ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
С 1990-х годов мы перестали использовать прямое закрытие артериотомии с помощью шва, а считаем обязательным применение заплаты. Первоначально нами использовались различные материалы: аутовена, ксеноперикард, твердая мозговая оболочка и синтетические заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ). При наблюдении больных в отдаленном периоде со средним сроком 61,9±3,9 мес были получены различные результаты. Худшие результаты наблюдались при использовании твердой мозговой оболочки (почти 43% развития гемодинамически значимых рестенозов и окклюзии). Наилучшие результаты получены при использовании заплаты из аутовены, однако при этом возможно образование аневризматических расширений, особенно если вена для пластики забирается с уровня лодыжки. Хорошие результаты были получены при применении синтетических заплат. Второй методикой, которая используется при стенозе сонной артерии, является эверсионная эндартерэктомия. В последние годы эта методика использовалась у 35% больных. Основным условием для ее успешного применения является наличие короткой бляшки (10-15 мм) во внутренней сонной артерии и дополнительно желательно, чтобы она имела изгиб или кинкинг. Для выполнения эверсионной эндартерэктомии внутренняя сонная артерия отсекается прямо у бифуркации. Во время выполнения эверсионной эндартерэктомии важно четко увидеть ее окончание и проконтролировать фиксацию интимы в дистальном отделе. Для этого можно дополнительно рассечь стенку по ее внутренней поверхности. Затем обязательно выполняется эндартерэктомия из общей и наружной сонных артерий. Для удаления остатков медии иногда целесообразно «протереть» поверхность маленьким тупфером. Мы считаем необходимым наложение широкого анастомоза, для чего обычно дополнительно рассекаем как стенку внутренней, так и общей сонных артерий. Конечно, эту методику целесообразно использовать, когда больной не требует использования внутреннего шунта. Однако и при использовании внутреннего шунта возможно применение эверсионной эндартерэктомии. 20 лет отработки этой операции позволили добиться результатов, которые соответствуют мировым стандартам. Начиная с 1998 г. послеоперационная летальность колеблется в пределах 0,9-1,2%. Основной причиной летальности остаются послеоперационные инфаркты. Среди осложнений следует отметить нелетальные инсульты, число которых варьирует от 1,1 до 1,4%. При этом еще раз следует отметить, что среди оперированных нами больных 44% уже перенесли инсульт до операции. Особое внимание в нашей работе мы уделили изучению отдаленных результатов операции. Так, в группе 148 больных были изучены отдаленные результаты в сроки до 196 мес. При этом у половины больных срок превышал 5 лет, а у 13% больных после операции прошло 10 лет. Главное, что было доказано, это высокая эффективность каротидной эндартерэктомии - у 94,3% больных в отдаленные сроки не отмечено появления или возобновления ипсилатераль-ной неврологической симптоматики. Это при том, что больные в то время не принимали никаких про-тивоатеросклеротических препаратов. Конечно, на результаты операции в первую очередь влияет качество ее выполнения. Наиболее благоприятное течение в отдаленном периоде отмечается у больных, оперированных с исходной асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности. Каротидная эндартерэктомия становится самой частой операцией в мире после АКШ. По данным Такао Onki и Frank J. Veith в США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомии и около 2 млн людей имеют поражение сонных артерий. Например, в 10 штатах США частота каротидной эндартерэктомии варьирует от 25,7 до 38,4 на 10 000 застрахованных (Т. Kresowik et al, 2001). Возраст как таковой не является противопоказанием к операции. Так, по сборным данным 10 штатов США, 19% больных, которые были оперированы по поводу стеноза сонной артерии, были старше 80 лет вплоть до 95 лет (Т. Kresowik et al., 2001). Некоторые авторы подчеркивают, что под местной анестезией более точно определяются показания к использованию внутреннего шунта, и в связи с этим он реже употребляется, мозг меньше повреждается, чем при наркозе. Что касается техники самой операции, то в 2000 г. JArchie и K.Edrington привели данные рандомизированных исследований по сравнению с результатами операций с прямым швом и с заплатой. Оказалось, что интраоперационный инсульт при прямом шве наблюдается в 2,2-5,7%, при заплате - в 0,2-2,0%, развитие рестеноза в 50% и более через 1 год отмечается при шве в 5,1-9,7%, при заплате - в 0,9-3,1%. Приведенные данные убедительно свидетельствуют в пользу использования заплаты. При анализе свыше 10 000 каротидных эндартерэктомии было показано, что стандартное интраопера-ционное применение гепарина уменьшает возможность осложнений (инсульта и смерти) на 51%, а использование заплаты снижает риск осложнений на 27%. 