ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева

• Название: Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
• Анкор: ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева.doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 9.44 Mb.
• Имя файла: ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель.doc
• Тип: Документы; #1988
• Категория: Медицина
• страница: 3 из 108

Выживаемость больных, оперированных по поводу митральной недостаточности в зависимости от исходного состояния сократительной функции левого желудочка.

100

80 60 40 20

%

Хорошая Умеренная Плохая

0 1

2 3 4

Время (годы)

17

сердечно-сосудистая хирургия

конструктивные операции по продолжительности занимают гораздо больше времени, летальность после этих операций существенно ниже. Клиники, располагающие многотысячными результатами, демонстрируют преимущество реконструктивных операций по сравнению с протезированием клапа­нов почти в 3 раза. Так, например, по данным Клив­лендской клиники, летальность при реконструк­тивных операциях составила 4%, а при протезиро­вании - 11 %. К сожалению, хирург не всегда может выполнить реконструктивную операцию. Особен­но это относится к больным с ревматическими по­роками сердца. В нашей практике больных направ­ляют на хирургическое лечение в таком запущен­ном состоянии, когда о какой-либо подвижности створок митрального клапана не приходится и ду­мать, а кальциноз нередко является причиной на­рушений внутрижелудочковой проводимости. В этих случаях в арсенале хирурга имеется большой выбор механических и биологических клапанов. Биологические клапаны предпочтительнее, по­скольку они не требуют применения антикоагу­лянтов и наиболее часто используются у пожилых больных или у больных, проживающих в очень от­даленных регионах, где затруднен контроль анти-коагулянтной терапии. Из механических клапанов предпочтительнее использовать двустворчатые клапаны. В настоящее время в нашей стране из дву­створчатых клапанов применяются клапаны «Ме-дИнж», «Роскардикс». На результаты протезирова­ния митрального клапана влияют такие факторы, как сниженная сократительная функция миокарда до операции, мультиорганное повреждение, нали­чие тромбоэмболии в анамнезе, возраст. Ухудшает результаты сочетанное поражение митрального клапана и коронарных сосудов. Госпитальная ле­тальность при протезировании митрального кла­пана колеблется от 5 до 9% в разных клиниках ми­ра. В нашем Центре госпитальная летальность при протезировании митрального клапана составляет 4,4%, а при сочетанной операции с аортокоронар-ным шунтированием — 6,2-6,5%.

При реконструктивной операции выживаемость в сроки от 13 до 15 лет составляет 91,7% (она ниже при реконструкции митрального и трикуспидаль-ного клапана - 88%). Повторную операцию за этот период удалось избежать в 72,1% случаев. Несмотря на появление регургитации, относительно неболь­шой процент подвергается повторным операциям (3%), поскольку терапевтическое лечение оказыва­ется эффективным. Выживаемость после протези­рования митрального клапана существенно ниже и к 10 годам составляет примерно 60%. Здесь, однако, надо избегать заблуждения в том отношении, что реконструктивная операция выполняется у боль­ных с синусовым ритмом, а протезирование клапа­нов - как правило, при мерцательной аритмии (см. рисунок). Сохраняющаяся аритмия после протези­рования клапана является существенным отрица­тельным фактором прогноза, поскольку является основной причиной тромбоэмболии и внезапной смерти. Разработанная в настоящее время опера­ция «Лабиринт», позволяющая одновременно с протезированием митрального клапана восстано­вить синусовый ритм в 100% случаев, существенно уменьшает риск тромбоэмболии в послеопераци­онном периоде и удлиняет жизнь пациента. Имею-

щийся мировой опыт в части выполнения таких совместных операций на этом этапе позволяет го­ворить лишь об общих тенденциях улучшения по­казателей длительности жизни оперированных па­циентов. Только после появления рандомизиро­ванных исследований можно будет говорить, на­сколько реально влияет фактор устранения мерца­тельной аритмии на длительность жизни после протезирования митрального клапана.

