ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Патогенез ИЭ Сейчас большинство авторов рассматривают ИЭ как самостоятельное заболевание, обусловленное внедрением инфекции в эндокард. Для развития ИЭ необходимы следующие условия: исходное повреждение эндокарда, бактериемия, снижение иммунологической резистентности организма. Повреждение эндокарда может быть вызвано следующими факторами:
Мы специально осуществили интраоперацион-ную проверку более 500 центральных катетеров, установленных опытными анестезиологами, знающими проблемы гнойно-септической кардиохирургии, и убедились, что более чем в 30% кончик катетера находился в непосредственной близости от створок трикуспидального клапана, травмируя их эндокард. При врожденных пороках сердца, таких как дефект межжелудочковой перегородки, открытый 22 сердечно-сосудистая хирургия артериальный проток и др., струя регургитации способна повреждать эндокард. И, чем менее ге-модинамически значим порок, тем более опасен он в отношении развития ИЭ. Нельзя не учитывать и воздействие на эндокард микробных токсинов, вирусов, а также цитокинов, выделяемых клетками крови в ответ на внедрение инфекции. Речь прежде всего идет о факторе некроза опухоли (ФНО), который среди многочисленных своих эффектов имеет и непосредственное воздействие на синтез коллагена и оказывает повреждающее действие на эндокард. Если на «подготовленный» эндокард попадает микроорганизм, то ИЭ развивается с большой вероятностью. Причины бактериемии:
• острые респираторные инфекции (заболева ния). Очагами инфекции, способными вызвать бактериемию у наших больных, чаще всего были: хронический периодонтит — 17%; хронический тонзиллит - 10%; хронический гайморит — 4%; Acne vul-garis - 3%; фурункулез - 1%. Причиной бактериемии может стать дисбактериоз кишечника, развившийся в результате массивной антибиотикотерапии. Особенно опасен дисбактериоз в плане бактериемии у пациентов с перенесенным вирусным гепатитом С в анамнезе, так как он поражает купферовские клетки печени, являющиеся фагоцитами и «пожирающие» микроорганизмы, которые транслоцировались в кровеносное русло из кишечника. Бактериемия может обнаруживаться и у совершенно здоровых людей, но различные операции и инвазивные исследования в значительной степени увеличивают ее частоту и напряженность. Частота развития бактериемии в % после разных процедур: У здоровых лиц 18% Чистка зубов 36% Периодонтальные вмешательства 90% Тонзиллэктомия 40% Интубация трахеи 25% Катетеры в центральных венах инфицируются приблизительно в 10% случаев, а причиной сепсиса они становятся в 2,5 % случаев. Важное значение в развитии ИЭ имеет и состояние иммунной системы организма. Ее ослабление в результате переохлаждения, ухудшения питания и психических стрессов может способствовать развитию ИЭ. Все эти приведенные факторы присутствуют во время войн и военных конфликтов, поэтому и рост заболеваемости ИЭ в эти периоды очевиден. Мы наблюдали несколько солдат из Чечни, у которых очень быстро, в течение 2 нед, развивался ИЭ. У одного из них сразу на 4 клапанах. Изучение изменений иммунитета при ИЭ позволяет выявить лишь результат взаимодействия макро- и микроорганизма, а также степень выраженности этих изменений. В то же время весьма интересны аспекты иммунологической предрасположенности макроорганизма к развитию ИЭ. Извест- но, что система генов регуляции иммунного ответа сцеплена с комплексом генов, определяющих гис-тосовместимость, в частности с HLA-системой. Мы исследовали HLA-фенотип по антигенам ло-кусов А и В у больных ИЭ и выявили, что среди лиц, страдающих ИЭ, чаще всего встречаются носители антигена В35 и его гаплотипа А2-В35. Они, вероятно, могут быть маркерами предрасположенности к развитию ИЭ. Клиническая семиотика Клиническая картина ИЭ складывается из следующих групп симптомов: 1. Проявления инфекционно-септической ин токсикации (лихорадка, озноб, слабость, потли вость, артромиалгии).
