ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Экстренная хирургия аневризм брюшной аорты Экстренные хирургические вмешательства у больных с аневризмами абдоминальной аорты (ААА) представляют собой сложную проблему. Они сопровождаются высокой летальностью и большим количеством осложнений. Разрыв является наиболее частым осложнением ААА, занимающим 13-е место в структуре летальности среди мужчин в США. Он ведет к гибели ежегодно 9 на 100 000 мужчин и 3 на 100 000 женщин в Канаде. В Англии разрыв ААА является причиной смерти у 22 на 100 000 мужчин в возрасте 60-64 года и у 177 на 100000 мужчин в возрасте 80-84 лет (Collin J., 1986). Частота разрывов ААА во всем мире за последние годы неуклонно увеличивается. Без хирургического лечения разрыв ААА ведет к смерти в 100% случаев. К сожалению, смертность после операций по поводу разрывов ААА также остается высокой. Некоторые клиники приводят данные о летальности в 70-80% (Johansenk К. et al, 1991). В большинстве опубликованных работ, смертность при разрывах ААА находилась в пределах 50% (Gloviczki P. et al., 1992). И лишь в нескольких сосудистых центрах США смертность составила 15-27,9% (Lawrie G., 1979; Crawford E., 1991; Darling R, 1987-1996). Отличия в цифрах летальности в различных центрах, по-видимому, во многом связаны с различиями в популяциях, своевременности госпитализации, отборе больных на операцию и различном опыте хирургов. Поэтому в настоящее время для большинства лучших сосудистых центров остается актуальным высказывание Ру-терфорда: «Несмотря на все наши усилия, попытки спасти пациентов с разрывом аневризм, поступающих в гипотензии, все еще приводят чаще к неудаче, чем к успеху». Обсуждая проблему экстренной хирургии ААА, считаем целесообразным наряду с разрывом выделять острые симптомяые аневризмы, характеризующиеся острыми болями в животе и быстрым ростом (так называемые «аневризмы с угрозой разрыва»). Такие аневризмы составляют до 20-30% среди всех больных с ААА, оперированных по срочным показаниям. Считается, что при острых симптомных аневризмах разрыв происходит в ближайшее время от момента возникновения болей. Летальность при экстренной операции увеличивается в 2-4 раза по сравнению с таковой при симптомных аневризмах, оперированных в плановом порядке. Основной причиной летальности у больных, оперированных в экстренном порядке, являются нарушения кровообращения миокарда и почек. Для улучшения результатов лечения у этой группы больных принципиальным моментом следует считать объективную диагностику отсутствия разрыва, что дает возможность провести кратковременную предоперационную подготовку. Разрывы аневризм абдоминальной аорты (РААА) принято разделять на свободные и отграниченные. Свободные разрывы по локализации места разрыва классифицируют на забрюшинные (наиболее часто), с разрывом в брюшную полость и с проры- 54 . сердечно-сосудистая хирургия вом в различные органы (нижняя полая вена, двенадцатиперстная кишка, мочеточник и тд.). Отграниченный РААА возникает в ситуации, когда плотные окружающие структуры препятствуют распространению гематомы, которая не достигает значительных размеров, и со временем вокруг нее образуется плотная фиброзная капсула. Чаще всего структурами, ограничивающими распространение гематомы, являются тела позвонков при разрыве по заднему контуру ААА, а также забрюшинное пространство сразу же под левой почечной артерией. У больных с отграниченным разрывом обычно явные гемодинамические расстройства отсутствуют, анемии нет, а жалобы могут быть лишь на боль в области аневризмы и увеличение аневризматиче-ского мешка в размерах. Нередко КТ выявляет такой отграниченный разрыв, но чаще всего он является находкой во время операции. Свободный разрыв клинически проявляется в зависимости от места разрыва и размера дефекта. Самые неблагоприятные в прогнозе - разрывы в свободную брюшную полость, характеризующиеся быстро нарастающими явлениями геморрагического шока и сердечно-сосудистой недостаточности. Летальность при таких разрывах наибольшая, немногие больные доживают до операционного стола, и самым важным для спасения жизни у этой группы больных является вовремя выполненное хирургическое вмешательство. Кроме того, прорыв крови в брюшную полость через париетальную брюшину может возникнуть и при наличии большой гематомы в забрюшинном пространстве. Диагностика Клиническая картина РААА не всегда однотипна. Однако возникновение внезапной боли в животе в сочетании с гипотензией у пациента старше 50 лет в большой степени позволяет предполагать разрыв ААА. При дифференциальном диагнозе РААА и острого инфаркта миокарда следует помнить, что