Ишемическая болезнь сердца

Проделав огромный путь от непрямых операций на сердце у больных ишемической болезнью серд­ца, сейчас, в начале XXI века, хирургия имеет твер­дые, но достаточно ограниченные возможности в лечении больных с вышеназванной патологией в связи со стремительным развитием эндоваскуляр-ных методов лечения, генной и молекулярной те­рапии, электротерапии и т.д. В 1964 г В.И. Колесов предложил и осуществил операцию маммарно-коронарного анастомоза на сокращающемся сердце. В 1977 г. Р. Фавалоро выполнил в клинике первую операцию аортокоронарного шунтиро­вания с использованием венозного транспланта­та. Прошло менее 20 лет, и в качестве альтернативы лечения ишемической болезни сердца была пред­ложена сначала ангиопластика, а затем стенти-рование суженных коронарных артерий. В ответ на это кардиохирурги вернулись к идее В.И. Колесова и, начиная с 1991 г., эффективно развива­ют это новое направление миниинвазивной хи­рургии, а точнее - операции коронарного шунти­рования на сокращающемся сердце.

Статистические данные свидетельствуют о том, что из 4 пациентов, которым была выполнена ко-ронарография, двум выполняется эндоваскулярная процедура, одному хирургическая, а один не опе­рируется либо в силу недостаточной выраженнос­ти заболевания, но чаще в силу того, что невозмож­но этому пациенту выполнить ни эндоваскулярное вмешательство, ни хирургическое. Это побудило исследователей интенсифицировать свои усилия в поиске альтернативных методов лечения для нео­перабельных больных.

Одним из методов, на который изначально возла­гались очень большие надежды, является метод трансмиокардиальной лазерной реваскуля-ризации (ТМР). Идея ее состоит в том, чтобы в тол­ще миокарда левого желудочка создать сквозные ка­нальцы от эпикарда к эндокарду, которые могли бы стать источником прямого кровоснабжения сер­дечной мышцы. Для этого был предложен, так назы­ваемый, сердечный СО2-лазер. Высокая мощность (до 1 кВТ) и синхронизация воздействия с сердеч­ным сокращением (воздействие в фазу диастолы) позволяют в течение одной диастолы создать одно отверстие диаметром примерно в 1 мм. Причиной, по которой метод молниеносно получил призна­ние, была в том, что сразу после операции у больно­го прекращались приступы или проявления стено­кардии. Механизм купирования боли окончательно не установлен. Между тем по мере расширения практики использования метода стали появляться отрицательные отзывы в связи с тем, что, кроме ку­пирования приступа, это лечение не давало улучше­ния насосной функции сердца. Кроме того, гисто­логически было установлено, что большинство ка-

18

сердечно-сосудистая хирургия

нальцев уже к 1-му году после операции перестают функционировать. Следующим шагом использова­ния ТМР было комбинированное использование операции аортокоронарного шунтирования с со-четанным воздействием ТМР в зонах, в которых не­возможно было выполнить аортокоронарное шун­тирование (АКШ). Рандомизированное исследова­ние, проведенное в 21 ведущей клинике США, под­твердило существенное улучшение результатов при сочетании ИБС и ТМР (21%), оживило интерес к ТМР и способствовало его признанию FDA в качест­ве клинического пособия. Применение ТМР в соче­тании с аортокоронарным шунтированием позво­ляет более полноценно реваскуляризировать мио­кард, максимально снять проявления стенокардии, улучшить госпитальную выживаемость, отдаленные результаты и качество жизни. В НЦССХ для более прецизионного использования ТМР до операции проводится радионуклидное картирование сердца с целью определения уровней реваскуляризации. Это позволяет дополнить прямое шунтирование коронарных-артерий и выполнить ТМР с большой точностью. При таком подходе было установлено, что удлиняется продолжительность функциониро­вания вновь созданных канальцев, а также отмече­но более интенсивное формирование сегментов неореваскуляризации.

Электрическая стимуляция спинного мозга у больных, которым невозможно выполнить пря­мую реваскуляризацию миокарда или трансмио-кардиальную лазерную реваскуляризацию, позво­ляет снять болевой синдром. Достоинством метода является относительная его простота, с одной сто­роны, а недостатком — дороговизна и непродолжи­тельная эффективность. Поэтому метод внедряется в практику относительно медленно и маловероят­но его серьезное распространение в клинической практике.