Наряду с этим клиника ИЭ отличается значительным многообразием и трудна для диагностики. Поэтому почти у 40% больных поражение сердца инфекционным процессом остается длительное время нераспознанным или не диагностируется вообще. В 32% случаев при поступлении пациента в стационар ИЭ не учитывается в дифференциальном диагнозе, а частота впервые выявленного на операции или при патологоанатомическом вскрытии ИЭ составляет 25%. В последние десятилетия все большее значение приобретают так называемые новые формы ИЭ: 1. Инфекционный эндокардит правых камер сердца:
ИЭ правых камер сердца на 1500 оперированных нами больных встретился у 252 человек, что составило 17 % (хотя другие авторы приводят цифру 6-10%). Основной причиной развития ИЭ клапанного протеза в настоящее время является наркомания. По нашему опыту, это в основном опиатные наркоманы (героин, мак и др.), что прогностически весьма неблагоприятно, так как многие из них, даже перенося такие тяжелые испытания, как операции в условиях искусственного кровообращения, вновь возвращаются к своей пагубной привычке. Интересно, что второй по частоте причиной этой формы ИЭ в наших наблюдениях стал гинекологический сепсис. Особенностями ИЭ протезов клапанов сердца являются:
23 сердечно-сосудистая хирургия
С ростом числа операций по протезированию клапанов сердца растет и количество пациентов с ИЭ клапанных протезов. В среднем эта форма ИЭ встречается у 3-4% больных с искусственными клапанами сердца в течение первого года после операции и у 0,5-1% на каждый последующий год. В группе больных, перенесших протезирование клапанов сердца по поводу ИЭ, особенно первичного, эта цифра как минимум в 2 раза выше. Особенностью ИЭ клапанного протеза является то, что консервативная терапия в подавляющем большинстве случаев неэффективна. Вот почему установление диагноза ИЭ клапанного протеза практически в 100% случаев является показанием к оперативному лечению. Анализ наших наблюдений за 1500 больными, оперированными в клинике, показал, что абсцессы сердца наиболее часто возникают при ИЭ и в определенной степени являются его закономерным осложнением. Абсцессы сердца встретились в 20%. При первичном ИЭ они, как правило, локализуются в фиброзном кольце аортального клапана, реже митрального клапана и характеризуются тяжелым течением с быстрым разрушением клапанного аппарата и других внутрисердечных структур. При вторичном ИЭ часто абсцессы сердца локализуются в глубине кальцинированных структур и клинически могут не проявляться, а являются находкой на операции. По нашему опыту, 64% кальци-натов при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса дали рост микрофлоры после их посева. Эти наблюдения позволяют нам сделать веские предположения о значительной роли инфекционного фактора в развитии кальциноза. Диагностика ИЭ основывается на подтверждении инфекционной природы заболевания и верификации внутрисердечных поражений. Фундаментом, на котором строится весь диагностический процесс, является клиническая картина. Диагноз определяется при выявлении: лихорадки; клапанных поражений сердца; тромбоэмболических феноменов; бактериологическом исследовании. Многообразие возбудителей ИЭ делает задачу выделения их из крови и операционного материала больных весьма важной в диагностике и лечении. В этой связи уместно привести цитату: «Врач, не использующий при лечении инфекционных болезней данные бактериологических исследований, похож на крота: он работает в темноте, а результат его работы - "земляные" холмики» (Г. Хан, Р. Хет-цер, 1998). Как показывает опыт, высеваемость микроорганизмов в условиях лабораторий обычных больниц не превышает 40-50%. Однако даже при слабой оснащенности можно повысить этот процент. Наш опыт обследования и хирургического лечения больных ИЭ, а также экспериментальные данные, полученные в работе с животными, показали, что напряженность артериальной бактериемии выше венозной. Следовательно, и высеваемость микроорганизмов из артериальной крови больше, чем из венозной. Этот феномен мы объясняем биологической и механической фильтрацией крови тканями, а также тем, что качество микроорганизмов, прошедших через тканевый фильтр и попавших в венозное русло, в определенной степени изменяется и вероятность их роста на питательных средах снижается. В связи с этим мы уже длительное время используем следующие правила бактериологического исследования у больных ИЭ:
