ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Длительное выживание после ТС лимитировано болезнью коронарных артерий пересаженного сердца (основная причина), инфекционными осложнениями и острым отторжением трансплантата. С целью ранней диагностики болезни коронарных артерий у 46 реципиентов выполнили 116 рентгеноконтрастных коронароангиографий. Частота поражения коронарных артерий в сроки до 5 лет составила 15%, от 5 до 14 лет - 43,8%. По международной классификации выделяют 3 типа поражения коронарных артерий пересаженного сердца (рис. 2): тип А - дискретные или тубулярные стенозы; тип В - диффузные концентрические стенозы средних и дистальных отделов сосудов (подтип В j - резкое концентрическое сте-нозирование, подтип В2 - плавное концентричес- кое стенозирование) и тип С - дистальное поражение мелких ветвей. По нашим данным, в венечных сосудах первого порядка поражение типа А встречается в 69,4% наблюдений, типов В и С - в 12%; в артериях второго порядка, соответственно в 30,6% и 32%. Для артерий третьего порядка тип А не характерен, а поражение типов В и С выявляется в 56% наблюдений. Окклюзии венечных сосудов обнаруживают в 19,7% случаев от всех поражений. Окклюзии в 50% наблюдений локализуются в проксимальных сегментах, в 18% - в средних и в 32% - в дистальных. Возможны 2 варианта клинического течения болезни коронарных артерий пересаженного сердца: быстро прогрессирующий (до 6 мес) наблюдают у 25% больных и медленно прогрессирующий (несколько лет) - у 75%. Первый вариант протекает с клиникой острой декомпенсации сердечной деятельности; второй -с постепенным нарастанием явлений сердечной недостаточности и ухудшением состояния реципиентов. Патогенез гиперплазии интимы сосудов при болезни коронарных артерий до конца не ясен. К факторам риска относят предтрансплантацион-ную ишемическую болезнь сердца, ранние (до 3 мес) острые кризы отторжения трансплантата, повышенное отложение иммуноглобулинов, С^-фракции комплемента и фибрина под сосудистым эндотелием (диагностируется в биопсийном материале), повышение содержания общего холестерина и триглицеридов в крови, нарушения гемостаза, цитомегаловирусную инфекцию, артериальную посттрансплантационную гипертензию, побочные эффекты стероидов. Для профилактики болезни коронарных артерий пересаженного сердца используют назначение дезагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты), гиполипидемичес-кие, гипотензивные и противовирусные лекарственные средства. С целью ранней диагностики болезни коронарных артерий трансплантата необходимо ежегодное проведение коронароангиографических исследований. Показанием для проведения внеплановой ангиографии являются результаты радиоизотопных исследований и велоэргометрических нагрузочных проб. 37  сердечно-сосудистая хирургия Современной лечебной мерой является транслю-минальная баллонная коронароангиопластика. Несмотря на паллиативность данной процедуры, она позволяет восстановить коронарный кровоток и продлить нормальную функцию трансплантата. В НИИТиИО 8 больным с поражением коронарных артерий типа А выполнено 16 транслюминальных баллонных коронароангиопластик с постановкой стента в переднюю межжелудочковую артерию в двух случаях. К сожалению, часто возникает необходимость повторных вмешательств в связи с рес-тенозами коронарных артерий. У 4 реципиентов через 4-30 мес после выполнения первой процедуры выполнены повторные баллонные коронароан-гиопластики. В отдаленные сроки после ТС причиной летальности пациентов являются инфекционные вирусные гепатиты (В, С, сочетание В и С). Динамический анализ маркеров гепатита у непривитых реципиентов выявил прогрессирующее инфицирование гепатотропными вирусами: на первом г. число инфицированных составляет 22,3%, а к 10 годам - 80%. Одним из путей профилактики инфицирования вирусом гепатита В является плановая вакцинация реципиентов, стоящих в листе ожидания, которую выполняем с 1998 г. (вакцина Энджерикс В). Гибель больных от острого отторжения пересаженного сердца при несвоевременной диагностике и лечении возможна как в первый год, так и в отдаленные сроки после ТС. Увеличение продолжительности жизни пациентов с пересаженным сердцем выявило новую проблему - рост числа злокачественных новообразований в этой популяции больных. Онкологические заболевания диагностируют, как правило, у пациентов, живущих после ТС более 10 