Трансплантация клеток, так же как ангиогенез и генная терапия, относится к новейшим методам ле­чения больных с ишемической кардиопатией. Экс­периментально было установлено, а впоследствии подтверждено некоторыми клиническими резуль­татами, что имплантация сократительных кле­ток в фиброзную ткань постинфарктного рубца возвращает.определенную степень функци­онального состояния этой зоны. На первом этапе для практических нужд использовались аутологич-ные скелетные миобласты, но могут использовать­ся и другие клетки, как, например, стромальные клетки костного мозга и гепотопоэтические ство­ловые клетки. К такой мысли исследователи прихо­дят на основании их плюропотенциальности и возможности использования их в качестве ауто-графтов. Следует, однако, установить некоторые ключевые доказательства:

1. Преимущества и недостатки этих различных
донорских клеток.

2. 
   Уровень, при котором «клеточные прививки» на­
   чинают улучшать сердечную функцию (т.е. увеличе­
   ние сократимости) или активно или пассивно (т.е.
   уменьшая размеры инфаркта и ремоделирования).
   
3. 
   Развитие стратегии, направленной на увеличе­
   ние клеточной выживаемости.
   
4. 
   Идентификация сердечных болезней, для кото­
   рых «клеточная прививка» является наиболее зна­
   чимой.
   

Параллельно с экспериментальными работами в настоящее время проводится большое количество клинических исследований, которые требуют ис­ключительной осторожности в решении основно­го вопроса, может ли клеточная трансплантация улучшить результаты лечения больных сердечной патологией, в основном с коронарной патологией. Основная проблема сегодняшнего дня состоит в том, что неизвестны механизмы, с помощью кото­рых трансплантация клеток улучшает функцию сердца. Существует, по меньшей мере, три гипоте­зы, пытающиеся обосновать этот механизм. Во-первых, считается, что эластические свойства им­плантируемых клеток могут «усиливать» стенку же­лудочка и уменьшать постинфарктную зону. Дру­гим механизмом воздействия трансплантирован­ных клеток полагают усиление сократимости за счет более эффективного проведения возбуждения по сердцу. Наконец, существует мнение, что транс­плантированные клетки служат своеобразной платформой, позволяющей расти и способство­вать ангиогенезу, что делает возможным размноже­ние самих клеток, взятие на себя функции гибер-нированного миокарда. Все три этих механизма в настоящее время очень интенсивно исследуются.

Другим, весьма привлекательным эксперимен­тально-клиническим методом лечения сердечной недостаточности, обусловленной ишемической болезнью сердца, является плановая генная тера­пия. Основными элементами успешной генной те­рапии являются подходящий вектор для введения и распространения гена в клетки, которые представ­ляют интерес, оптимальный протокол для введения гена и идентификация соответствующих путей проведения и молекулярных барьеров. Цель генной терапии состоит в улучшении функции кардиоми-оцита через оптимизацию гомеостаза кальция и функции бета-адренорецепторов. Доклинические исследования показали очень высокую эффектив­ность и перспективность такой терапии. К числу важнейших проявлений внутриклеточного нару­шения кальциевого гомеостаза относится наруше­ние на уровне саркоплазматического ретикулума, плотность и функции бета-адренорецепторов, рост циклических аденозин-монофосфатов и апоптоз. Как известно, внутриклеточный кальций играет ин­тегральную роль в сокращении и релаксации мио-цитов сердца и строго контролируется механизма­ми, которые регулируют его подъем и падение в ци­топлазме. Несмотря на существенные достижения в области генной терапии за последнее 10-летие, все еще предстоит преодолеть несколько препятствий, прежде чем этот метод лечения прочно войдет в клиническую практику. Можно констатировать, что имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют надеяться на то, что генная тера­пия займет очень важное место в лечении больных ишемической болезнью сердца.

Одновременно с развитием новейших методов лечения ишемической болезни сердца в клиничес­кой практике сохраняет колоссальное значение проблема осложнений инфаркта миокарда. К ним относятся аневризма левого желудочка, постин­фарктные дефекты межжелудочковой перегородки и ишемическая митральная недостаточность.