• обязательное бактериологическое исследова ние операционного материала. Такой подход позволил получить положительные гемокультуры у 85% больных до операции. Несмотря на важность и необходимость бактериологических исследований, на современном этапе их возможности нас-не всегда удовлетворяют. Длительность исследования, порой низкая специфичность, возможность получения ложноположитель-ных и ложноотрицательных ответов являются довольно серьезными проблемами. Необходим поиск новых методов. Некоторую надежду в этом отношении дает использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Ее преимущества следующие:
Опыт применения этой методики для дифференциальной диагностики ИЭ у нас еще невелик. Он ограничивается недостаточным количеством и разнообразием праймеров микробных антигенов. Но развивать это направление необходимо. Из инструментальных методов диагностики наибольшее значение на современном этапе получила ЭхоКГ. Метод стал настолько незаменимым и широко используемым (как трансторакальный, так и чреспищеводный варианты), что подробно останавливаться на нем нет необходимости. Выявление микробных вегетации, инфицированных тромбов, абсцессов, определение состояния клапанного аппарата и насосной функции сердца являются важными данными при лечении больных. Определение размеров вегетации, их подвижности, "зрелое- 24 т сердечно-сосудистая хирургия  ти", потенциальной эмбологенности зачастую определяют активную хирургическую тактику.Вместе с тем при ИЭ клапанного протеза возникают сложности с интерпретацией данных эхо-кардиографии, так как полноценному исследованию препятствует акустическая тень протеза. С целью ранней диагностики этого грозного осложнения нами предложено использовать метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКГ) с введением больному аутолей-коцитов, меченных РФП - технецием-99- Меченные аутолейкоциты накапливаются в месте наиболее активного воспаления. Для лучшего определения локализации процесса больному вводится также кардиотропный радиофармпрепарат (РФП) -таллий, который "очерчивает" контур сердца. Таким образом мы диагностируем ИЭ клапанного протеза. В клинике накоплен также опыт определения и других очагов внутрисердечной инфекции (более 100). Нами получен патент на изобретение этого метода диагностики гнойно-септических заболеваний сердца. Учитывая, что диагноз ИЭ относится к разряду "трудных", в литературе широко обсуждается вопрос о диагностических критериях. Наибольшую популярность в последнее время приобрели критерии Дюкского университета, предложенные Durack в 1994 г. В этих критериях основное значение придается эхокардиографии и бактериемии. С нашей же точки зрения, все-таки лучше отталкиваться от клинической картины заболевания, которая и диктует необходимость применения дополнительных методов исследования. Лечение При лечении больного ИЭ всегда важен вопрос о показаниях к оперативному лечению. Как определить тот момент, когда консервативная терапия исчерпала свой ресурс и продолжение ее ведет только лишь к снижению функциональных резервов больного. До последнего времени показаниями к вмешательствам на сердце при активном ИЭ являются, как правило, осложнения заболевания - разрушения клапанов и связанные с ними расстройства кровообращения, повторные артериальные тромбоэмболии и, реже, безуспешность антибактериальной терапии. В связи с этим результаты операций оставляют желать лучшего, так как, несмотря на всю очевидность перечисленных показаний, они являются поздними манифестациями далеко зашедшего заболевания. В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении ИЭ стало раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях, а порой и без них, до развития других тяжелых осложнений. Эта тенденция основывается прежде всего на возможностях ранней диагностики заболевания и уточнения характера внутрисердечного поражения с помощью эхокардиографии. Повышение хирургической активности не отменяет основного принципа лечения ИЭ, в соответствии с которым любой больной с самыми различными признаками этого заболевания подлежит в первую очередь терапевтическому лечению. Именно терапевт, наблюдающий больного от начала заболевания, применивший современную консерва- тивную терапию и убедившийся в ее неэффективности, должен ставить вопрос об оперативном лечении. Анализ мировой литературы и собственного опыта позволяет выделить следующие конкретные показания к оперативному вмешательству на сердце при активном ИЭ:
