ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного. При дистальных шунтированиях артерий голени применяются два варианта: реверсированной веной и веной in situ. Для улучшения отдаленных результатов некоторые авторы использовали различные модификации дистального анастомоза с помощью дополнительной заплаты из вены или наложения артериовенозного шунта. Однако статистически достоверных убедительных данных в пользу той или иной методики не получено. Считается, что дистальное шунтирование по методике in situ позволяет сохранить проходимость шунта в более длительные сроки. По данным Darling R.C. III и соавт. (2002), которые привели результаты различных видов шунтирования ниже паховой связки у 3944 пациентов через 5 лет, проходимыми были 81% шунтов in situ и конечность была сохранена у 94% больных. Несколько уточнились показания к этим операциям. Более сдержанно стали ставить показания к 41 сердечно-сосудистая хирургия реваскуляризации при наличии у молодого больного ишемии ПА-ИБ степени. Основным контингентом для этой операции являются больные с III—IV степенью ишемии, когда речь идет о спасении конечности. В этой группе особо следует выделить больных с так называемой диабетической стопой. Если у такого больного имеются условия для выполнения операции реваскуляризации, то ее следует обязательно использовать для спасения конечности. В противном случае больному грозит ампутация, при которой летальность сохраняется на уровне 20-40%. К сожалению, в России очень редко выполняются операции по дистальному шунтированию с выполнением анастомозов на уровне лодыжки или прямо с артериями стопы. В какой-то степени это связано с недостатками ангиографического исследования, когда не выявляются артерии стопы, и практически не используют для исследования этих артерий дуплексное сканирование. Убедительные данные были приведены из клиники Мэйо (США) в 2001 г. (Kalra M. и соавт.). За 12 лет они прооперировали 256 больных с критической ишемией (90% из них имели язвы или гангрену). Средний возраст больных был 70 лет, 75% из них были диабетиками, 20% имели почечную недостаточность с креати-нином более 2 мг/дл (7,4% из них были на диализе). Этим больным выполнялось шунтирование аутове-ной, при этом в 46% шунтирование было от бедренной артерии до артерий стопы (длинные шунты), у остальных - шунтирование от подколенной артерии к артериям стопы. В 65% использовалась реверсированная аутовена, in situ только в 12,5%, а у остальных использовался составной трансплантат, в том числе в 27% вены с руки. Чаще всего анастомоз выполнялся с тыльной артерией стопы под микроскопом и проводилась контрольная ангиография. Летальность составила 1,6%, у 6% больных возник инфаркт, ампутацию выполнили в 3,2% случаев. В течение 5 лет вторичная проходимость шунтов составила 71%, а выживаемость - 60%. В то время как после ампутаций через 5 лет выживаемость составила 26%. При комбинированных шунтах, а также у больных с критической почечной недостаточностью результаты были хуже. Следует отметить, что почти у трети больных понадобились дополнительные операции по закрытию трофических язв. Эта работа убедительно показывает целесообразность подобных операций даже у тяжелобольных. Конечно, при поражении брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий применяют и другие виды шунтирующих операций, такие как бед-ренно-бедренное шунтирование «cross-over», различные виды экстраанатомического шунтирования, используют также и методику эндартерэкто-мии. В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появился новый раздел по реконструкции пораженных сосудов - это дилатация, стен-тирование и эндопротезирование. Как обычно, вслед за бурным восхищением, которым сопровождались первые успехи этих новых видов оперативного лечения, сейчас уже появилась возможность оценить их отдаленные результаты с точки зрения длительности сохранения полученных результатов. И здесь выявилась значительная разница в эффективности в зависимости от локализации и протяженности поражения артерий. Безусловно, дилатация дает хорошие результаты при стенозе общей подвздошной артерии, возможно, дилатация и при окклюзии артерии, когда сначала проводником выполняется реканализация артерии, а затем ее дилатация. Как показал наш опыт дилата-ций у 105 больных, особенно надежные результаты получены при стенозе общей подвздошной артерии. Несколько хуже результаты дилата-ции наружной подвздошной артерии, особенно при ее протяженных стенозах. Применение стен-тов пока только набирает темпы и не выявило их явных преимуществ. Дилатация стенозов и окклюзии бедренных артерий дает хороший ближайший результат только при коротком поражении артерии на протяжении 3-5 см. Не оставляются попытки дилатации артерий голени с использованием новых проводников и катетеров малого диаметра. Однако длительной проходимости дилатирован-ных артерий пока получить не удается. Вместе с тем разработка новых малоинвазивных методик продолжается. Нами впервые выполнено эндопротезирование поверхностной бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии из нее. В качестве эндопротеза использовался специально изготовленный на фирме «Экофлон» тонкий, толщиной в 100 микрон, протез из политетрафторэтилена. Пробная операция была выполнена у 32 больных, при этом ультразвуковая эндартерэктомия из бедренной артерии выполнялась по полузакрытому методу. Использовались тонкостенные протезы диаметром 6-8 мм. Контроль за состоянием просвета эндопротеза после его имплантации проводили с помощью ангиоскопии и интраоперационной ангиографии. Возможные интраоперационные осложнения могут быть из-за перекрута эндопротеза или из-за его перерастяжения. Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84,3%- Потенциально эта методика позволяет создать гладкую атромбогенную поверхность после эндартерэктомии и, кроме того, сохраняет собственную вену больного. Мы видим, какие огромные возможности имеет сосудистый хирург, чтобы помочь больному с поражением сосудов нижних конечностей избежать ампутации и улучшить качество жизни. В лечении этих больных большое значение имеет своевременное направление их к сосудистому хирургу. Фактически появление болей в покое или при прохождении 10-15 м должно служить сигналом для лечения больного в специализированном отделении. Другим заболеванием, при котором сосудистый хирург может спасти больного от смерти, является аневризма брюшной аорты. Выявление аневризмы брюшной аорты сейчас очень простое дело. Необходимо только во время любого ультразвукового исследования органов брюшной полости измерить наружный диаметр брюшного отдела аорты (во многих случаях специалисты определяют размер просвета аорты - это неправильно). Если максимальный наружный поперечный диаметр брюшной аорты в любом ее участке больше 30 мм, то такому больному должен выставляться диагноз аневризмы брюшной аорты и ему необходимо с интервалом 6 мес проводить повторное УЗИ или КТ-исследование. Как показали наблюдения S.M.Santilli и соавт. (2002) за 1445 больными с аневризмами брюшной 42 сердечно-сосудистая хирургия  аорты диаметром 30-39 мм, в среднем за каждый год аневризма увеличивается на 1,1 мм. Если аневризма имеет исходный диаметр 35 мм, она растет на 2 мм в год и у 63% больных достигает в диаметре 40 мм и более в течение 4 лет. Увеличение максимального диаметра брюшной аорты до 40 мм должно служить основанием для направления больного к сосудистому хирургу для оперативного лечения. Принципиально важно, что в то время у больного нет никаких жалоб, а ему необходима операция независимо от его возраста и сопутствующих заболеваний. Почему так? Потому, что даже сейчас в самых лучших клиниках мира смертность при разрыве аневризмы брюшной аорты равна 90%! Многочисленные мировые данные показывают резкое увеличение возможности разрыва аневризмы брюшной аорты, когда ее диаметр равен или превышает 40 мм.Техника операции хорошо разработана. Может использоваться лапаротомный или забрюшинный доступ. Аневризму аорты не выделяют, освобождают только проксимальную часть аорты и подвздошные артерии. Прямой или бифуркационный протез анас-томозируют внутри аневризматического мешка с «нормальной» аортой и артериями и затем закрывают стенками аневризмы. Мы считаем целесообразным дренировать на 24 ч полость аневризмы. Как обычно, на следующий день больной встает. В сосудистом отделении Института хирургии им.А.В.Вишневского мы прооперировали 335 больных с аневризмами брюшной аорты. Следует отметить, что количество подобных больных значительно увеличилось за последние 3 года. Почему мы так настойчиво рекомендуем операцию у этих больных? Во-первых, послеоперационная летальность обычно низкая, в пределах 3-5%. Во-вторых, мы изучили отдаленные результаты операций при аневризме брюшной аорты специально у больных старше 70 лет (средний возраст 73,2 + 2,9 года, старшему больному было 85 лет). Среднее количество сопутствующих заболеваний у них 8,1, срок наблюдения от 4 до 12 лет. Выживаемость больных этого возраста после операции составила через 5 лет 72%. При определении средней продолжительности жизни выяснилось, что 65% больных доживают до 85 лет и 50% больных доживают до 85 лет при возрасте на момент операции 70 лет и старше. При этом следует учесть, что в отличие от больных США и других стран наши больные не имели предшествующего аортокоронарного шунтирования. Наши данные и данные других клиник доказывают целесообразность и эффективность хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты. Конечно, результат операции во многом зависит от квалификации хирурга. J.V. Tu и соавт. в 2001 г. опубликовали сборные данные по провинции Онтарио (Канада) по результатам 5878 операций при аневризмах брюшной аорты. Оказалось, что самую низкую послеоперационную летальность в 3,5% имеют сосудистые хирурги, а у общих хирургов она равна 6,2%. Кроме того, имеет значение ежегодное количество подобных операций: если в год выполняется меньше 5 операций, то летальность достигает 7,1 %, а если хирург производит свыше 13 операций, то летальность равна 3,5%, т.