ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
На сегодняшний день лапароскопическое исследование является обязательным методом в предоперационном стадировании РЖ и должно рутинно выполняться всем пациентам. После всестороннего обследования больного раком желудка с учетом распространенности опухолевого процесса и функциональной переносимости производится отбор пациентов на радикальное хирургическое вмешательство. Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются следующие критерии:
Окончательно оценить возможность выполнения радикального вмешательства клиницист получает лишь после интраоперационной ревизии. С учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции. Следует подчеркнуть, что этап острой ревизии является начальным этапом моноблочной мобилизации комплекса и должен выполняться с учетом основных принципов «онкологической хирургии». Классификация В настоящее время в практической онкологии применяются две наиболее часто используемые классификации РЖ. Первое и, возможно, доминирующее 170 абдоминальная хирургия положение занимает классификация Японской ассоциации по раку желудка (Japanese Gastric Cancer Associations) - правопреемницы Японского исследовательского общества по раку желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer). На сегодняшний день в англоязычной литературе опубликовано второе издание основных правил по изучению РЖ в хирургии и патологии (Japanese Classification of Gastric Cancer - 2nd English Edition). Необходимо сделать ремарку, что первое издание основных правил было опубликовано JRSGC на японском языке еще в 1963 г., а первое англоязычное издание вышло лишь в 1995 г. и было основано на 12-й переработанной версии. Другой классификацией РЖ является совместное издание Международного противоракового союза (International Union Contra Cancer - UICC) и Американского объединенного противораковогокомитета (American Joint Committee on Cancer - AJCC), опубликованное в 1997 г. К сожалению, между двумя этими классификациями достаточно много различий. По принципиальным позициям они обусловлены в первую очередь отличиями в философии лечения, т.е. степени агрессивности хирургического подхода. С точки зрения практикующих онкологов и хирургов именно Японская классификация позволяет определять тактику лечения в зависимости от совокупности данных предоперационного стадирования, варьируя в спектре: эндоскопические вмешшпельства (эндоскопические му-козжтомии) -^лапароскопические вмешательства —¥ расширенные вмешательства D2-D3 —> протоколы комбинированного лечения (с применением не-оадъювантной химиотерапии). Не будем проводить подробное сравнение двух классификаций, так как это лишь усложнит изложение материала и может внести путаницу в восприятие основных положений каждой классификации. Вместе с тем, с нашей точки зрения, более детальной, а, следовательно, и более практически ценной является классификация Японской ассоциации по раку желудка (JGCA). Основной ее характеристикой является детальный подход к описанию самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локализацию, форму роста, глубину инвазии в сочетании с топографическим подходом в классификации регионарных лимфатических коллекторов. В прошлом основными определяющими факторами в планировании лечения были данные инструментальных методов исследования в сочетании с результатами интраоперационной ревизии. Причем морфологическая верификация носила в основном лишь подтверждающий характер для определения злокачественного процесса в желудке. В настоящей классификации именно данные морфологических исследований, выполняемых на всех этапах лечения (особенно пред- и интраоперацион-ные), определяют тактику лечения. Причем это положение также отличает классификацию JGCA от классификации UICC. Так, в первой классификации процесс стадирования выполняется на всех этапах лечебного процесса, что отражается в индексе, располагающемся перед стадией по TNM. Причем стадиро-вание разделяется на клиническое (с), хирургическое (s), морфологическое (р) и окончательное (f) и не меняется после первичного определения. Как местная, так и системная распространенность первичной опухоли описывается заглавными индек- сами Т (tumour) -глубина инвазии первичной опухолью стенки желудка; N (nodulus) - распространенность лимфогенных метастазов по уровням лимфатических коллекторов; М (metastasis) - наличие отдаленных органных метастазов. Описание первичной опухоли Локализация первичной опухоли описывается в зависимости от расположения в различных отделах (третях) стенки желудка - U (upper third) - проксимальная треть, М (middle third) - тело и L (lower third) - антральный отдел, а также в зависимости от расположения по окружностям стенки - на передней (ant) или задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне. При циркулярном поражении стенки органа указывается индекс Circ (circumferencial invio-lvement). Глубина инвазии стенки желудка определяется индексом Т. В связи со значительным возрастанием частоты выявления раннего РЖ и, следовательно, возможностей