ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Механическая санация - по возможности максимальное удаление вегетации, иссечение пораженных и разрушенных инфекционным процес- 26 сердечно-сосудистая хирургия  сом внутрисердечных структур и образований (клапанов, вегетации пристеночного эндокардита, инфицированных тромбов и кальциевых конгломератов, абсцессов и т.д.).Химическая санация - обработка камер сердца антисептиками. В результате наших экспериментальных исследований и клинической апробации установлено, что наиболее оптимальным и универсальным антисептиком является первомур. Вместе с тем следует помнить, что первомур вызывает тотальный гемолиз крови. В связи с этим пользоваться им для санации камер сердца необходимо очень осторожно. Физическая санация - обработка недоступных иссечению тканей низкочастотным ультразвуком. Под действием ультразвука в жидкости возникают явления кавитации, диффузии, акустические потоки и давления, уничтожающие микроорганизмы, или же в их структуре происходят необратимые изменения. В каждом отдельном случае техника и объем санации камер сердца индивидуальны. Однако общим при ее выполнении должно быть стремление к максимальной радикальности. Механические и биологические протезы клапанов, к сожалению, имеют синтетическую оплетку седла, которая может быть резервуаром инфекции, оставшейся после нерадикальной санации. С целью предупреждения инфицирования синтетической оплетки клапана в послеоперационном периоде и развития связанных с этим инфекционных осложнений эта часть клапанного протеза обрабатывается специальной фибринной отвердевающей композицией, содержащей большую дозу 2-3 антибиотиков. В последнее время с этой же целью мы стали применять имплантацию серебряной нити в оплетку протеза и получили обнадеживающие результаты. Ведутся работы по изучению импрегнации серебра в оплетку протезов. Наиболее частыми вариантами коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики, к сожалению, остаются операции протезирования клапанов. Особенностями их являются необходимость тщательного иссечения инфицированных и разрушенных структур и оставление тканей, из которых будет формироваться опора для оплетки протеза. В связи с отечностью и рыхлостью тканей при ИЭ каждая такая операция требует творческого подхода и тщательности в ее выполнении. Более выгодным для больного вариантом является клапаносо-храняющая операция. Нельзя не отметить, что пластические клапаносо-храняющие операции требуют опыта, педантичности и творчества в их выполнении. Тем не менее именно эти виды коррекции нарушений внутри-сердечной гемодинамики (клапаносохраняющие операции) дают наиболее благоприятные результаты. Но такие операции возможны только у больных на относительно ранней стадии заболевания, когда клапанные разрушения еще не столь обширны. Чаще чем при других локализациях возможны пластические вмешательства при инфекционном поражении трикуспидального клапана. Показаниями к клапаносохраняющим операциям при этой локализации процесса считаем следующие изменения: 1) единичные крупные вегетации на тонкой, ножке; 2) краевое поражение створок без перехода инфекционного процесса на основание створок; 3) изолированное поражение задней створки трикуспидального клапана; 4) деструктивные изменения (перфорации, изъязвления) створок и дилата-ция фиброзного кольца без обширного поражения створок. В среднем клапаносохраняющие операции оказались возможными у 7% наших больных. Оценивая результаты комплексного лечения больных ИЭ, следует отметить, что по мере накопления опыта госпитальную летальность удалось снизить с 36 до 7-12%. Основной причиной смерти после операции в подавляющем большинстве случаев является острая сердечная недостаточность, более редкими - кровотечение, сепсис, острое нарушение мозгового кровообращения. В генезе сердечной недостаточности лежит исчерпание резервов миокарда в результате длительной неэффективной консервативной терапии. Для выявления связи между непосредственной послеоперационной летальностью и исходным состоянием больных, формой и стадией ИЭ, видом коррекции порока, длительностью дооперационного консервативного лечения проанализированы приблизительно однородные группы больных, погибших от миокардиальной слабости в ближайшем послеоперационном периоде или во время операции. Результаты этого анализа показали, что имеется отчетливая и достоверная зависимость послеоперационной летальности от продолжительности дооперационного лечения больных ИЭ. В отдаленном периоде