е. в 2 раза ниже. У общего хирурга риск послеоперационного летального исхода на 62% выше, чем у сосудистого хирурга. Интересные данные были приведены в 2001 г. J.LCronenwett по резекции аневризм брюшной аорты в США в 1996 г.. Оказывается плановые операции только в 39% выполнялись сосудистыми хирургами, 33% произвели сердечные хирурги, а 28% - общие хирурги. Сосудистые хирурги в среднем выполняют 7,4 операции в год, а общие хирурги - 2,9 операции. Средняя летальность была 5,5%. Если хирург выполнял хотя бы 11 операций в год, то летальность была 4,0%, а если его опыт составил всего 3 операции, то летальность возрастала до 7,9%. Хирург с малым объемом операций имеет на 83% большую летальность, чем хирург с большим опытом. Эти данные основаны на опыте 25 000 операций по данным Medicare. Автор отмечает, что это не все данные по США. Через несколько лет после того, как проф. НЛ. Володось произвел первое в мире эндопротези-рование аорты, a J.Parodi стал пропагандировать этот тип операции, эндопротезирование аневризм брюшной аорты стало быстро распространяться по миру. В настоящее время более 10 фирм предлагают различные модификации эндопротезов аорты. Методику до сих пор считают показанной у больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства. Сама техника этой операции постоянно меняется и усовершенствуется. Если при первых операциях преимущество отдавали прямому протезированию, то в настоящее время предпочтение отдают применению бифуркационных протезов. Основные осложнения, которые встречаются при этой методике, связаны с негерметичным прилеганием эндопротеза. С течением времени выявилось, что эндопротез может смещаться, ломаться и у некоторых больных после эн-допротезирования может произойти разрыв аневризмы. В среднем, по данным многих авторов, 25% больных нуждаются в повторных эндоваскулярных вмешательствах. По данным регистра США, опубликованным в 2002г., при наблюдении 1646 больных после эндо-протезирования аневризм брюшной аорты в течение только первого года у 1,6% больных наблюдался разрыв аневризмы, а у 4,9% больных потребовалась открытая операция протезирования. Почти сходны данные приводят в 2002 г. J.B.Dattilo и соавт. из Гарвардского университета. За 7 лет они провели 362 эн-допротезирования с летальностью 1,6%, однако у 10,7% больных потребовалось повторное вмешательство для обеспечения успеха операции. Сам эндопротез достаточно дорогой (около 10 тыс. $); кроме того, больному обязательно необходимы каждые 6 мес повторные УЗИ и КТ-исследование. Тем не менее конструкции эндопротезов постоянно усовершенствуются, и это позволяет улучшать результаты. Так, Ch.K.Zarins и соавт. (2001) сообщил сборные данные по 1192 больным с имплантацией модифицированного бифуркационного AneuRx эндопротеза. Разрыв аневризмы наблюдался в 0,4%, необходимость в повторном вмешательстве была у 12% в течение 3 лет, а открытое протезирование было произведено у 7% больных в течение 3 лет. С другой стороны, стандартная открытая резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием имеет отличные и стабильные результаты. Так, N.R.Hertzer и соавт. в 2002 г. привел данные Кливлендской клиники (США) за 10 лет. Было оперировано 1135 больных с летальностью 1,2%, и в отдаленном периоде только 43 сердечно-сосудистая хирургия у 0,4% больных имелись поздние осложнения, связанные с протезированием. Таким образок, в квалифицированном учреждении с успехом может применяться и та и другая методика, хотя эндопротезирование пока остается экспериментальным методом. Есть еще одно заболевание, при котором огромную роль должен играть сосудистый хирург, - это шиетический инсульт. Инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450 000 человек переносят инсульт, фактически это население большого города. Показатели смертности населения от заболеваний сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США. Среди европейских стран в России показатель смертности от церебро-васкулярных заболеваний самый высокий. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваску-лярных заболеваний умирают 25% мужчин и 39% женщин. Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100000 населения. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 г. составила 528 на 100 000 населения (по данным АА Скоромца). При этом летальность при ишемическом инсульте в том же Санкт-Петербурге равнялась 39%. А всего с заболеваниями сосудов головного мозга там же регистрируется более 200 000 пациентов. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается меньше 36 000 пациентов ежегодно. В США ежегодное количество инсультов достигает 730 000. Летальность от инсульта в США составляет 31 на 100 000 мужчин и 27 на 100 000 женщин. Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта - до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов больных полностью выздоравливают. Сюда следует добавить, что даже среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. За последние годы были во многом уточнены частота и причины возникновения инсульта. Во-первых, подтверждено, что в настоящее время основным является ишемический генез инсульта, который встречается у 80% больных. Во-вторых, причиной ишемического инсульта может быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением объемного кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда, но и нарушения кровотока, вызванные эмболией сосудов головного мозга по типу артерио-артериальной эмболии. При этом эмболия, как правило, связана с атеросклеротическими изменениями сосудов. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной стенозов и окклюзии экстракраниальных отделов артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга. Принципиально важным является тот факт, что источником артерио-артериолярной эмболии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды головного мозга и чаще всего область бифуркации сонной артерии. Несмотря на то что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена M.De Bakey в 1953 г., почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее эффективность. В 1991 г. были опубликованы данные многоцентрового исследования по сравнительной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных больных со стенозом сонной артерии более 70%. И хотя исследование планировалось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекращено через 2 года. Основанием для этого послужили убедительные данные, полученные уже в течение этого срока. Оказалось, что при медикаментозном лечении подобных больных через 2 года у 24% наблюдается инсульт (смертельный или нет), в то время как у больных после каротидной эндарте-рэктомии инсульт возник только у 7% (включая ин-траоперационные осложнения). Огромное значение в диагностике поражений сонных артерий сыграло повсеместное распространение ультразвуковых методов исследования, в частности дуплексного сканирования. Если раньше стандартной считалась ангиография, то в настоящее время это место занимает дуплексное сканирование. Вместе с тем следует отметить, что высокая точность дуплексного сканирования возможна только в руках опытного специалиста, который работает именно в этой области. С внедрением дуплексного сканирования появилась возможность диагностики поражений сонных артерий в условиях поликлиники. С 1984 г. по май 2002 г. в сосудистом отделении Института хирургии им. АВ.Вишневского были произведены 1492 реконструктивных операции на брахио-цефальных сосудах, включая 1057 операций при поражении сонных артерий. Возраст больных колебался от 37 лет до 81 года (средний возраст 61,3 ± 2,4 года). Если в первые годы работы основным методом, подтверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была ангиография, то в последние 10 лет таким методом стало ультразвуковое исследование с помощью дуплексного сканирования (зав. лабораторией -проф. Г.И. Кунцевич). В этот последний 10-летний период времени мы практически не использовали ангиографию. Показанием к операции являлся стеноз сонной артерии больше 70%. В работе T.Lovelack и со-авт. (2001) было показано, что даже при исходном стенозе сонной артерии меньше 60%, но при пиковой скорости кровотока во внутренней сонной артерии больше 175 см/с, в течение 2 лет у 30% больных стеноз артерии увеличивается до 60-99%. Внедрение ультразвуковых методов исследования (не только в практику нашего отделения), появление дуплексного сканирования изменили характер оперированных больных. Если в середине нашей работы больных с первой (асимптомной) степенью сосудисто-мозговой недостаточности по классификации А.В. Покровского (1978) было всего 2%, то в настоящее время их количество возросло до 35%. К сожалению, уменьшилось число больных, направляемых на оперативное лечение, которые перенесли транзиторные нарушения мозгового кровообращения. К нам практически не направляются больные, у которых наблюдалась преходящая слепота на один ипсилатеральный глаз, т.е. с amaurosis fugax - одним из основных симптомов атеросклеротического стеноза сонной артерии. Врачи и особенно окулисты плохо знают об этой симптоматике стеноза сонной артерии. К сожалению, не только не снизилось, но даже возросло с 37,7 до 44% количество больных, которые направляются на one- 44 сердечно-сосудистая хирургия  ративное лечение уже после перенесенного ишеми-ческого инсульта, т.е. с 4-й степенью сосудисто-мозговой недостаточности.Несмотря на кажущуюся простоту операций на сонной артерии, они требует специальных условий для их выполнения. Незыблемым остается необходимость интраоперационного контроля за толерантностью к пережатию сонной артерии. С этой целью в отделении использовались или выполнение операции под местной анестезией, или определение ретроградного артериального давления или измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Среди больных, оперированных с 2000 г., применение внутреннего шунта потребовалось в 20% случаев. С течением времени отрабатывалась техника операции. Классическая каротидная эндарте-рэктомия всегда выполнялась в открытом поле зрения. Во время эндартерэктомии удаляется не только интима, но и медиа. В первые годы работы для закрытия артериотомии мы во многих случаях использовали простой шов. Однако изучение отдаленных результатов в сроки до 196 мес показало плохие отдаленные результаты подобных операций (у 9% наступила окклюзия сонной артерии, а у 20% развился гемодинамически значимый стеноз больше 60%). |