лет. Среди наших реципиентов базалиому кожи выявили в наблюдениях на 10-м и 12-м годах после ТС; периферическую аденокарциному легкого - в 1 случае на 11-м году после ТС; неоперабельный рак прямой кишки с метастазами в печень в 1 - через 12 лет после ТС. Важной проблемой является необходимость экс-тракардиальных хирургических операций в ближайшие и отдаленные сроки после ТС. У реципиентов выполняли различные внесердечные операции в условиях общей анестезии: ушивание прободной язвы желудка, панкреатотомию с дренированием общего желчного протока по поводу острого пан-кретатита, холецистэктомию, резекцию нижней доли левого легкого по поводу аденокарциномы с метастазами в лимфоузлы средостения, бифуркационное протезирование брюшной аорты, удаление варикозно расширенных вен нижних конечностей, имплантации искусственных хрусталиков глаза и др. У 2 пациенток с пересаженным сердцем в сроки от 8 до 24 нед выполняли прерывание беременности. Результаты хирургических вмеша- тельств у пациентов с пересаженным сердцем не отличаются от результатов в обычной популяции больных. Результаты первых 100 ТС в НИИТиИО Минздрава РФ вполне соответствуют международным данным. Для оказания своевременной и радикальной помощи пациентам с конечной стадией застойной сердечной недостаточности и обеспечения длительного выживания после ТС необходимо решение следующих проблем: 1. Дефицит донорских органов.
Литература
10. Шумаков В.И., Остроумов Е.Н., Кормер А.Я. и др. Общая и реги ональная функция миокарда левого и правого желудочков при стенозирующем поражении коронарных артерий пересаженного сердца. Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2001.-2: С. 15-2.  38 сердечно-сосудистая хирургияЧто могут сегодня сосудистые хирурги? А.В.Покровский   Первое, чего добились сосудистые хирурги, - это ставить достаточно точно диагноз поражения магистральных артерий в условиях первичного осмотра больного. В этом основную роль сыграло внедрение аускультации сосудов. Аускультация - это «золотой ключик», который позволяет в считанные минуты поставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной или подвздошной артерии, а также аорты или других артерий. Основной недостаток это то, что общие хирурги и врачи других специальностей практически не используют аускультацию магистральных сосудов в своей ежедневной практике. Двадцать - тридцать лет тому назад топическая диагностика сосудистых поражений основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается «золотым стандартом» диагностики, однако основное место сейчас занимают ультразвуковые методы исследования, в частности ведущим методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно «слабое» место в этой методике — его зависимость от исполнителя. Здесь, как и во многих других случаях, в медицине нужна строгая специализация, так как только это дает возможность вырастить высококлассного специалиста. При этом сейчас внутри даже одной специальности необходима работа в узком разделе, и только накопление большого личного опыта в нем позволяет стать таким высококлассным специалистом и ставить точные диагнозы. Поэтому сейчас необходимы специальные ультразвуковые кабинеты с врачами, работающими именно и только с сосудистыми больными. Тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами. Огромное преимущество этой диагностика - это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, ультразвуковая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии венозной системы и в тех случаях, когда нет никаких клинических признаков того или иного заболевания. Конечно, наряду с ультразвуковыми методами диагностики сейчас существуют и другие неинвазив-ные методики выявления поражения сосудов. Например, магнитно-резонансная ангиография, электронно-лучевая томография и ряд других. Но все они основаны на использовании дорогих аппаратов и не могут быть применены в массовом масштабе. Несмотря на большие возможности инструментальной диагностики сосудистых поражений, основным является правильная первичная диагностика заболеваний самим врачом. Поэтому фактически сосудистые хирурги закладывают основы и создают в нашей стране новую специальность, которой у нас еще нет, - это ангиология. Именно врач-ангиолог должен заниматься диагностикой различных сосудистых заболеваний, определять тактику лечения и вовремя направлять больных на оперативное лечение