гиповолемический шок может сам привести к ишемии миокарда. Иногда ретроперитонеальный разрыв приводит к сдавлению корешков седалищного нерва, появлению болей в мошонке и паху. Микроскопическая гематурия не исключает разрыва ААА. Пульсирующее образование обнаруживается только у половины больных с ААА. Массивная рет-роперитонеальная гематома может вызывать обструкцию левой половины толстой кишки и расширение кишки проксимальнее этой зоны. Распространение гематомы в правый верхний квадрант может вызывать симптомы, схожие с клинической картиной острого холецистита или желчной колики. Иногда могут появиться симптомы раздражения диафрагмы, а при прорыве гематомы через диафрагму развивается массивный гемоторакс. Разрывы в забрюшинное пространство обычно сопровождаются начальным коллапсом, после чего формируется тромб на месте дефекта стенки аорты, наступает так называемый «светлый» промежуток. И, конечно, идеально оперировать больного в этот период, когда объем гематомы обычно не превышает 200 мл. Между тем возникающее мнимое благополучие часто заставляет хирурга сомневаться в диагнозе РААА, что является наиболее частой причиной отсрочки в операции. Через небольшой промежуток времени (обычно несколько часов) наступает второй этап разрыва ААА, характеризующийся подъемом АД до нормальных или повышенных цифр с возобновлением кровотечения, которое обычно становится фатальным, если не предпринята попытка оперативного лечения. Чаще всего местом разрыва является боковая стенка аорты. РААА по объему гематомы принято разделять на малый (до 200 мл), умеренный (200 мл - 1 л) и большой (свыше 1 л). Результаты лечения чаще всего находятся в прямой корреляционной зависимости с объемом гематомы. Кроме описанных выше вариантов РААА, следует остановиться на так называемых прорывах аневризмы в соседние органы (двенадцатиперстная кишка и нижняя полая вена). Прорыв аневризмы в двенадцатиперстную кишку проявляется обильной меленой и геморрагическим шоком. При прорыве аневризмы в нижнюю полую вену начинает выслушиваться грубый систолодиастолический шум в области пупка, развивается острая левожелудочко-вая недостаточность, сопровождающаяся одышкой и отеками нижних конечностей. Диагностический алгоритм у больных с подозрением на РААА должен быть достаточным для подтверждения диагноза и минимальным по времени. Обычного УЗИ достаточно для того, чтобы подтвердить факт наличия ААА, однако чувствительность этого метода для диагностики разрыва недостаточна. Наибольшей диагностической достоверностью в отношении разрыва обладает КТ, выполнение которой у части больных с РААА все же малооправданно из-за отсрочки от операции и риска развития повторного фатального коллапса. КТ при разрыве ААА должна выполняться после катетеризации нескольких центральных вен. Считается, что КТ со 100% специфичностью и 77-80% чувствительностью позволяет обнаружить кровь в ретро-перитонеальном пространстве. Выполнять аорто-графию для выявления самого факта разрыва ААА нецелесообразно. По данным Кливлендского сосудистого общества результаты лечения РААА зависят от качества диагностики на раннем этапе: если сразу при поступлении разрыв диагностирован - летальность 35%, если нет - смертность закономерно повышается до 75%. Определенное диагностическое значение, особенно при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, имеет лапароскопия. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого метода близки к 100%. Лечение Борьба за жизнь больного с РААА должна начинаться в приемном отделении. В идеале, здесь должны устанавливаться катетеры в центральные вены, мочевой пузырь и должна проводиться подготовка больного к операции, параллельно с определением основных показателей гомеостаза и группы крови, совмещением донорской крови с кровью больного. При условии применения реинфузии аутокрови во время операции необходимо иметь в запасе не менее 2 л эритроцитной массы и 3 л плазмы. Если больной гемодинамически нестабилен и диагноз РААА не вызывает сомнения, то показана экстренная операция без дополнительных обследований. По мнению ведущих сосудистых хирургов, хроно- 55 сердечно-сосудистая хирургия логический возраст больного сам по себе не является основанием для отказа от операции. При стабильном АД больного (ни в коем случае нельзя поднимать АД свыше 90-100 мм рт. ст.) целесообразно госпитализировать в палату реанимации, где наряду с продолжающейся подготовкой к операции выполняется УЗИ, при возможности - КТ и ангиография. Кроме того, должна проводиться оценка функции сердца, легких и почек, желательно с подключением к кардиомонитору, установкой катетера Сван-Ганца и артериального