Эти показания в изолированном виде или при любом их сочетании в настоящее время не вызывают возражений, так как плохой прогноз, полная безнадежность консервативного лечения, тяжелая инвалидизация больных даже в случае, когда удается купировать собственно инфекционный процесс, представляют собой закономерный исход за: болевания. Прогноз особенно плохой в тех случаях, когда возникает острая недостаточность аортального клапана, являющаяся самой частой причиной смерти больных ИЭ. Если при травматической аортальной недостаточности средняя продолжительность жизни составляет около 7 мес, то острое разрушение аортального клапана вследствие ИЭ переносится намного тяжелее, а сроки жизни сокращаются в среднем до 1 — 1,5 мес (если больные не погибают от других осложнений ИЭ). Опыт клиники свидетельствует о том, что при острой несостоятельности других клапанов, независимо от ее степени, также целесообразна неотложная операция. Всякие попытки продолжения консервативной терапии, как правило, кончаются усугублением тяжести расстройств кровообращения вследствие неминуемо возникающего истощения резервов миокарда. Кроме того, при более позднем вмешательстве практически не удается сохранить собственный клапан, так как он подвергается более тяжелым разрушениям. Поэтому отс-роченная операция заканчивается, как правило, протезированием клапанов. Артериальные эмболии - наиболее тяжелое проявление и осложнение ИЭ. Показания к вмешательству при их развитии очевидны и не требуют комментария. Мы считаем, что при потенциально эм-бологенных микробных вегетациях на клапанах сердца (особенно левой половины сердца) не следует ждать проявлений тромбоэмболии, которые могут оказаться фатальными для больного, нужно оперировать пациентов до их развития. К потенциально эмбологенным мы относим крупные (более 1 см в диаметре), рыхлые (гроздьевидные, колбо-видные, шаровидные), подвижные вегетации. Наличие абсцесса в сердце или признаки его формирования означают неэффективность и бесперспективность консервативного лечения и являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству на сердце. При подозрении на аб-сцедирование лечебная тактика определяется с (учетом абсолютно смертельного исхода этого осложнения. 25 сердечно-сосудистая хирургия Несмотря на появившиеся в последнее время многочисленные противогрибковые препараты, грибковый эндокардит остается смертельным заболеванием даже при самой мощной этиотропной терапии. Кроме того, кандидозные формы эндокардита развиваются в результате длительной антибактериальной терапии, поэтому альтернативы оперативному лечению грибкового эндокардита также нет. Говоря об ИЭ искусственных протезов клапанов, следует отметить, что при консервативном лечении рассчитывать на успех можно лишь в тех редких случаях, когда заболевание вызвано зеленящим стрептококком. При ИЭ клапанных протезов другой этиологии единственно целесообразной и оправданной является ранняя операция. Данные литературы и собственный опыт свидетельствует о том, что об эффективности антибактериального лечения можно достоверно судить лишь максимум через 3 нед этиотропной терапии, так как, если в течение этого срока применения соответствующих антибактериальных средств не наступает регрессии клинических и лабораторных признаков заболевания, рассчитывать на успех дальнейшей антибактериальной терапии мало оснований. Наличие в этих случаях эхокардиографи-ческих или клинических признаков ИЭ делают правомочной постановку вопроса об оперативном вмешательстве на сердце. Следует оговориться, что перечисленные выше отдельные показания могут доминировать даже при эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем срочная операция может быть необходимой на любой стадии заболевания и даже до проведения полного курса такого лечения. При решении вопроса об