Существенные успехи достигнуты в лечении ане­вризмы сердца. Разумеется, за последние годы су-

19

сердечно-сосудистая хирургия

щественно улучшилась диагностика этого ослож­нения, методы предоперационной подготовки и послеоперационного выхаживания пациента. Од­нако кардинальное значение имело раскрытие ме­ханизмов декомпенсации в результате развития аневризмы и выявление факторов, имеющих зна­чение в прогнозе операций. Почти 10 лет потребо­валось на установление значения геометрии лево­го желудочка в восстановлении насосной функции сердца. В результате этого было установлено, что не существует альтернативы геометрической кор­рекции левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца. Операция эндовентрикулопла-стики левого желудочка, предложенная V. Dor, поз­волила предельно ограничить несокращающуюся часть межжелудочковой перегородки и одновре­менно видоизменить в более физиологическую сторону форму левого желудочка. Позднее было осознано, что для создания оптимальной формы левого желудочка целесообразнее использовать синтетическую заплату, края которой пришива­лись к пограничной зоне фиброзного и здорового эндокарда. Тем самым восстанавливалась форма, близкая к исходной форме левого желудочка паци­ента. Ограничение полости левого желудочка зо­ной здорового миокарда позволило существенно повысить фракцию выброса желудочка. Наконец, ограничение переходных зон в несокращающейся части позволяет исключить приступы желудочко­вой тахикардии, если таковые имелись. В настоя­щее время накоплен значительный опыт примене­ния операций геометрической коррекции анев­ризмы левого желудочка. Фракция выброса после таких вмешательств возрастает на 15-20% сразу после операции. Практически не регистрируются случаи желудочковой тахикардии. Операция до­полняется шунтированием стенозированных ко­ронарных артерий, что существенно улучшает по­слеоперационное течение и прогноз. Националь­ный институт здравоохранения (США) в настоя­щее время финансирует большое мультицентровое исследование, посвященное значению геометрии левого желудочка при коррекции аневризм сердца. Завершение этого исследования позволит полу­чить исключительно важную информацию для хи­рургической практики.

Постинфарктные дефекты

межжелудочковой перегородки

Нет альтернативы хирургическому лечению этой патологии. За последние годы достигнуты прекрас­ные результаты в лечении этого грозного осложне­ния инфаркта миокарда. Основной проблемой ос­тается состояние, сопровождающееся выраженной сердечной недостаточностью и кардиогенным шо­ком в ближайшие часы после развития данного ос­ложнения. Оптимального решения пока не найдено.

Есть относительно небольшая серия работ с ис­пользованием эндоваскулярного временного за­крытия дефекта. Существующие конструкции эн-доваскулярных запирателей не удовлетворяют за­просам клинической практики и положительные результаты достигаются крайне редко. Почти ана­логичным образом обстоит вопрос с хирургичес­ким лечением постинфарктного ДМЖП в первые сутки и дни после операции. Летальность остается высокой и в названные сроки составляет не менее 50%. Требуются серьезные экспериментальные раз-

работки, на что указывают многие авторы, однако практическая реализация, по-видимому, не вызыва­ет энтузиазма у специалистов и серьезного про­гресса в этом направлении не достигнуто.

Большой и нерешенной проблемой современ­ной кардиохирургии остается проблема ишеми-ческой митральной недостаточности. В лите­ратуре активно дебатируются вопросы о том, когда следует выполнять коррекцию такого вида недо­статочности, и какая операция предпочтительнее. Большинство авторов сходится на том, что пласти­ческая операция предпочтительнее, легче перено­сится пациентом. Однако в аспекте отдаленной вы­живаемости и качества жизни она не имеет пре­имущества перед операцией протезирования мит­рального клапана. Вопрос о показанности опера­ции в подавляющем большинстве случаев решается индивидуально. Третья и четвертая степень мит­ральной недостаточности, безусловно, требует ее коррекции. При одномоментной коррекции анев­ризмы левого желудочка и многососудистом шун­тировании возможно выполнение операции Алфи-ери на митральном клапане.

Летальность в этой группе больных существенно выше, чем у пациентов с митральной недостаточ­ностью неишемического генеза. Госпитальная ле­тальность колеблется, по данным разных авторов, от 3 до 60%. Наивысшая летальность наблюдается у пациентов с острой ишемической митральной не­достаточностью и выраженной левожелудочковои дисфункцией, когда требуется срочная операция. Основными факторами ранней смертности явля­ются возраст, функциональный класс, функция ле­вого желудочка, давление в легочной артерии и кардиогенный шок. Поздняя летальность колеблет­ся от 55 до 85% через 5 лет и от 30 до 40% через 10 лет. Пациенты, пережившие операцию, чувствуют себя хорошо, симптоматика митральной недоста­точности исчезает. Факторами риска в отдаленные сроки являются функциональный класс до опера­ции, функция левого желудочка и ишемический ге-нез митральной недостаточности.