катетера. Предлагаемый комплекс обследования у больного со стабильной гемодинамикой позволяет выявить не только факт разрыва или расслоения стенки, наличия забрюшинной гематомы, но и уточнить архитектонику аневризмы для построения плана операции. Насколько оправдана отсрочка от операции у такого пациента? Бесспорно, это должны быть часы, а не сутки, и при подтверждении факта разрыва операция должна носить экстренный характер. Что позволяет обеспечить успех операции при разрыве ААА? Наличие сосудистого хирурга с опытом операции на аорте, готовности нужного инструментария и сосудистого протеза, как бифуркационного, так и линейного, предпочтительно с нулевой порозностью и размерами аортальной части 22-24 мм. Кроме того, необходимы катетеры Фо-лея крупного диаметра и окклюторы для остановки кровотечения из аорты и ее ветвей. Все должно быть подготовлено для правильной укладки больного на операционном столе, ибо сразу после индукции наркоза должен быть выполнен быстрый доступ к аорте. Оперировать следует с готовым аппаратом для реинфузии крови. Иногда результат операции всецело зависит от правильности и адекватности операционного доступа. В настоящее время большинство хирургов продолжают считать тотальную срединную лапа-ротомию "золотым стандартом", несмотря на все более частые сообщения об успешном применении внебрюшинного доступа. Аорта может быть пережата под диафрагмой либо в инфраренальном отделе. При нестабильной гемодинамике, при разрыве в свободную брюшную полость, а также при распространении ретропери-тонеальной гематомы выше уровня левой почечной вены следует пережимать аорту под диафрагмой. Некоторые авторы считают, что для предотвращения повреждения крупных сосудов супраце-лиакальное пережатие должно выполняться во всех случаях. Доступ для этой цели - через малый сальник с ретракцией печени в левомедиальном направлении. Аорта рукой прижимается к позвоночнику. После прижатия аорты начинается интенсивное восполнение жидкости. После этого рассекаются ножки диафрагмы, аорта пальцами тупо выделяется и пережимается прямым зажимом. «Слепая» установка зажима на аорту в инфраре-нальной части не должна выполняться, так как это часто приводит к повреждению нижней полой вены, поясничных вен, а также левой почечной вены, которую может скрывать гематома. Описанная в литературе альтернативная техника быстрого пережатия аорты через левостороннюю переднебоковую торакотомию редко применяется, но может быть полезной при наличии разрыва в свободную брюшную полость у больного с неста- бильной гемодинамикой и наличием спаечного процесса в брюшной полости, затрудняющего быстрый доступ к аорте через лапаротомию. Торакоаб-доминальный доступ показан у больных с разрывом торакоабдоминальной и супраренальной аневризм. Еще одним возможным методом остановки кровотечения из аорты при разрыве аневризмы в свободную брюшную полость является использование аортального катетера Фогарти, введенного через плечевую артерию с установкой баллона на уровне шейки ААА. Кроме того баллонный катетер может быть также установлен в проксимальную аорту под контролем зрения после рассечения аневризмати-ческого мешка по передней стенке на небольшом протяжении. Контроль над подвздошными артериями может быть осуществлен как пережатием сосудистыми зажимами, так и с помощью придавливания сосуда рукой к крестцу или установкой катетера Фогарти. Считаем необходимым подчеркнуть, что при пережатии подвздошных сосудов зажимом достаточно выделить лишь переднюю полуокружность артерии и не выделять заднюю стенку из-за опасности ранения подвздошных вен. На этом этапе многие сосудистые хирурги вводят внутривенно 3-5 тыс. единиц гепарина, хотя некоторые совсем отказались от его применения при разрывах ААА. Альтернативой может быть прямое введение гепарина в подвздошные артерии. Для предотвращения ишемического повреждения миокарда АД не должно снижаться более чем на 20 мм или оставаться не ниже 100 мм рт. ст. при снятии зажимов. В последние годы появилось много работ по использованию различных вариантов внебрюшинного доступа к аорте при разрывах аневризм. Наиболее часто выполняется заднебоковой доступ по Вильямсу в десятом межреберье слева по направлению к пупку или с переходом в параректальный. При выполнении доступа аорта прижимается пальцами к позвоночнику через диафрагму, другой рукой быстро рассекается медиальная ножка диафрагмы и устанавливается зажим супрацелиакаль-но. Остальные этапы соответствуют таковым при трансабдоминальном доступе. Главными сторонниками внебрюшинного доступа являются представители хирургической школы Albany Medical Colledge (NY, USA), которые