основной опасностью, подстерегающей больных, перенесших операцию по поводу ИЭ, является эндокардит клапанного протеза. Особенно высока опасность его развития в течение первого года после операции. В этот период он развился у 8% наших больных, подавляющее большинство их них успешно повторно оперированы. В последующем (в сроки более 1 года) ИЭ клапанного протеза развивался не чаще 0,5% случаев в год. Более редкими осложнениями являются тромбоэмболии и тромбозы протезов, последние чаще встречаются у больных с протезами в трикуспидальной позиции. Пациенты, перенесшие клапаносохраняющие операции, избавлены от такого рода осложнений. Они легче переносят ближайший послеоперационный период и в отдаленные сроки демонстрируют лучшие функциональные результаты. Объясняется это не только тем, что клапаносохраняющие операции менее травматичны, но и тем, что при протезировании клапанов (особенно атриовентрикулярных) нарушается архитектоника желудочков, а это может приводить к слабости задней стенки левого желудочка и ее разрыву (при протезировании митрального клапана), дилатации желудочков в отдаленном периоде с нарушением их диастолической функции. Поэтому основным принципом современной кардиохирургии должно быть стремление к максимальной функциональности вмешательства, которое чаще всего может быть достигнуто при клапаносохраня-ющих операциях. Последние возможны при ранней диагностике, раннем начале адекватной терапии и своевременной постановке показаний к оперативному лечению. Профилактику ИЭ после операции можно разделить на раннюю и отдаленную. К ранней профилактике относится интраоперационная, заключаю- 27 сердечно-сосудистая хирургия щаяся в щадящем отношении к тканям, низкой травматичности операции, тщательной санации камер сердца, использовании серебра и антибиотиков в оплетке протеза. Важное значение в профилактике послеоперационного ИЭ имеет своевременная и адекватная коррекция сердечной, дыхательной недостаточности, анемии и др. Профилактика и своевременное лечение нагноения операционной раны и других гнойных осложнений, применение антибиотиков в адекватных дозах и необходимой продолжительности их использования также имеют большое значение в предупреждении ИЭ после операции. Пациенты, перенесшие ИЭ и, тем более, оперативное лечение по поводу этого заболевания, относятся к группе риска по развитию рецидива. В связи с этим в отдаленные сроки необходимо проводить профилактику ИЭ при различных инвазивных процедурах, вызывающих бактериемию (стоматологических процедурах, эндоскопии и др.). Антибиотики назначают за 1-2 ч до процедуры, чтобы максимум их концентрации в плазме крови совпадал с ее началом, а длительность сохранения концентрации препарата на терапевтическом уровне - с продолжительностью той или иной манипуля- ции. Перорально можно назначать амоксициллин за 1 ч до процедуры и через 6 ч после нее. У пациентов с высоким риском (искусственный клапан сердца, операция по поводу ИЭ и др.) - ампициллин и гентамицин внутривенно или внутримышечно до процедуры и через 6 ч. Таким образом, ИЭ является тяжелым заболеванием, требующим для своего лечения интеграции усилий специалистов самых различных направлений. В первую очередь, это относится к кардиологам и кардиохирургам. В настоящее время невозможно обойтись и без помощи микробиологов, инфекционистов, специалистов лучевой диагностики, реаниматологов и многих других. Основой успешного лечения этого тяжелого недуга является ранняя диагностика и своевременное начало адекватной терапии. При неэффективности консервативной терапии необходима незамедлительная консультация кардиохирурга с целью своевременной постановки показаний к операции. Такая тактика позволит избежать тяжелых инвалидизирую-щих больного осложнений ИЭ, увеличить число клапаносохраняющих операций и улучшить прогноз при лечении этого заболевания.  Хирургическое лечение ишемической болезни сердца - история и современностьР.