ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприятий:
По объему оперативные вмешательства подразделяются на типичные, комбинированные и соче-танные. Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и И типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет только левосторонняя гемико-лэктомия. Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган. Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей. К сочетанным операциям относятся удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариэктомия и т.д.) Хирургическое лечение рака ободочной кишки При раке ободочной кишки объем резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до ко-лэктомии, т.е. удаление всей ободочной кишки. Чаще всего выполняют дистальную и сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю ге-миколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию, субтотальную резекцию ободочной кишки. При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объемы резекции. Так, рак сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях диктует необходимость левосторонней ге-миколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзорек-тального анастомоза. При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцендоректального анастомоза. При такой же ситуации, но при правосторонней локализации опухоли показана проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой под-вздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмо-идного анастомоза. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных метастазов объем резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибах ободочной кишки, выполняются соответственно типичная право- или левосторонняя гемиколэкто-мии. При поражении лимфатических узлов показано соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки. При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинированные операции. Современная техника операции и особенно анестезии и интенсивной терапии позволяет выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного пространства. Использование интраоперационного ультразвукового исследования позволяет достоверно отличить истинное прорастание от перифокального воспаления рядом расположенных органов. Это в свою очередь позволяет хирургу избежать необоснованного расширения объема операции. В последние годы все шире применяются наряду с резекцией кишки удаление отдаленных метастазов, в частности различные, вплоть до обширных, резекции печени (так называемая полная циторе-дукция). В этих случаях мы считаем необходимым проводить уточняющую УЗ-диагностику, так как при множественном поражении метастазами печени целесообразность ее резекции не доказана. В то же время паллиативную резекцию (неполная цито-редукция) следует использовать по возможности широко, стараясь избегать симптоматического хирургического вмешательства (формирования ко-лостом или обходных анастомозов). Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза. При несоблюдении хотя бы одного из указанных условий мы анастомоз не формируем. В плановой хирургии всегда можно подготовить толстую кишку к операции, что создает хорошие условия для заживления анастомоза. Отсутствие содержимого в толстой кишке, а после лаважа и в тонкой кишке в момент операции является лучшей профилактикой послеоперационных парезов. Не создается напряжение внутри кишки, а стало быть и нет чрезмерной нагрузки на анастомоз в момент его заживления. Оценка достаточности кровоснабжения проводится, как правило, на основе личного опыта хирурга, хотя и предложен ряд объективных методик (изменение температуры стенки, реография, допп-лерометрия и др.)& Но эти методы громоздки, не всегда правильно интерпретируются хирургами, а потому они в широкой практике не прижились. Самым достоверным признаком, по нашему мнению, является хорошая пульсирующая струя крови из краевого сосуда и отсутствие изменений окраски анастомозируемых отрезков кишки. Что касается натяжения кишки в зоне создаваемого соустья, то наш опыт свидетельствует о том, 183 абдоминальная хирургия что всякие специальные технические приемы по предотвращению натяжения кишки в момент формирования анастомоза часто оказываются несостоятельными. Анастомозируемые отрезки кишки должны не только свободно достигать друг друга, но на 3-4 см перекрывать их соприкосновение. При формировании анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др. Технике формирования анастомоза посвящено множество исследований. Наша точка зрения заключается в том, что способ анастомозирова-ния толстой кишки должен определяться не приверженностью хирурга (только однорядный или только механический шов и т.п.), а особенностью анастомозируемых отделов. Низкие анастомозы удобнее формировать с помощью сшивающих аппаратов. Узкую, спазмированную или просто анатомически неширокую кишку целесообразно сшивать однорядным швом. Широкую, дистро-фичную стенку лучше прошивать вручную двухрядными швами. Подобную детализацию можно было бы продолжать, но важен принцип - техника анастомоза должна исходить не от хирурга, а от кишки. Все же три условия должны быть соблюдены во всех случаях. Первое — для формирования надежного анастомоза следует использовать только ат-равматические иглы; второе - каждый анастомоз, в том числе и механический, должен быть во время операции проверен на герметичность; и третье -если все же нет уверенности в надежности толстокишечного анастомоза, следует формировать проксимальную колостому, а лучше даже илеостому. При осложнениях опухоли, при срочных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором - восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относятся: операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и операция Гартмана - формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пассажа производится через 2—6 мес после нормализации состояния больных. Хирургическое лечение рака прямой кишки Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наиболее радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализации является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур ее запирательного аппарата. Изучение лимфооттока из прямой кишки заставили изменить эти представления. Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеам-пулярный отдел) отток лимфы происходит в ос- новном по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в стороны. Главные зоны мета-стазирования, наряду с параректальными узлами -это паховые, тазовые и подвздошные лимфатические узлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне-и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки. При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. При этом полностью убирается пара-ректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимающая задний проход и убирается клетчатка малого таза. В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротом-ная и промежностная раны ушиваются наглухо. При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода целесообразна брюшно-анальная резекция, которая выполняется двумя бригадами хирургов - брюшной и промежностной (также как и экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой хирургов. Операция заканчивается одним из трех способов: 1) формированием колоанального анастомоза ручным швом; 2) низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза; 3) отказ от низведения кишки с наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью пе-рифокального воспаления, наличием других осложнений, например нарушением кишечной проходимости . Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов при этой локализации опухоли возможно выполнение низких передних резекций. Эта сравнительно новая операция еще недостаточно широко внедрена в практическое здравоохранение прежде всего из-за сложности ее выполнения. Самой серьезной опасностью низкой передней резекции прямой кишки является высокая степень риска несостоятельности анастомоза, даже несмотря на применение самых современных сшивающих аппаратов. Другим недостатком является ее сомнительная радикальность. В ГНЦ колопроктологии эта операция применяется только после тщательного исключения (с помощью УЗИ) лимфогенного мета-стазирования в мезоректум. Перечисленные операции относятся к типичным хирургическим вмешательствам при раке прямой кишки. Современные тенденции в хирургическом лечении этого заболевания направлены на дальнейшее развитие сфинктеросохраняющих операций. К ним относятся все еще относительно редко выполняемые трансанальные вмешательства. Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований выполняют в случае расположения опухоли в стадии Tis - T2N0M0, менее 184 абдоминальная хирургия 3 см в диаметре выше зубчатой линии, до 15 см от края ануса, с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки. Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодиффе-ренцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-T2N0M0, располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии. В случае расположения дистального края высо-кодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Т1—T2N0M0 выше зубчатой линии альтернативным подходом является выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала. Важным направлением в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является разработка так называемых интрасфинктерных резекций, когда наряду с прямой кишкой удаляется только внутренний сфинктер с сохранением всех порций наружного сфинктера, а также супралеватор-ная резекция прямой кишки. Эти операции возможны при высокодифференцированной адено-карциноме без лимфогенного метастазирования в мезоректум. Вторым направлением современной онкопрок-тологии является разработка резекций и экстирпаций прямой кишки с сохранением вегетативной тазовой иннервации. Перспективными представляются хирургические вмешательства на прямой кишке в комбинации с аортоподвздошно-тазовой латеральной лимфодиссекцией. По мнению ее разработчиков (I. Mori, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков) подобная расширенная лимфодиссекция способна значительно сократить число местных рецидивов. При раке прямой кишки широкое распространение получают расширенные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза. Задача коло-проктологов состоит в разработке способов восстановления уретрального мочеиспускания и про-межностной дефекации у подобных больных. Предложено несколько пластических операций, но об их функциональных возможностях судить еще рано. Изложенные принципы хирургического лечения РТК должны обязательно соблюдаться и при применении новых хирургических технологий. Прежде всего имеются в виду лапароскопические операции, новые методы рассечения тканей (ультраси-жен, лига-шу куза, сонатом и т.п.), компьютерные сшивающие аппараты, компьютерные удерживающие устройства и т.п. В послеоперационном периоде важно соблюдать следующие условия: профилактика тромботичес-ких осложнений; быстрая нормализация пассажа по желудочно-кишечному тракту; контроль за заживлением анастомоза (при необходимости -рентгенологически); профилактика воспалительных осложнений. Исход операции во многом определяется адекватностью анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в первые сутки после хирургического вмешательства. Дальнейшее лечение больного РТК должно быть согласовано с радиологом и химиотерапевтом. Рак анального канала Длительное время рак анального канала рассматривался как одна из форм рака прямой кишки. Это было связано с отсутствием такого анатомического понятия, как анальный канал. Лишь в 1955г. эта анатомическая структура была введена в практику с принятием новой анатомической номенклатуры Paris Nomina Anatomica (PNA). Была установлена граница между прямой кишкой и анальным каналом, т.е. между эндо- и эктодермальными зачатками - аноректальная линия linea pectinea s. dentata (BNA), последний термин по-прежнему широко используется в литературе. Таким образом, проксимальной границей анального канала является аноректальная линия, а дистальной -анокожная линия (linea anocutanea) - место перехода анодермы в кожу ягодиц. Однако для клиницистов, ориентирующихся в первую очередь на данные пальцевого исследования прямой кишки, наиболее четко определяемой структурой является верхний край мышечного кольца, образованного внутренним и наружным анальными сфинктерами, а также лобково-прямокишечной порцией мышцы, поднимающей задний проход. Это послужило основанием для введения такого термина, как «хирургический анальный канал». Он в отличие от анатомического анального канала включает в себя зону переходного и цилиндрического эпителия, располагающегося выше аноректальной линии. Именно «хирургический» анальный канал согласно определению Международного противоракового союза является местом