эндоскопического лечения, а также расширением показаний к выполнению лапароскопических вмешательств обязательным является дополнение индекса Т данными о глубине прорастания - в пределах слизистой оболочки - m (mucosa), в пределах подслизистого слоя - sm (submucosa), до мышечной оболочки - mp (muscularis propria), субсерозно -ss (subserosa), с выходом на серозную оболочку - se (serosa exposed) и врастанием в окружающие структуры - si (serosa infiltrating). Лимфогенные метастазы Наибольшие изменения в последней редакции Основных правил затрагивают именно классификацию распространенности лимфогенного метастазирова-ния. В отличие от предыдущих Редакций группировка производится не в 5, а в 4 подгруппы N0-N1-N2-N3 в зависимости от локализации первичной опухоли в желудке и расположения метастатически измененного лимфатического коллектора. Причем в основе разделения лимфатических коллекторов по «этапам метастазирования» лежит совокупность данных анатомо-морфологических исследований по лимфодинамике желудка в норме и при патологии, а также эмпирические данные выживаемости, полученные в зависимости от поражения коллекторов. Именно этот принцип позволяет рассматривать данную классификацию как «анатомическую», в противоположность «количественному» принципу, лежащему в основе классификации UICC (1997). При этом разделение по топографическому принципу, лежащее в основе Японской классификации, на наш взгляд, более достоверно отражает распространенность процесса и позволяет определить стадию и, следовательно, прогноз заболевания. Эти данные находят подтверждение в результатах выживаемости, рассматриваемых в зависимости от поражения различных коллекторов, а также определение корреляционной связи локализации первичной опухоли и отдаленности пораженного коллектора. Основное принципиальное различие между классификацией JGCA (1998) и двумя различными редакциями классификаций РЖ UICC 1987 и 1997 гг., отражающее различную философию восточной и западной онкологических школ, наиболее наглядно можно продемонстрировать на примере классификации пе-ригастральных лимфатических узлов. Так, в классификации UICC 1987 г. перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные ближе 3 см к пер- 171 абдоминальная хирургия вичной опухоли, классифицируются как N1, тогда как расположенные дальше этого довольно условного расстояния классифицируются как N2. В то же время в новой редакции (1997) степень лимфатической генной распространенности заболевания определяется лишь на основании количественного принципа. В противоположность этому, достаточно механистическому подходу, в классификации JGCA (1998) градация перигастральных лимфатических узлов строится прежде всего на прогностическом значении поражения того или иного лимфатического коллектора в зависимости от локализации первичной опухоли. Большинство перигастральных лимфатических коллекторов классифицируется как N1. Исключение составляют лишь супра- (№5) и субпилорические (№6) лимфатические коллекторы для рака проксимального отдела желудка; левые паракардиальные (№2) лимфатические коллекторы для рака тела желудка; правые (№1) и левые (№2) паракардиальные, по ходу коротких артерий (№4sa) и левой желудочно-сальни-ковой артерии (№4sb) лимфатические коллекторы для рака антрального отдела желудка. Причем при локализации опухоли в антральном отделе желудка и поражении левых паракардиальных лимфатических узлов либо лимфатических узлов по ходу коротких артерий 5-летняя выживаемость составляет 0%, а данные метастазы классифицируются как Ml (Lym), что достаточно очевидно свидетельствует о прогнозе. Эти данные позволяют отметить, что в рассматриваемой классификации достаточно большую роль играют так называемые прыгающие метастазы (skip metastasis), т.е. поражение более отдаленных лимфатических коллекторов при отсутствии метастазов в ближайших лимфатических узлах. По данным некоторых авторов, даже один прыгающий метастаз может кардинальным образом изменить стадию заболевания и прогноз. Подобные метастазы также играют крайне важную роль в таком понятии, как феномен миграции стадии или феномен Will Rogers. Результаты сравнительного анализа выживаемости по стадиям в зависимости от применения различных классификаций (UICC 1987 и 1997 гг., и JGCA 1998 г.) были опубликованы de Manzoni et al. (1999). Автор показал, что, несмотря на большее количество метастатических лимфатических узлов (>7, т.е. N2 по классификации UICC, 1997 г.) у пациентов с N2 по классификации UICC (1987) (т.е. расположенных далее 3 см от первичной опухоли), но классифицируемых как N1 0GCA, 1998) при стратификации пациентов по глубине инвазии и проведении многофакторного анализа (регрессионная модель Сох) выживаемость больше соответствовала когорте N1 по Японской классификации и достоверно отличалась от группы N2. На основании этих данных авторы делают вывод о большей достоверности результатов выживаемости при стадировании по классификации JGCA 1998 г. Другим, возможно наиболее удобным, с точки зрения практического применения, является корреляция классификации регионарных лимфатических коллекторов с объемом лимфодиссекции. С учетом прогностической значимости различных лимфатических коллекторов стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метасгазирования, т.