С. Акчурин  Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет основную часть в общей системе смертности в мире. В нашей стране наблюдается прогрессивный рост этого показателя. Актуальность проблемы эффективного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) очень высока и является предметом изучения как хирургов, так и терапевтов. Хирургический метод лечения - так называемая прямая реваскуляризация миокарда - приобретает все большую популярность в качестве альтернативного медикаментозному. Крупные исследования показали, что метод предпочтителен при выборе способа лечения наиболее тяжелого контингента больных, а именно с критическим многососудистым поражением коронарного русла, вовлечением ствола левой коронарной артерии, снижением сократительной функции левого желудочка сердца. В этих случаях операция не только улучшает показатели выживаемости, но и качество жизни, физическую активность пациентов. Исторические вехи Эпоха хирургии ИБС берет начало с Alexis Carrel (1872 - 1944 гг.), который определил связь между возникновением стенокардии и стенозами коронарных артерий. Первое мнение о том, что хирургическое вмешательство может улучшить коронарный кровоток при атеросклеротическом поражении коронарных артерий, высказал профессор физиологии Парижского университета Ф.Франк (Francois Franck) в 1899 г. Он полагал, что резекция шейного симпатического сплетения приведет к освобождению от стенокардии. Данная операция была описана и реализована однофамильцами P.D.White и J.B.White. Больные после операции не испытывали ощущений, характерных для выраженной ишемии, однако часто погибали от ишемической фибрилляции желудочков и остановки сердца. С течением времени осуществлялись попытки и местной денервации сердца - резекция предаор-тального сплетения (Fauteux et al., 1946), которая так же не дала должного результата. Одними из главных недостатков всех вышеперечисленных процедур был чрезвычайно высокий риск хирургического вмешательства при отсутствии устранения морфологического субстрата и реального увеличения миокардиального кровотока опосредованным путем. В середине 20-х годов участие хирургов в лечении стенокардии ограничивалось тиреоидэктоми-ей (Boas et al., 1926) с целью снижения нагрузки на миокард левого желудочка сердца. Следующие операции ставили перед собой целью увеличение миокардиального кровотока за счет усиления коллатерального кровообращения между коронарными и средостенными артериями (Beck et al., 1935). Идея данных операций заключа- 28 сердечно-сосудистая хирургия лась в создании выраженных сращений между миокардом желудочков сердца и средостением. С этой целью после удаления перикарда в полость средостения вводили материалы, обладающие высокой воспалительной активностью (тальк, песок, асбестол, фенол, гипертонический раствор сали-цилата натрия и ивалоновую губку). При выполнении этих процедур увеличение миокардиального кровотока не было существенным. Также не были эффективными и попытки перемещения в грудную полость множественных аутотрансплантатов -большой и малой грудных мышц, желудка, печени, селезенки, медиастинального жира, большого сальника (на сосудистой ножке или как свободный трансплантат), легких, тонкого кишечника, с сопутствующей перикардэктомией или без нее. Все вышеперечисленные операции не приносили должного результата. Идея создания дополнительного коллатерального русла с помощью имплантации внутренней грудной артерии (ВГА) в миокард (операция Винберга, 1945) не имела успеха, хотя экспериментально было доказано, что при введении в ВГА контрастного вещества, последнее заполняет коронарные артерии. В 1957 г. С. Bailey описал эндартерэктомию из коронарной артерии. В том же году она была также использована и W. Longmire. Это были первые попытки прямого вмешательства на коронарном русле. Впервые подключично-коронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии в эксперименте было выполнено отечественным хирургом В.П. Демиховым в 1953 г., а в 1964 г. В.И.Колесов впервые успешно выполнил и внедрил в клиническую практику маммарокоронарный анастомоз. Понимание ценности внутренней грудной артерии в качестве кондуита пришло позже. В. И. Коле-сов, работая в 60-х годах в Институте им. И. П. Павлова в Ленинграде, описал группу больных, у которых ВГА была использована для коронарной ревас-куляризации без ИК. Frank Spencer провел интенсивную серию экспериментов с использованием ВГА для восстановления коронарного кровообращения у собак После завершения экспериментов на животных и микроскопического изучения материала в 1965 г., George Green внедрил эту технику в клиническую практику. Floyd Loop с сотрудниками из клиники Кливленда использовал ВГА в операциях на коронарных артериях у большой группы больных и опубликовал концептуальную работу о значительном благоприятном влиянии маммарно-го шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) на выживаемость больных. Michael DeBekey и Edward Garrett в 1964 г. после неудачной эндартерэктомии из передней нисходящей артерии использовали аортокоронарный венозный шунт. Пациент выжил, и при контрольном обследовании через 8 лет шунт оставался проходимым. Этот эпизод считается первым успешным случаем клинического применения аортокоронарно-го шунтирования (АКШ). Параллельно с В.