локализации рака анального канала. Патологическая анатомия Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области, наличие большого разнообразия форм эпителия обусловливает пестрый спектр злокачественных образований. Наличие, с одной стороны, многослойного плоского и переходного эпителия является источником развития эпидер-моидных опухолей, с другой - цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных желез могут быть источником развития аденогенного рака (так называемый железисто-плоскоклеточный рак). Клиника и диагноз Даже на ранних стадиях рак анального канала и перианальной кожи не протекает бессимптомно. Боли в области анального канала, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него, анальный зуд отмечаются больными уже при очень небольших размерах опухоли. Это обусловлено локализацией образования в месте, имеющем богатую иннервацию. Болевой синдром имеет тенденцию к усилению по мере роста образования. Инвазия опухоли в сфинктер сопровождается его деструкцией и развитием анального недержания. Прорастание опухолью задней стенки влагалища может приводить к образованию ректо-вагинального свища. Таким образом, симптомы рака анального канала также неспецифичны и часто расцениваются больными как проявление доброкачественных заболеваний анального канала. Несмотря на доступность анального канала пальцевому обследованию, а в случаях рака перианальной кожи и осмотру, в 30-70% правильный диагноз при первом визите к врачу не устанавливается. 185 абдоминальная хирургия В любых подозрительных случаях необходимы пальцевое исследование и ректороманоскопия с биопсией образования. Необходимо тщательно пальпировать паховые области, при наличии увеличенных лимфатических узлов показана пункция с последующим цитологическим исследованием. Обязательными являются колоноскопия (если возможно), для исключения синхронных образований в ободочной кишке, УЗИ или КТ печени и па-рааортальных узлов и рентгенография органов грудной клетки для исключения отдаленных метастазов рака. Одним из наиболее информативных, современных методов исследования является трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ). Этот метод позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, с высокой точностью определить размеры образования и выявить наличие увеличенных параректальных лимфатических узлов. Лечение и прогноз Несмотря на большое количество гистологических форм рака анального канала, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одинакового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения рака анального канала, так же как и рака прямой кишки, был хирургический, хотя первые попытки применения лучевой терапии (ЛТ) при этом заболевании относятся к началу XX века. Однако применение рентгенотерапии и местных аппликаций радием было сопряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик, а также неудовлетворительными результатами лечения, в связи с негомогенностью подводимой дозы ионизирующего излучения. Развитие радиологии, создание современных ме-гавольтовых лучевых установок, открытие противоопухолевых химиопрепаратов привели к существенному пересмотру тактики лечения плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи. Относительно высокая радиочувствительность этой формы рака позволяет, с одной стороны, достичь санации анального канала с помощью ионизирующего излучения, с другой — в большинстве случаев сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки. Применение химиопрепаратов усиливает канцерицидный эффект лучевой терапии и уменьшает отсевы опухоли в регионарные лимфатические узлы. Все это делает ЛТ или химиолучевую терапию (ХЛТ) привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, связанной с формированием постоянной колостомы. В настоящее время терапией первой линии при плоскоклеточном раке анального канала и перианальной кожи является ЛТ или ХЛТ. В качестве методов ЛТ используются дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних полей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы 55-65 Гр за 4-6 нед расщепленным курсом. Помимо ДИТ, используется внутриполостная и внутритканевая терапия (брахитерапия) радиоиглами Со-60. Отдельно облучаются области паховых лимфатических узлов в профилактической дозе 30-35 Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфатические узлы в дозе 45-55 Гр. В качестве химиотерапии при комбинированном лечении применяется митомицин С и 5-фто-рурацил. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиления воздействия ионизирующего излучения на опухоль также является применение местной гипертермии. С помощью внутриполост-ных антенн излучателя сверхвысокой частоты (СВЧ) достигается разогрев опухоли до 42-43°С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облучения, с другой - сама по себе гипертермия оказывает канцерицидное действие. Эффективность консервативных методов лечения при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50-70%, а при локализации опухоли на перианальной коже - 60-90%. Наибольшее влияние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры или глубже инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования. В тех случаях, когда облучением не удается достичь санации анального канала или перианальной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для хирургического вмешательства также являются рецидивы опухоли после проведенного облучения. Стандартным методом операции является брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. Местное иссечение опухоли возможно лишь при новообразованиях малого размера. К особенностям БПЭ при данном заболевании относится необходимость широкого иссечения перианальной кожи, особенно в тех случаях, когда первичная опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу. В случаях выявленных метастазов рака в паховые лимфатические узлы оперативные вмешательства необходимо дополнять паховой лимфаденэктоми-ей. Эта операция может выполняться как синхронно с БПЭ, так и отсроченно, когда метастазы выявляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства. В заключение следует отметить,что в настоящее время РТК следует относить к излечимым заболеваниям. Успех лечения определяется сочетанием ранней диагностики, адекватности программы комплексного лечения и последующего постоянного активного диспансерного наблюдения. Литература
 186абдоминальная хирургия |