на протяжении двух десятилетий с успехом применяют его у больных с разрывом ААА. Основными достоинствами данного доступа они считают быстрый подход к супрацелиакальной аорте; доступность выполнения операции при «высокой» шейке (в том числе и с вовлечением висцеральных ветвей); снижение риска ранения левой почечной вены и ее притоков; быстрое выполнение операции при наличии спаечного процесса в брюшной полости и более быстрое разрешение пареза кишечника в послеоперационом периоде. Стоит заметить, что для широкого использования методики при разрывах аневризм абсолютно необходим опыт применения такого доступа в плановой хирургии. Противопоказанием к операции при РААА является агональное состояние больного, относительным противопоказанием принято считать — непри- 56 сердечно-сосудистая хирургия емлемое качество жизни или короткую продолжительность жизни в послеоперационном периоде при терминальных стадиях различных сопутствующих заболеваний (хроническая почечная недостаточность, опухоли различной локализации, сосудистая недостаточность головного мозга). Говоря о послеоперационных осложнениях и летальности при лечении РААА, нельзя не привести данные авторитетного исследования Harboview, опубликованного в 1991 г. в США. Авторы установили, что у 61% оперированных пациентов смерть наступила на операционном столе или в течение нескольких часов после операции, несмотря на опытную бригаду оперирующих сосудистых хирургов и квалифицированное анестезиологическое пособие. Основными причинами периоперационной летальности при разрывах ААА являлись продолжающееся кровотечение из аорты, повреждение вен, развитие ДВС-синдрома. В связи с этим для улучшения ранних результатов лечения от хирурга требуется снижение объема кровопотери во время операции, а от команды анестезиологов - эффективная борьба с гипотензией, гипотермией и ацидозом. Снижение температуры тела является ведущей причиной уменьшения сердечного выброса при массивной кровопотере. Гипотермия приводит к задержке коагуляции, торможению агрегации тромбоцитов, способствует развитию ДВС. С другой стороны, холодовое повреждение эндотелия ведет к массивному высвобождению тромбоплас-тина. Трансфузия аутокрови в значительной мере снижает необходимость в запасе крови и тромбо-цитной массы. Необходимо согревание кристаллоидов и препаратов крови, нагревание воздуха в операционной, применение согревающего одеяла. В конце операции хирург должен промыть брюшную полость теплым раствором. После восстановления кровотока в конечностях требуются дополнительные объемы плазмы и тромбоцитной массы для коррекции нарушений в свертывающей системе крови. Частой причиной послеоперационной смертности являются респираторные осложнения (ателектаз, интерстициальный отек, пневмония и экссуда-тивный плеврит). Острая почечная недостаточность - вторая наиболее частая причина смертности после разрывов ААА. Если в послеоперационном периоде развилась острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, смертность достигает 75%. Дооперационная гипотензия, длительный период пережатия аорты выше почечных артерий, заболевание почек в анамнезе ХПН, а также реперфузия скелетных мышц после длительной ишемии, увеличение внутрибрюшного давления и вздутие живота являются факторами, способствующими развитию почечной недостаточности в послеоперационном периоде. При внутрибрюшном давлении, сопровождающимся увеличением давления в мочевом пузыре свыше 30 мм, резко снижается количество мочи, почки не реагируют на применение диуретиков. Декомпрессивная экстренная лапаротомия в этих случаях приводит к значительному увеличению вентиляции и мочевыделения. По данным клиники Мейо, основной причиной летальности после операций по поводу РААА остается кровотечение, частота которого в послеоперационном периоде составила 17%. В исследовании Harboview у 18% развился трансмуральный инфаркт кишечника, приведший к смерти. В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что для улучшения результатов лечения РААА-наряду со своевременной доставкой больного в стационар, быстрой установкой диагноза, тщательно выполненной операцией и адекватным послеоперационном ведением важное значение имеет скрининг пациентов с высокой степенью риска возникновения аневризм аорты и увеличение количества плановых операций при ААА. Перспективным для снижения летальности при разрывах аневризм аорты нам представляется широкое внедрение в практику нового поколения методов диагностики с высокой разрешающей способностью и использование эндоваскулярной хирургии с установкой внутрисосудистых устройств — стент-графтов. Литература
 57сердечно-сосудистая хирургия |