И.Колесовым одно из первых КШ с использованием техники анастомоза конец в конец без применения искусственного кровообращения было выполнено David Sabiston 4 апреля 1962 г. К сожалению, в раннем послеоперационном периоде развилось фатальное осложнение. В 1967 г. R. Favoloro предложил новое направление коронарной хирургии - операцию аутовеноз-ного аортокоронарного шунтирования. Именно операция аутовенозного АКШ длительное время была основным методом хирургического лечения ИБС. Так, по данным AS.Geha и АЕ.Ваие, в 1974 г. не более 6% хирургов использовали ВГА для коронарного шунтирования, а спустя 5 лет их число не превышало 13%. Обусловлено это было тем, что ранние результаты прямой реваскуляризации миокарда с использованием аутовенозного материала были удовлетворительными, а технически аутовеноз-ное шунтирование проще аутоартериального. Между тем с накоплением опыта хирургического лечения ИБС выяснилось, что отдаленные результаты аутовенозного шунтирования далеки от идеальных. До 20% аутовенозных шунтов окклюзиру-ются в течение 1 года после операции, к 10 годам проходимыми остаются около 50% шунтов, причем более чем в половине из них отмечаются значимые стенозы. Это привело к появлению большой группы пациентов с рецидивом стенокардии вследствие окклюзии аутовенозных шунтов, требующей повторного хирургического лечения ИБС. В то же время состоятельность ВГА-шунтов через 10 лет после операции в среднем составляет 93%. Неоспоримые преимущества использования ВГА перед аутовенозным материалом получены по многим показателям, включая продолжительность жизни пациентов после операции, частоту позднего инфаркта миокарда, частоту повторных операций и госпитализаций, связанных с рецидивом стенокардии. Выбор трансплантата для КШ исключительно важен, поскольку от него во многом зависит ближайшая и отдаленная проходимость шунтов и соответственно сердечная заболеваемость и смертность. В течение последних 15 лет стандартным трансплантатом является внутренняя грудная артерия in situ и большая подкожная вена (БПВ). В начале 1980-х годов было доказано, что венозные шунты подвержены гиперплазии интимы и атеросклеротическим изменениям. В 1985 г. Н. Barner и соавт., на основании 12-летнего наблюдения 1000 пациентов, пришли к выводу о преимуществе маммарных шунтов. Через 1 год после вмешательства сохранялась проходимость 95 % маммарных шунтов и 93 % венозных. Через 5 и 10 лет проходимость маммарных шунтов составила 88 и 83%, а венозных - только 74 и 41% соответственно. Впервые результаты использования обеих маммарных артерий для коронарной реваскуляризации были доложены Н. Barner в 1974 г. Несмотря на очевидные преимущества маммарных шунтов перед венозными в непосредственной и отдаленной проходимости, первоначальный энтузиазм по поводу билатерального маммарно-коронарного шунтирования (БиМКШ) несколько угас на фоне большого числа послеоперационных осложнений, включающих послеоперационное кровотечение, медиастинит, продленную искусственную вентиляцию легких. Тем не менее в нескольких последующих крупных исследованиях была продемонстрирована эффективность и безопасность БиМКШ в периоперационном периоде и в отдаленные сроки. Единственной нерешенной проблемой БиМКШ на сегодняшний день является повышенный риск воз- 29 сердечно-сосудистая хирургия никновения медиастинитов. Согласно статистическим данным, этот риск чаще реализуется у больных диабетом, тучных пациентов и после длительной ИВЛ. Сравнивая отдаленные клинические результаты БиМКШ и одностороннего МКШ можно отметить следующие преимущества первого: меньший риск рецидива стенокардии, повторного ИМ и необходимости в повторной реваскуляризации, а также тенденцию к увеличению выживаемости. A. Carpentier и соавт. в 1973 г. впервые предложили использовать лучевую артерию для коронарного шунтирования. Однако эта технология не нашла широкой поддержки, поскольку появились сообщения о 30% частоте окклюзии таких шунтов. Интерес к ее применению возобновился в 1989 г., когда были обнаружены проходимые радиальные шунты у пациентов, прооперированных 13 - 18 лет назад. Лучевая артерия - это артерия мышечного типа, с толстой стенкой, средний внутренний диаметр которой равен 2,5 мм, а длина - около 20 см. Она склонна спазмироваться при механической стимуляции, для профилактики этого осложнения во время операции обычно используют антагонисты кальция. Представляется, что максимально щадящие манипуляции и выделение лучевой артерии в комплексе с окружающими ее венами и жировой клетчаткой могут привести к улучшению результатов. В исследование R. Brodman и соавт. включены 175 пациентов, которым были наложены 229 радиальных шунтов (в том числе в 54 случаях билатеральные радиальные шунты). 