к сосудистому хирургу. Одна из самых многочисленных групп больных, которые в настоящее время направляются к сосудистому хирургу, - больные с заболеваниями артерий нижних конечностей. Даже в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год (Kalra M., 2001). В последние десятилетия в России, так же как и в других странах, резко уменьшилось количество молодых больных с облитерирующим тромбангиитом артерий нижних конечностей. В Европе число больных облитерирующим тромбанги-итом составляет 0,5—2% от числа всех больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. Обычно это злостные курильщики, и обращаются они к врачу только после появления трофических язв или гангрены пальцев на стопе. Поскольку при этом заболевании страдают сосуды голени и стопы, прекрасные возможности для топической диагностики поражения имеет дуплексное сканирование, которое позволяет увидеть резко утолщенную стенку артерии, выявить сегменты стенозирования или окклюзии сосудов, вплоть до пальцевых артерий. В последние десять лет (с 1988 г.) в сосудистом отделении Института хирургии им. А.В.Вишневского была разработана принципиально новая методика лечения больных облитерирующим тромбангиитом. В первую очередь лечение направлено на подавление воспаления, которое имеется у этих больных. С этой целью используется комбинированное лечение ци-тостатиками и гормонами. До этого такое лечение не применялось никем. Схема лечения очень проста. Внутривенно вводится в первый день 1000 мг цикло-фосфана и 1000 мг депо-преднизолона. На второй и третий дни вводят только по 1000 мг гормона, и на этом курс терапии прекращают и проверяют эффект по «С»-реактивному белку, СОЭ и иммунологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК). Через 7-10 дней, если не достигнут эффект, курс лечения может быть повторен. У тяжелобольных возможно проведение 2-3 курсов лечения. Обычная гормонотерапия не используется. Вторым препаратом, который с успехом используется при лечении больных облитерирующим тромбангиитом, является простагландин Е]. При наличии воспаления целесообразно сначала провести лечение цитостатиками и гормонами, а потом простагландинами. К сожалению, даже такая мощная терапия не всегда купирует ишемию нижней конечности у больного облитерирующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных, как правило, окклюзированы все артерии голени и стопы, выполнение типичных шунтирующих сосудистых операций у них невозможно. Поэтому в отделении была предложена и внедрена новая оригинальная операция - арте-риализация венозной системы больной конечности. Сущность операции заключается в том, что венозный трансплантат, который вшивается в подколенную артерию, затем анастомозируется с поверхностной или глубокой венозной системой стопы. Залогом успеха этой операции является 39 сердечно-сосудистая хирургия тщательное и эффективное разрушение венозных клапанов на стопе. Накопленный клинический опыт показал, что если такой трансплантат работает хотя бы 3 мес, этого достаточно, чтобы ликвидировать ишемию конечности. Нельзя не отметить, что для успеха лечения больного облитерирующим тромбангиитом необходимо полное прекращение им курения. Среди 282 больных облитерирующим тромбангиитом, которые были пролечены в сосудистом отделении Института хирургии им. А.В.Вишневского, у 80% были трофические язвы или гангрена пальцев на стопе. У половины больных проксимальный уровень поражения был на уровне голени, а у второй половины - на уровне бедра. Окклюзию всех артерий стопы имели 86% больных, что показывает тяжесть поражения у них дис-тального русла. В данной группе пациентов пульс-терапия циклофосфаном и преднизолоном была проведена у 63 больных, а лечение вазапростаном - у 82 больных. При поражении артерий голени и стопы консервативная терапия была эффективна в 58% случаев, а если были окклюзированы подколенная и бедренная артерии - только в 30%. Стандартные сосудистые реконструкции были выполнены лишь 43 больным, а артериализация венозного кровотока применена у 35 пациентов. Такое комбинированное лечение позволило добиться 89% положительных результатов у больных облитерирующим тромбангиитом и спасти их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до 11 лет оказалось, что у 71% больных явления критической ишемии были полностью купированы и не возникали вновь, у 24% были необходимы повторные курсы