ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
1-я степень ишемии характеризуется появлением болей и/или парестезии в покое либо при малейшей физической нагрузке. Подобная ишемия при стабильном течении не угрожает жизнеспособности конечности, поэтому необходимости в экстренных мероприятиях нет. В подобной ситуации имеется возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства. 2-я степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. Это диктует необходимость восстановления кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению ее функции. В связи с этим 2-я степень ишемии целесообразно, из чисто тактических соображений, разделить на три подгруппы соответственно тяжести ишемического повреждения, ско- рости обследования, возможности «пробного» консервативного лечения или немедленной операции. В целом, 2-я степень ишемии характеризуется появлением двигательных расстройств: 2А - парез конечности, 2Б - паралич и 2В паралич и субфас-циальный отек. При 2А степени (парез, проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений прежде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии. Есть и время для полноценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного. Это может быть обычная эмболэктомия либо локальный тромболизис (в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктоми-ей), различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечивающих ре-васкуляризацию. Ишемия 2Б - это паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного могут быть спасены. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. При уверенности в диагнозе - "эмболия", потеря времени вообще недопустима. Эмболэктомию в стадии 2Б следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция так же не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации. Но это та операция, выполнение которой даже в плановом порядке дает 30% летальности. Ишемия 2В характеризуется дальнейшим про-грессированием процесса ишемии, что проявляется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль «удавки». В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло, надо освободить и мышцы. Поэтому при 2В степени ишемии реваскуляриза-ция должна сопровождаться фасциотомией. Ишемия 3-й степени - финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных контрактур. Восстановление магистрального кровотока всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом, как показывают многочисленные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах - голеностопный сустав, пальцы стопы, речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (частичном или полном). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, безусловно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне, или не-крэктомия, значительно повышает шансы на вы-ркивание таких больных. С тактических позиций 3-я степень ишемии целесообразно делить на 2 51 сердечно-сосудистая хирургия группы: ЗА степень - ограниченные, дистальные контрактуры и ЗБ степень - тотальная контрактура конечности. При ЗА степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. При ЗБ степени - первичная высокая ампутация конечности. Классификация острой ишемии конечности и тактика лечения острой артериальной непроходимости представлены в табл. 1 и 2. Изложенные выше тактические рекомендации целесообразно дополнить следующими положениями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации.
пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при 1-й степени ишемии.
9- Лечение больных с острой артериальной непроходимостью должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тот час после установления диагноза ОАН. Консервативная терапия применяется у пациентов с ОАН как самостоятельный метод лечения и в сочетании с оперативным вмешательством, в качестве меры предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Пациентам проводится антитромботическая терапия, основным принципом которой является необходимость устранения тромботического состояния системы гемостаза путем одновременной коррекции патологических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуляция, фибрино-лиз и агрегация тромбоцитов). Целесообразно проведение комплексной анти-тромботической терапии, которая включает непрерывное внутривенное введение в течение 5 сут гепарина (450-500 ЕД/кг), реопалиглюкина (0,8-1,1 мл/кг), никотиновой кислоты (5 мг/кг),  Таблица 1. Классификация ОАН Острая ишемия Степень ишемии Клинические признакУЗДГ уровень лодыжки  артериявена
Необратимая Онемение, парестезии, боль (в покое или при физической нагрузке) Парез (снижение мышечной силы) Паралич (снижение мышечной силы) Субфасциальный отек Парциальная контрактура, некротические дефекты Тотальная контрактура, некротические дефекты 
Б Экстренная операция В Экстренная операция + фасциотомия 3 степень А Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация Б Первичная ампутация 5  2сердечно-сосудистая хирургия г трентала (2 мг/кг) в сутки. Использование низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин) более оправдано, так как эти препараты более эффективны и не требуют постоянного лабораторного контроля. Кроме того, с 1 -го дня лечения больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг в сутки. Тромболитическая терапия в качестве самостоятельного метода имеет весьма ограниченное применение и может быть использована в сочетании с внутрипросветной баллонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомией лишь у пациентов с острыми тромбозами. Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии; операции в большинстве случаев выполняются в экстренном порядке. Обычно эмбо-лэктомия проводится под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяется перидураль-ная анестезия либо эндотрахеальный наркоз. Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Непрямая эмболэктомия предусматривает удаление эмболов и тромбо-тических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артерио-томического отверстия (сосудистым кольцо либо баллон-катетером). Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как из нижних, так и верхних конечностей. Эмболэктомия из бедренной и подвздошных артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторным ретроградным зондированием фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол. Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии, а также при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента. Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя больше-берцовая артерия. Ревизию передней болынебер-цовой артерии производят через тыльную артерию стопы. Для эмболэктоми и из любой артерии верхней конечности используется единый доступ - в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы, как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например, при необходимости ре- зекции шейного ребра. В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко, и как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча. Из нюансов катетерной тромбэктомии необходимо подчеркнуть важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения баллона. Во время извлечения баллон должен быть полностью спавшимся. Перед ушиванием сосуда обязательна проверка восстановления проходимости сосуда. Проксимальная проходимость верифицируется наличием хорошей пульсирующей струи крови. Более сложно оценить состояние дистальных отделов. Следует помнить, что наличие хорошего ретроградного кровотока не всегда отражает полноценную проходимость дистального сосудистого русла. Перед окончанием операции необходимо убедиться в наличии пульсации на стопе или артериях запястья. При появлении пульсации на подколенной артерии и отсутствии пульсации на стопе в ряде случаев целесообразно выполнить ревизию подколенной артерии тибио-медиальным доступом для исключения этажной эмболии, так как в этом случае возможно оставление эмбола или продолженного тромба в берцовых артериях. Отсутствие пульсации на стопе требует прямой ревизии берцовых артерий. Полное восстановление кровообращения возможно только после адекватной катетерной ревизии артерий. При ишемии 2В степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии. Во время операции следует проводить мероприятия, направленные на борьбу с возникающим в послеоперационном периоде постишемическим синдромом. Возможность наступления острого ацидоза или гиперкалиемии требует внутривенного введения соды и глюкозы, стимуляции диуреза, что может предотвратить осаждение миоглобина в почечных канальцах и уменьшит шансы развития острой почечной недостоточности. Введение гепарина в раннем послеоперационном периоде также показано с целью уменьшения риска возникновения ассоциированных венозных тромбозов и эмболии легочной артерии. Применение гепарина считается стандартом для сохранения проходимости и снижения риска ранних повторных эмболии Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновременно с тромбэктомией. По нашим данным, в анги-охирургических стационарах Москвы ежегодно у 9,8-12,2 % пациентов во время хирургического вмешательства по поводу ОАН возникает необходимость в артериальной реконструкции. 53 сердечно-сосудистая хирургия Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», так как отсутствует время для полного их обследования и подготовки. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэктомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование. При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняют разные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного и объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции - аортобедренное или подвздошно-бед-ренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бед-ренное, бедренно-бедренное или подмышечно-бе-дренное шунтирование). При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции-бедренно-подко-ленное шунтирование в проксимальную или дис-тальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды про-фундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показывает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты использования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами использования аутовены. Важное значение в реконструктивной хирургии острой артериальной непроходимости имеют временной фактор и минимизация операционной травмы. Прямое протезирование применяется редко, его выполнение целесообразно при небольших ок-клюзиях, расположенных на легко доступных участках. Анализируя данные современной литературы и наш собственный опыт лечения пациентов с острой артериальной непроходимостью, следует отметить, что летальность среди оперированных больных в зависимости от причины (эмболия или тромбоз), локализации окклюзии, степени ишемии, возраста больного и тяжести сопутствующей пато-логиии может колебаться от 15,7 до 38,5%. Гангрена конечности развивается у 5 - 24% пациентов с эм-болиями и у 28,3 - 41,9% с острыми тромбозами. Говоря о перспективах лечения больных с острой артериальной непроходимостью, считаем целесообразным увеличение количества реконструктивных операции при острых тромбозах и расширение объема эндоваскулярных вмешательств. Наиболее перспективным методом нам представляется аспирационная чрескожная тромбэмболэк-томия (АЧТ), которая впервые была выполнена Greenfield в 1968 г. (6). АЧТ обычно эффективно используется во время ангиографического исследования, когда эмболизирующий материал может быть напрямую удален с помощью аспирационно-го катетера при свежих тромбах, возникающих во время выполнения ангиопластики. Самый простой тип подобного вмешательства заключается в аспирации частей тромба или всего тромба в просвет катетера. В настоящее время также применяют ате-рэктомию и другие методики разрушения тромба. В случаях острых окклюзии мелких периферичес- ких артерий у больных с высоким операционным риском метод АЧТ может быть реальной альтернативой открытой эмболэктомии. | ||||||||||||||||