Жизнеугрожающие аритмии сердца

Хирургия аритмий сердца, начало которой было положено в 1968 г., когда была выполнена первая операция по поводу жизнеугрожающей аритмии, за прошедшие 35 лет проделала путь от всеобщей надежды до почти полного перехода в лоно интер­венционной кардиологии. В 70-е и первую полови­ну 80-х годов серией фундаментальных разработок по исследованию механизмов аритмий, исключи­тельно эффективных пособий интраоперацион-ной диагностики аритмий, разработкой операций при синдромах предвозбуждения желудочков, над-желудочковых и желудочковых тахикардиях, мно­жественных аритмиях, аритмиях, сочетающихся с врожденными и приобретенными пороками серд­ца, очень большое количество нозологических форм из разряда некурабельных перешли в разряд операбельных. Очень скоро, однако, начиная с 1985 г. в клиническую практику вошел метод транс-катетерной фулгурации атривентрикулярного узла для создания полной поперечной блокады и им­плантации ЭКС у больных с неподдающейся меди­каментозному лечению формой пароксизмальной мерцательной аритмии, который оказался предше-

20

сердечно-сосудистая хирургия

ственником метода радиочастотного воздействия на очаг аритмии (РЧА). Возможности РЧА в устра­нении источника аритмии оказались существенно шире других физических методов абляции. Были разработаны основные принципы эндоваскуляр-ного устранения практически всех основных ви­дов тахиаритмий с применением РЧА:

Большим «материком» для хирургии оставалась и продолжает оставаться проблема мерцательной аритмии. Тем не менее и в этом разделе интервен­ционные кардиологи добились серьезного про­гресса. Благодаря настойчивым исследованиям бы­ло установлено, что в подавляющем большинстве случаев источником этого вида аритмии могут быть шунтирующие волокна вокруг устьев легоч­ных вен. С использованием «навигационной тех­ники электрофизиологии» и подробным доопера-ционным исследованиям анатомии устьев легоч­ных вен с помощью компьютерной томографии становится возможным точная топическая диагно­стика этих шунтирующих волокон. Благодаря это­му примерно в 60% случаев удается методом радио­частотного воздействия устранить мерцательную аритмию. Совсем недавно появились сообщения о том, что если абляцию устьев легочных вен допол­нить РЧА истмуса левого предсердия, то положи­тельные результаты имеют место в 87% случаев. По­скольку мерцательная аритмия более чем в 80% случаев сочетается с пороком митрального клапа­на, основные хирургические усилия направлены на одномоментную коррекцию порока митрального клапана, дополняемую операцией «лабиринт». Классическая операция «лабиринт», предусматри­вающая резекцию ушек левого и правого предсер­дия, изоляцию устьев легочных вен и соединения этих разрезов с культей ушка левого предсердия и задней створкой митрального клапана, а также криовоздействие, предусматривающее изоляцию трехстворчатого клапана и абляцию волокон во­круг коронарного синуса, является в техническом отношении довольно сложной, и немногие хирур­ги решаются на такую комбинацию. Поэтому в по­следнее время интенсивно разрабатывается мето­дика модифицированной операции «лабиринт» с использованием радиочастотного воздействия специальными датчиками для эндокардиальной абляции. Сейчас пока рано говорить о возможных результатах, особенно в аспекте отдаленных ре­зультатов. По нашему мнению, нет альтернативы типичной операции «лабиринт», поскольку ис­пользование радиочастотного источника изоля­ции вышеперечисленных образований не позволя­ет достоверно судить о равномерной абляции на всем протяжении. Одновременно с этим ориги­нальная операция «лабиринт» позволяет в резуль­тате разрезания предсердий, последующего их ушивания и резекции ушек существенно умень­шить объем левого и правого предсердий, что не­маловажно для купирования мерцательной арит­мии. Модифицированная операция «лабиринт» этого не позволяет сделать.