е. лим-фодиссекцию D2. Расширение границ лимфодиссекции может быть обусловлено либо принципиаль- ными положениями (например, в случае диффузно-инфильтративных опухолей типа Borrmann IV), либо наличием метастатически измененных узлов в следующих этапах метастазирования, что определяет прогноз заболевания. На сегодняшний день расширение объема лимфодиссекции до Щ следует рассматривать как исследовательский. В настоящее время в Национальном онкологическом центре (NCC, Tokyo, Japan) начато проспективное рандомизированное исследование эффективности расширенной лимфодиссекции D3 в хирургическом лечении РЖ (Sano Т. et al., 2001). Совокупность данных, приведенных выше, позволяет отметить, что классификация Японской ассоциации является достаточно надежным инструментом как с точки зрения практических хирургов-онкологов, позволяющая адекватно оценить необходимый объем и границы резекции, так и онкологов-интернистов, позволяющая им оценить распространенность заболевания и определить прогноз. Аргументом в пользу первого положения являются данные нескольких исследований по расширенной лимфодиссекции, в которых авторы приводили критерии достаточного объема D2, основанные на количестве удаляемых лимфатических узлов. Так, по мнению J.RSiewert et al. (1993), лишь при удалении более 26 узлов диссекция отвечает стандартам D2, тогда как при меньшем количестве узлов ее необходимо рассматривать как D1. По данным Р.К.Wagner etal.(1991), основанным на анатомических данных, минимальное количество узлов, адекватное объему D2, составляет 27 узлов. В то же время для выполнения стадиро-вания с учетом классификации UICC (1997) достаточно удалить и исследовать всего 15 узлов. Исследование лишь такого количества узлов может не совсем адекватно отразить данные о распространенности процесса, особенно с учетом возможности наличия прыгающих метастазов, встречающихся до 15% наблюдений. Другим фактором, возможно, нивелирующим эффективность последней классификации, являются данные о прогностической значимости поражения более отдаленных этапов метастазирования, даже при поражении одинакового количества лимфатических узлов. Эти данные о прогностической значимости уровня пораженного лимфатического коллектора N1-»N2-»N3 опубликованы К.Машуата и соавт. (1989), Y.Noguchi и соавт. (1989). Согласно данным последнего, при поражении коллекторов N0 -» N1 -» N2 -> N3 отмечается прогрессивное снижение частоты 5-летней выживаемости с 85 до 60% 25 и 11% соответственно. Эти результаты согласуются с данными H.Isozaki и соавт. (1993), согласно которым уровень пораженных лимфатических узлов имеет большее прогностическое значение, нежели их количество. Одним из очевидных преимуществ классификации JGCA (1998) является также возможность перевода данных об индексе N в классификацию UICC (1997), тогда как обратный перевод невозможен, что не позволяет провести сравнительный анализ материала. Группировка по стадиям В связи со снижением количества регионарных этапов метастазирования до 4 классификация претерпела некоторое упрощение в группировке по стадиям процесса. В настоящей редакции не проводится разделения IV стадии на подгруппы, а все пациенты при наличии метастатического поражения лимфатичес- 172 абдоминальная хирургия   ких узлов третьего этапа метастазирования, а также отдаленных метастазов (включая наличие клеток в смывах с брюшины - Су+) регистрируются в данную группу. Следует отметить, что отнесение пациентов с опухолевыми клетками в смывах с брюшины в группу диссеминированных, с учетом данных нескольких независимых исследований, является новым и определяется прежде всего достаточно пессимистическим прогнозом в данной группе.Данные группировки пациентов по стадиям заболевания приведены в табл. 2. Радикальность хирургических вмешательств В прошлом радикальность лечения определялась совокупностью данных хирургического вмешательства ("визуально" полное удаление первичной опухоли и зон регионарного лимфогенного метастазирования) в сочетании с данными морфологического исследования препарата (отсутствие клеток по линиям резекции). Между тем в последнем издании классификации характер выполненного вмешательства определяется как самой первичной опухолью, так и распространенностью лимфогенного метастазирования. Поэтому в классификации произведено разделение характера выполненного вмешательства на:
Характеристики хирургических вмешательств с учетом характера первичной опухоли, распространенности лимфогенного метастазирования в сочетании с объемом лимфодиссекции приведены в табл.3. Отмечается достаточно хорошая корреляция характера выполненного вмешательства и выживаемости (диаграмма 1). Резюмируя все данные, приведенные выше, можно отметить, что, как и десятилетия назад, фактором, оп- Т  аблица 2. Группировка рака желудка по стадиямN1 N2 N3 IV N  0
|