболее быстрая госпитализация пострадавших в ближайшие травматологические или хирургические отделения. Опыт показывает, что еще нередко первая помощь на месте происшествия запаздывает. Причинами поздней госпитализации являются запоздалый вызов, отдаленность места происшествия от станции скорой помощи и больницы, замедленное и необоснованное расширение объема оказания первой помощи на месте, необходимость проведения реанимационных мер с целью вывода пострадавшего из нетранспортабельного состояния. Задержка оказания врачебной помощи особенно опасна, если у пострадавших имеют место острая массивная кровопотеря, расстройства сердечнососудистой деятельности, дыхания, требующие незамедлительных действий. Квалифицированная госпитальная помощь При лечении больных с повреждениями магистральных сосудов в лечебных учреждениях общего профиля главными задачами оказания хирургической помощи являются надежная временная или окончательная остановка кровотечения; профилактика прогрессирования ишемии тканей и предупреждение поступления токсинов из поврежденной конечности; лечение шока и острой массивной кровопотери; предупреждение гнойных осложнений; проведение организационных мероприятий по обеспечению доставки ангиохирургической бригады или транспортировки больного в специализированное сосудистое отделение. От своевременности, правильности и эффективности указанного объема помощи во многом зависит конечный результат лечения больных с повреждениями сосудов. Нередко выполнение восстановительных операций на кровеносных сосудах становится невозможным или затруднительным вследствие того, что предварительную остановку кровотечения проводили грубо, несовершенно или предпринимались попытки манипуляций на сосудах без достаточных знаний и квалификации хирурга, при отсутствии специального инструментария. Недостаточная грамотность в хирургической обработке раны может привести к невозможности производства последующей восстановительной операции на сосудах (Б.В. Петровский, 1975). |