Продолжает оставаться весьма актуальной про­блема адекватного лечения желудочковых арит­мий, особенно постинфарктных. В последние годы достигнуты очень большие успехи в лечении этого заболевания с применением имплантируемых кар-диовертеров-дефибрилляторов (ИКВД). Последнее

поколение дефибрилляторов содержит не только антитахикардитическое устройство, направленное на прекращение фибрилляции желудочков или же­лудочковой тахикардии, но и детекцию наджелу-дочковых форм тахиаритмий, в том числе и мерца­тельной аритмии. Таким образом, эти устройства позволяют дифференцировать вид тахиаритмий и использовать алгоритм их устранения в зависимо­сти от локализации. При желудочковой тахикар­дии или первичной фибрилляции сердца ИКВД позволяют избежать угрозы внезапной смерти в те­чение 2 лет у 98% пациентов, а в течение 5 лет - бо­лее чем в 92% случаев. Таким образом, применение ИКВД у больных желудочковой тахикардией без сопутствующих серьезных поражений сердца ста­новится методом выбора. С другой стороны, в практической деятельности желудочковая тахи­кардия часто сочетается с аневризмой сердца. В этих случаях наиболее радикальным остается опе­рация геометрической коррекции левого желудоч­ка, аортокоронарного шунтирования и топическо­го устранения желудочковой тахикардии, для чего по-прежнему наиболее эффективным является ин-траоперационное картирование сердца. С накоп­лением опыта результаты этой хирургии сущест­венно снизили и операционную летальность: с 13-17 до 5-6%. Отдаленная выживаемость, как и во многих других случаях, зависит преимущественно от исходного состояния миокарда: при низкой фракции выброса (до 30%) 5-летняя выживаемость составляет 60—66%, при фракции выброса, превы­шающей 40%, число больных, переживших 5 -лет­ний период, приближается к 80%.

Таким образом, в последние годы в кардиохирур­гии обозначился приток новых перспективных ме­тодов лечения, в том числе ранее неоперабельных больных. Продолжается интенсивный поиск мето­дов, требующих своей апробации в эксперименте, к которым относятся роботохирургия, молекуляр­ная и генетическая терапия коронарной болезни и сердечной недостаточности, совершенствование методов миниинвазивной хирургии, гибридные методы эндоваскулярной и традиционной кардио­хирургии, дальнейшее внедрение трехмерных ме­тодов отображения для интраоперационной диа­гностики и оценки результатов хирургического ле­чения непосредственно на операционном столе. Отметим также, что резко ускорились сроки внед­рения получаемых результатов в клиническую практику по сравнению с теми, которые были ха­рактерны для клинической медицины в течение всего прошлого века.

Литература

1. 
   Бокерия Л А, Машина Т.В., Голухова Е.З. Трехмерная эхокардио-
   графия. Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002.
   
2. 
   Бокерия ЛА, Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. 2000.
   Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2001.
   
3. 
   Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Малашенков А.И. и др. Биопротезы
   в сердечно-сосудистой хирургии. Современное состояние про­
   блемы. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2002.- 1.
   
4. 
   Бокерия Л.А., Ревишвили АШ. Катетерная абляция аритмий у па­
   циентов детского и юношеского возраста. Изд. НЦССХ им. АН. Ба­
   кулева РАМН, 1999.
   
5. 
   Бокерия ЛА, Шаталов КВ., Свободов АА. Системы вспомога­
   тельного и заместительного кровообращения. Изд. НЦССХ им.
   АН. Бакулева РАМН, 2000.
   
6. 
   Лекции по сердечно-сосудистой хирургии / Ред. ЛА. Бокерия.
   Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН. Изд. 2-е.
   

21

сердечно-сосудистая хирургия

7. 
   Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Ред. Л.А. Бо-
   керия и др. Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.
   
8. 
   Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Шаталов КВ. Экстракардиаль-
   ные кондуиты в хирургическом лечении сложных врожденных
   пороков сердца. Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2000.
   
9. 
   Спиридонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов КМ., Пирцхалаишви-
   ли З.К Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бас­
   сейна. Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2000.
   

10. Цукерман Г.И., Малашенков АИ., Кавсадзе В.Э. Опухоли сердца
(клиника, диагностика и результаты хирургического лечения).
Изд. НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН, 1999.