12-недельная проходимость шунтов составила 95%. По количеству пе-риоперационных ИМ и летальности результаты не отличались от стандартного КШ. Не отмечено серьезных осложнений со стороны верхней конечности: ишемии, гематом либо инфицирования раны. В 2,6% случаев наблюдалась преходящая парестезия предплечья длительностью от 1 дня до 4 нед. С. Асаг и соавт. недавно опубликовали результаты 5-летнего наблюдения 100 пациентов, у которых в процессе КШ была использована лучевая артерия. Проходимость шунтов составила 84%. В сопоставимой группе пациентов 5-летняя проходимость маммарных шунтов равна 90 %. Таким образом, представленные выше наблюдения позволяют прийти к выводу, что лучевая артерия является безопасным и надежным кондуитом для коронарной реваскуляризации. Начиная с 1987 г. появилось значительное количество сообщений об успешном применении правой желудочно-сальниковой артерии (ПЖСА) в коронарной хирургии. По данным исследований, атеросклеротическое поражение этой артерии встречается редко, ее диаметр в большинстве случаев достаточен для коронарной хирургии, а длина возможного трансплантата на ножке позволяет шунтировать практически все ветви коронарных артерий. Доступ обеспечивается расширением разреза срединной стернотомии до пупка и выделением артерии начиная от большой кривизны желудка. Длина a. gactroepiploica dext. на ножке, начиная от устья гастродуоденальной артерии, достигает 25 см и больше. С увеличением клинического опыта было доказано, что использование ПЖСА не увеличивает риск оперативного вмешательства и ранние результаты ее применения многообещающие (проходимость шунтов в ранние сроки составляет 90%. Нижняя эпигастральная артерия (a.epigactrica inferior) в виде свободного шунта используется для КШ с 1990 г. Для выделения этой артерии применяется парамедианный доступ с последующей ретракцией прямой мышцы живота. Может быть получен свободный шунт длиной до 16 см начиная от устья подвздошной артерии. Проходимость шунтов в раннем послеоперационном периоде составила 98 %. Однако опыт использования данного трансплантата невелик, а отдаленные результаты отсутствуют. В связи с этим данный трансплантат считается «резервным», а к его использованию целесообразно прибегать в случае невозможности применения вышеуказанных аутоартерий. В коронарной хирургии применялись также гомологичные венозные шунты из w. saphena, законсервированные методом глубокой заморозки, и гомологичные шунты из пупочной вены, обработанные глутаральдегидом. Поскольку проходимость таких шунтов в течение 3—13 мес не превышает 50%, их использование не оправдано, если возможно применение других трансплантатов. Аналогичные показатели проходимости в течение года (около 50%) получены и при использовании бычьей ВГА. Существуют синтетические шунты для КШ: да-кроновые и политетрафторэтиленовые. Имеется несколько сообщений об успешном применении дакроновых шунтов. Во всех описанных случаях проксимальный анастомоз накладывался на восходящую аорту, а дистальный - на проксимальную часть шунтируемой артерии. Проходимость поли-тетрафторэтиленовых шунтов не превышает 60% в течение 1 года. Таким образом, к 90-м годам XX столетия сложилось новое направление в оперативном лечении ИБС - аутоартериальное коронарное шунтирование. В концепцию множественного аутоартериально-го коронарного шунтирования в настоящий момент включено использование внутренних грудных, лучевой, правой желудочно-сальниковой артерий и комбинаций из них при многососудистом поражении коронарного русла. Изучение особенностей и результатов этих операций в настоящее время определяет перспективы развития коронарной хирургии. Именно рациональная тактика применения указанных трансплантатов определяет эффективность хирургического лечения ИБС. Микрохирургические методы позволяют предотвратить интраоперационные ошибки. Атравматич-ность выделения аутоартериальных трансплантатов и применение антиспастической терапии предотвращают развитие спазма в интра- и послеоперационном периодах, что позволяет активно использовать аутоартерий в качестве коронарных шунтов. |