45 сердечно-сосудистая хирургия Что касается летальности и осложнений, то, например, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в пределах 1,0-2,2%, а частота инсультов плюс смерть от 4,1 до 6,4%. Больные, которые перед операцией перенесли инсульт, имели 7,7% осложнений (новый инсульт/смерть). У асимптомных больных летальность составляет 0,5-1,4%, а общие осложнения (инсульт/смерть) не превышают 2,3-4,2% (T.Kresowik и др., 2001). Мировой опыт многих сотен тысяч операций каротидной эндартерэктомии и наши данные показали, что эта операция может спасти больного от ишемического инсульта. Даже при поражении ин-тракраниальных артерий (что встречается не чаще, чем у 10-15% больных) эта операция улучшает интракраниальный кровоток, исключает возможность развития инсульта из-за эмболии с атероск-леротической бляшки в бифуркации сонной артерии. В 2000 г. был опубликован метанализ 23 публикаций (JArchie, R.Edrington), который убедительно показывает, что эффективность каротидной эндартерэктомии у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень высока, так как снижает риск смерти или инсульта на 48%. Особенно важно подчеркнуть результаты рандомизированного многоцентрового исследования у асимптомных больных со стенозом внутренней сонной артерии 60-90% (ACAS). Наблюдения в течение 5 лет показали, что каро-тидная эндартерэктомия уменьшает на 53% возможность ипсилатерального инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением. Конечно, такая высокая результативность операции возможна только при условии низкого риска самой операции, т.е. риска развития инсульта или смерти больного. Отсюда необходимость выполнения этой операции только хирургами, которые хорошо владеют техникой сосудистых операций. В 2000 г. W.H.Pearce сделал доклад, в котором привел анализ 45 000 каротидных эндартерэктомии, сделанных во Флориде (США). Результаты этой операции на 15% лучше по показателям летальности и осложнений у сертифицированных сосудистых хирургов в сравнении с результатами общих хирургов США. Опыт хирургов играет огромную роль в результатах операций. Следует подчеркнуть еще очень важную экономическую сторону этой операции - она не требует больших материальных затрат. Учитывая открывающиеся широкие возможности ультразвукового амбулаторного обследования больных, направление их на оперативное лечение с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности становится вполне реальным. В качестве примера можно привести опыт Кливлендской клиники (США), где за 10 лет выполнена 3061 каротидная эндартерэктомия, при этом 64,6% больных были оперированы с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности (K.Ouriel, N.Hertzer et al, 2001). Если сравнить летальность при ишемическом инсульте в пределах 40% и послеоперационную летальность после каротидной эндартерэктомии в пределах 1-3%, то становится абсолютно ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных. В последние годы появились работы по применению дилатации и агентирования при стенозе сонной артерии. Первоначально применение этой методики считалось возможным при рестенозе после эндартерэктомии, при радиационном стенозе и у больных с повышенным риском операции. Однако в первых работах частота интраоперационного инсульта и летальность были значительно выше, чем при стандартной эндартерэктомии и доходили до 8-10% и даже 16%. С 1995 г. стало использоваться стентирование. При этом было подтверждено, что основная опасность методики заключается в эмбо-лизации сосудов головного мозга из атеросклеро-тической бляшки в момент ее дилатации. Поэтому были предложены и в настоящее время проходят испытания три методики по защите мозга во время дилатации. Первая методика - введение во внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза окклюзи-рующего баллона, который перекрывает кровоток в мозг во время дилатации. При этом больной должен быть толерантен к прекращению мозгового кровотока. Вторая методика - введение в дисталь-ный отрезок внутренней сонной артерии специального зонтика с отверстиями, которые не прерывают кровоток, а зонтик улавливает крупные эмбо-лы, которые отсасываются катетером. При обеих методиках существует опасность эмболии в момент первичного проведения защитных устройств. Третья методика заключается в окклюзии общей и наружной сонных артерий баллоном и отведении ретроградного кровотока в бедренную вену. Кроме того, процент рестеноза в некоторых небольших исследованиях доходил до 44 через 3 года. Интересные данные приводят A.d'Audiffret и J.P.Becquemin (2001) в период усовершенствования методики. Среди 77 больных неврологические осложнения были у 9,3% больных, 4,6% были срочно оперированы стандартным методом, а общий успех составил всего 82%. Однако после начала использования защиты мозга и самораскрывающихся стентов авторы не имели осложнений. При наблюдении больных в течение 21 мес частота рестеноза больше 50% составила 5%. Golledge и соавт. (2000) провели метанализ первых сравнительных 33 публикаций по агентированию и каротидным эндартерэктомиям и показали, что 30-дневная летальность и инсульт составляют при дилатации сонной артерии 7,1%, а при стандартной эндартерэктомии - всего 3,3%- F.Criado и соавт. (2002) привели результаты 135 стентирований сонной артерии без защиты мозга, 60% больных были асимптомными. Технические неудачи были у 2,2% больных. Четверо больных (3%) имели инсульт, летальности не было. Срок наблюдения за