11. Hollenberg G.H., Cardiogenic shock. Blackwell publ. 2002,- 470 p.

12. Machirju V.R. Symposium on Redo Cardiac Surgery in Adults:
Introduction. J. Card. Surg., 2002.- 17: 13 с

13. 
    McCarthy P.M. (Guest Editor). Cardiac Surgery for Heart Failure. In:
    Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2002.- 14: 2: p.
    121-89.
    
14. 
    Pediatric Cardiac Surgery (Guest Editor Williams W.G.). In: Seminars
    in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000,- 237 p.
    
15. 
    Radiofrequency catheter ablation of cardiac arrythmias. 2-nd ed.
    (Ed Huang S.K.S., Wilber D.) Futura publishing, 2000.- 868 p.
    
16. 
    Smithe W.R. Gene Therapy for Thoracic Disease: Practice, Promise
    and Pragmatism. Ann. Thorac. Surg. 2002.- 73: p. 704-6.
    

Гнойно-септическая кардиохирургия

ЮЛ.Шевченко

Гнойно-септические заболевания сердца изве­стны человечеству давно. Еще в 1646 г. Lazare Reviere впервые описал клинику инфекцион­ного эндокардита (ИЭ). Большой вклад в развитие этой проблемы внесли отечественные ученые Г.Ф.Ланг, М.И.Теодори, Е.М.Тареев, ААДемин и АлАДемин и др.

Длительное время эти заболевания приводили к летальному исходу. С появлением антибиотиков началась новая эра в лечении ИЭ. Первое время ка­залось, что проблема решена. Но стали появляться устойчивые к антибиотикам штаммы микроорга­низмов, изменилось течение ИЭ, и проблема его ле­чения вновь встала с новой силой.

Стало ясно, что во многих случаях без удаления внутрисердечного очага инфекции не обойтись. Отличительной особенностью внутрисердечного септического очага при ИЭ является его способ­ность длительно оставаться локализованным в сердце и не давать генерализации процесса в орга­низме. Однако при этом не предотвращается неиз­бежное разрушение внутрисердечных структур, аб-сцедирование в миокарде, формирование микроб­ных вегетации с развитием осложнений, приводя­щих к гибели больных. Началом эры хирургическо­го лечения гнойно-септических заболеваний серд­ца считается 1963 г., когда впервые в мире А.Уоллес успешно протезировал аортальный клапан при ИЭ.

Последние десятилетия характеризуются повы­шенным ростом заболеваемости ИЭ. Ежегодно в мире регистрируется более 200 тыс. больных ИЭ. Подмечено, что заболеваемость ИЭ увеличивается при ухудшении социально-бытовых условий жиз­ни. Рост заболеваемости ИЭ был во время мировых войн и сразу после них. Но и в наше время в соци­ально благополучных странах число больных ИЭ растет, что, вероятно, связано с распространением наркотиков, аллергизацией населения, стрессами и др. В США, например, регистрируется до 8 тыс. слу­чаев заболевания в год.

Несмотря на успехи в консервативном лечении ИЭ, в последние годы при ряде форм летальность достигает 80-100%. Это обусловлено изменением в структуре ИЭ:

• рост числа больных первичным ИЭ с ранним и быстрым разрушением клапанного аппарата;

• 
  появление большой группы нозокомиальных
  эндокардитов (после протезирования клапанов
  сердца, на фоне электрокардиостимуляции, раз­
  вившихся в результате кава-катетеризации, на фоне
  гемодиализа и др.), плохо поддающихся антибио-
  тикотерапии;
  
• 
  увеличение' числа больных ИЭ на фоне нарко­
  мании;
  
• 
  возникновение ИЭ на фоне мукоидной или мик-
  соматозной дегенерации клапанного аппарата;
  

• 
  постоянное увеличение возраста больных ИЭ.
  

Современное лечение этого заболевания немыс­лимо без хирургического вмешательства. Успех га­рантирован там, где есть четкая взаимосвязь и вза­имодействие между кардиологами и кардиохирур­гами.

Для эффективного лечения и профилактики гнойно-септических заболеваний сердца необхо­димо хорошо представлять себе их патогенез.