оперативном вмешательстве должен обязательно учитываться вид возбудителя и его свойства. Известно, например, что такие микроорганизмы, как золотистый стафилококк или синегнойная палочка, с одной стороны, не поддаются антибактериальной терапии, с другой -быстро приводят к тяжелым разрушениям внутри-сердечных структур и различным осложнениям со стороны других внутренних органов, генерализации инфекционного процесса, сопряжены с высокой вероятностью развития септического шока. Понятными являются и показания, основанные больше на особенностях возбудителя заболевания, чем на самой клинической картине. Каждый больной с подтвержденным диагнозом ИЭ, вызванного и поддерживаемого грамотрицательными микроорганизмами, мало чувствительными к пенициллину и его производным или к цефалоспоринам, должен рассматриваться как кандидат для хирургического вмешательства. В тех случаях, когда ИЭ вызван грибками, не следует терять времени даже на предварительное лечение антибиотиками. Во-первых, это обусловлено почти 100% летальностью при консервативном лечении грибкового эндокардита, а во-вторых, во всех случаях оперативных вмешательств после предварительного консервативного лечения у таких больных находили весьма тяжелые разрушения внутрисердечных структур, при этом нарушения внутрисердечной гемодинамики нередко были на грани операбельности. При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, пневмонийным диплококком и стрептококком группы А, хотя они часто чувствительны к антибиотикам, также целесообразно раннее оперативное вмешательство, так как эти микроорганизмы приводят к быстрому разрушению инфицированных клапанов и тяжелым осложнением в виде изменений в различных внутренних органах. Так, по собственным наблюдениям первичного ИЭ, вызванного перечисленными микроорганизмами, при аортальной локализации инфекционного процесса от начала заболевания до первых признаков повреждения аортального клапана проходило в среднем около 3 нед. В дальнейшем, несмотря на весьма активную этиотропную терапию, процесс в сердце, как правило, прогрессировал, а у трети больных в последующем развивались и тяжелые внесердеч-ные осложнения. Таким образом, вопрос о показаниях к оперативному лечению ИЭ должен решаться в каждом случае индивидуально. Это решение основывается не только на стремлении сохранить жизнь больного, но и сохранить или восстановить его трудоспособность. Как показал опыт, наилучшие результаты лечения ИЭ могут быть получены при раннем оперативном вмешательстве на сердце, когда операция носит лечебный характер в отношении самого заболевания и профилактический - в отношении его порой инвалидизирующих или даже смертельных осложнений. Необходимо заметить, что показания и противопоказания к операции при ИЭ в значительной степени опреде-ляются возможностями и опытом данного лечебного учреждения. Весьма вероятно, что по мере совершенствования диагностики ранних стадий ИЭ и уменьшения риска операций на сердце перечень показаний к оперативному лечению этого заболевания будет расширяться. Основными задачами операции являются санация камер сердца и коррекция нарушений внутри-сердечной гемодинамики. Анализ собственного (более 1500 больных) клинического опыта и данных литературы по оперативному лечению ИЭ убеждает в том, что в основу хирургического лечения должна быть положена щадящая по своему характеру операция на сердце с целью санации его камер и радикальной коррекции нарушений внутри-сердечной гемодинамики. Щадящий принцип операции продиктован особой тяжестью состояния таких больных и заключается в максимальном уменьшении всех видов лекарственной и общей хирургической агрессии по отношению к пациентам. Этот принцип начинает реализоваться уже с оперативного доступа. Несмотря на то что во всем мире стандартным доступом к сердцу является срединная стернотомия, мы в клинике используем правостороннюю переднебоковую торакотомию. Как доказано на нашем большом клиническом опыте, этот доступ менее травматичен, лучше переносится больными и в последующем дает меньше осложнений. Из этого доступа возможны операции как на митральном и трикуспидальном клапанах, так и на аортальном. Различают механическую, химическую и физическую виды санации камер сердца. |