больными был небольшим - в среднем 16 мес, при этом авторы выявили 4 гемодинамических рестеноза в самих стентах. S.Macdonald и соавт. (2002) привели сборные данные 50 стентирований с защитой мозга, в которых частота инсульта и смерти составила 6%. В ноябре 1999 г. собрание экспертов приняло консенсус по стентированию стеноза сонной артерии (Veith F. et al., 2001). В нем подчеркивается, что стентирование сонной артерии может применяться только в высококвалифицированных учреждениях и только у больных с высоким риском стандартной каротидной эндартерэктомии. Методика 46 сердечно-сосудистая хирургия   47 не может быть рекомендована для широкого применения. Для высококвалифицированных учреждений специалисты, участники консенсуса, рекомендовали следующие показания к стентированию стеноза сонной артерии:
5) у больных, неоперабельных открытым путем. Стентирование, возможно, показано у больных с окклюзией контралатеральной сонной артерии. Оно должно проводиться с защитой мозга. Консенсус пришел к выводу, что для широкого распространения методики необходимо ожидать результатов рандомизированных исследований. В противоположность ангиопластике сонных артерий дилатация других брахиоцефальных артерий (брахиоцефального ствола, подключичных артерий) начала применяться в Институте хирургии имАВ.Вишневского с 1984 г. Мы имеем опыт свыше 70 дилатаций. Проведенное изучение отдаленных результатов у 59 больных (27 дилатаций брахиоцефального ствола, 31 дилатация подключичных артерий и 1 дилатация общей сонной артерии) показало следующие результаты. При стенозе брахиоцефального ствола после дилатаций в сроки до 9,5 лет только у одного больного возникло ОНМК. Кумулятивные показатели проходимости достигали 94%. Учитывая, что дилатация сопровождается меньшей частотой осложнений и летальности, мы считаем ее операцией выбора при стенозе брахиоцефального ствола. С внедрением стентирования расширились показания к ангиопластике при стенозе I сегмента подключичной артерии. Мы видим, что эндоваскулярные вмешательства все чаще стали использоваться при атеросклероти-ческом поражении брахиоцефальных артерий. Конечно, сосудистый хирург в первую очередь является хирургом, но в то же время он главный лечащий доктор больных с заболеваниями сосудов. Так как сейчас большинство пациентов имеют мульти-фокальное атеросклеротическое поражение сосудов, то лечение больного должно обязательно включать и медикаментозную терапию. Лечение направлено на коррекцию артериальной гипертен-зии (лучше бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, антагонистами кальция). Одновременно такая терапия проводится и при ишемической болезни сердца. При этом сейчас доказана целесообразность постоянного приема 50-100 мг аспирина ежедневно. Последние исследования показывают необходимость сочетания приема аспирина и другого антиагреганта - тиклида или плавикса. После исследования «4S» никем не оспаривается целесообразность постоянного приема одного из стати-нов с тем, чтобы удерживать уровень общего холестерина ниже чем 5,2 ммоль/л. У больных диабетом необходима постоянная коррекция уровня сахара в крови, и он не должен быть выше 5,5 ммоль/л. В силе остается старое положение, что больным с поражением сосудов необходимо полное прекращение курения независимо от его длительности. Только такое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больных и улучшить ее качество. В данной работе мы коснулись только некоторых направлений деятельности сосудистого хирурга. Недаром сосудистая хирургия во многих странах мира выделена в отдельную специальность. В нашей стране с 1986 г. существует общество сосудистых хирургов, которое пытается объединить и других специалистов и вырастить в стране ангиологов. За прошедшие годы сложилась большая специализированная сеть сосудистых отделений по всей стране, особенно в крупных городах. Главное, о больших возможностях сосудистой хирургии в помощи и спасении жизней многих тысяч больных должны знать врачи всех специальностей, особенно хирурги, и, конечно, население страны должно быть хорошо информированным о современных успехах в лечении сосудистых заболеваний. Литература
9. Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. Ангиология и сосудистая хирургия, 2001.- Т.7.- №2.- С. 105-6.
12. Cronenwett J.L. Shopping for vascular surgery. J.Vasc.Surg., 2001,-Vol. 33.- N3.- P. 654-7.
15. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for ACAS. JAMA, 1995.- Vol. 273.- P. 1421-8.
19. Lifeline Registry of Endovascular Aneurism Repair Steering Committee. J.VascSurg., 2001.- Vol. 35.- N3.- P. 616-20. 20. Lovelace T.D., Moneta G.L., Abon A.M. et al. Optimizing duplex fol low-up in patients with an asymptomatic internal carotid artery steno sis. J.Vasc.Surg, 2001.- Vol. 33.- N1.- P. 56-61. сердечно-сосудистая хирургия
 Экстренная хирургия аорты и ее ветвейИ.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, В.Н.Золкин, А.В.Матюшкин  Экстренная хирургия аорты и ее ветвей -собирательное понятие, в котором целесообразно по значимости выделить два принципиальных направления: лечение острой непроходимости аорты и артерий конечностей и экстренная хирургия аневризм аорты. |