лечения и 5% потребовалась ампутация. Выявлена четкая зависимость результатов лечения от прекращения курения: у больных, прекративших курить, конечность была сохранена в 90% случаев, а у тех, кто продолжал курить, - только в 74%. В повседневной практике сосудистого хирурга подавляющее большинство больных обращаются с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Нами в 1978 г. была предложена и широко используется в стране классификация четырех степеней хронической ишемии конечности. Она основана на клинике заболевания и выделяет I степень, когда больной может пройти без боли в икроножных мышцах около километра. При II «А» степени ишемии перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на расстоянии 200-500 м. При II «Б» степени боли появляются при прохождении расстояния меньше 200 м. При этом важно, когда впервые появляются боли, а не сколько может пройти больной. При III степени ишемии боли имеются в покое или при ходьбе всего на 20-50 м. При IV степени у больного имеются трофические язвы или гангрена пальцев. Эксперты европейских стран пришли к заключению, что целесообразно объединить больных с III и IV степенями ишемии в одну группу, которую они определили как больных с критической ишемией. Выделение этих больных необходимо из-за высокой вероятности ампутации, вот почему они нуждаются в стационарном лечении в сосудистых отделениях. Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже наступила критическая ишемия, достигает 500-1000 человек на 1 млн населения в год. На фоне сахар- ного диабета критическая ишемия встречается примерно в пять раз чаще. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии. Первичная диагностика облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей основана на возрасте больного (обычно старше 40 лет), клинике заболевания (наличие перемежающейся хромоты), объективных данных осмотра (наличие систолического шума над подвздошными и бедренными артериями, отсутствие пульсации артерий стоп). В первичной инструментальной диагностике поражения самым ценным является определение артериального давления на уровне лодыжки и вычисление лодыжечно-плечевого индекса давления - ЛПИ (величина, равная отношению систолического артериального давления на уровне лодыжки к систолическому артериальному давлению на плече). У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0. Снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о наличии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым сахарным диабетом, у которых из-за кальциноза артерий могут определяться парадоксально высокие цифры ЛПИ. Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» степени ишемии больному проводится консервативная терапия. При наличии II «Б» степени ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Другой принципиальный подход должен быть к больным с критической ишемией (III и IV степени ишемии). Эти больные требуют стационарного лечения. И, конечно, у них в первую очередь необходимо детальное уточнение характера поражения артериальной системы обеих нижних конечностей. Здесь «золотым» стандартом пока остается аорто-артериография с обязательным контрастированием брюшной аорты и артерий конечностей вплоть до артерий стоп. Дуплексное сканирование тоже может дать точную картину поражения, но для этого требуется квалифицированный специалист и достаточное время для исследования. Последние модификации ультразвуковых аппаратов позволяют получить панорамное изображение артерий на всем протяжении конечности. Опыт многих сотен тысяч операций и наш многолетний опыт показали, что при наличии у больного III или IV степени ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. Здесь мы должны сказать, что показания и противопоказания к операции должен устанавливать только сосудистый хирург, а не врачи других специальностей. У каждого конкретного больного уточняется локализация поражения и выбирается оптимальный вариант операции. Много ошибок бывает при определении противопоказаний к операции несосудистыми хирургами. Поэтому следует подчеркнуть, 40 сердечно-сосудистая хирургия что ни возраст больного, ни наличие ишемической болезни сердца, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить сердечная недостаточность ПБ-Ш степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа (когда такого нет) и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность. Практически эти противопоказания у больных встречаются крайне редко. Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. При бифуркационном аортобедренном протезировании или шунтировании нами на протяжении десятков лет используются отечественные протезы «Север», хотя могут быть применены и протезы фирм «Экофлон», «Горе» или «Зульцер». Пожалуй, следует подчеркнуть только некоторые принципиальные детали операции. Лучше использовать минимальную мобилизацию брюшной аорты,'но обязательно проксимальный анастомоз протеза с аортой должен быть на уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии, его нельзя накладывать ниже устья этой артерии. Дистальные анастомозы выполняются с общей бедренной с переходом на поверхностную бедренную артерию длиной 20-30 мм или с глубокой бедренной артерией. Проксимальный анастомоз должен быть укрыт или париетальной брюшиной с забрюшинной клетчаткой или сальником, чтобы к нему не прилежала двенадцатиперстная кишка. Раны на бедрах обязательно дренируются на 24 ч с подключением активного отсоса. Операции лучше выполнять с использованием эпи-дуральной анестезии. Проведенное нами изучение отдаленных результатов показало высокую эффективность и стабильность этих операций. В сосудистом отделении Института хирургии им. А.В.Вишневского выполнено свыше 1300 операций у больных с синдромом Ле-риша. Мы изучили отдаленные результаты у 250 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет. У больных в возрасте 45-60 лет выживаемость в течение 5 лет составила 87%, а в течение 10 лет - 63%. При этом кумулятивная проходимость аортобедрен-ных трансплантатов составила 97% через 5 лет и 91% - через 10 лет, если у больных был проходим бедренно-подколенный сегмент, а при его окклюзии проходимость сохранялась в 87% через 5 лет и 70% -через 10 лет. Сохранение проходимости протеза было лучше у больных старше 60 лет, чем у больных моложе 45 лет. Следует подчеркнуть, что в те годы больные не получали лечения статинами или другими препаратами. Однако четко подтверждено отрицательное влияние продолжения курения. Так, 5-летняя проходимость аортобедренных трансплантатов у некурящих больных достигла 94%, в то время как в группе злостных курильщиков она равнялась всего 80%. К исходу 10 лет разница в кумулятивной проходимости трансплантатов среди курящих и некурящих больных достигла 40%, у некурящих - 89%, а у курящих -всего 49%. Отметим важность динамического наблюдения за больными, особенно за состоянием дистальных анастомозов, что можно сделать при дуплексном сканировании и измерении ЛПИ. Наблюдения показали, что при стенозе анастомоза больше 60% через год у большинства больных развивается тромбоз бранши. В то же время превентивные операции при стенозе анастомоза больше 60% не сопровождаются летальностью и сохраняют проходимость трансплантата в сроки до 6 лет у 78% больных. Реваскуляризация артерий нижних конечностей ниже пупартовой связки с течением времени хотя и осталась на тех же принципах, но выбор операции и трансплантата видоизменился. В первую очередь это связано с необходимостью сохранения лучшего вида трансплантата - собственной большой подкожной вены больного - для использования при аортокоронарном шунтировании. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена (фирм «Экофлон», «Горе»). В нашем отделении выполнено более 600 операций при поражении артерий нижних конечностей. За последние 10 лет оперированы 239 больных с критической ишемией нижних конечностей, при этом у 80% больных имелись язвенно-некротические поражения стопы и голени, ЛПИ у большинства был 0,35 и у половины больных ТсРОз на стопе было ниже 10 мм рт.ст. После бедренно-под-коленного шунтирования выше щели коленного сустава через 5 лет у 75% конечность была сохранена при 65% проходимости шунта. При изучении факторов риска, определяющих успех самой операции, было выявлено большое значение состояния путей оттока. При хорошей проходимости артерий голени и стопы через 5 лет проходимы 87% трансплантатов. Не меньшее значение имеет и исходное состояние микроциркуляции, в частности, по показателям ТсРО2. Если до операции с помощью консервативного лечения не удастся поднять ТсРОз выше 10 мм рт.ст., то прогноз реконструктивной операции плохой. Отдаленные результаты, безусловно, лучше после реконструктивных сосудистых операций, чем после консервативной терапии. |