Главная страница
Навигация по странице:

  • Важнейшим фактором в выборе метода ле­ чения является также локализация опухоли, предполагающая заведомо различный объем и травматичность операции.

  • Единственным эффективным методом ле­ чения периампулярного рака, включая опу­ холи головки поджелудочной железы, оста­ ется операция Whipple - панкреатодуоде

  • Расширенная радикальная ПДР

  • ПДР без резекции же­ лудка, с сохранением привратника и началь­ ного отрезка двенадцатиперстной кишки.

  • Анастомозы с культей поджелудочной железы, желчного протока, желудка или двенадцатиперстной кишки осуществляются на единой петле тощей киш­ ки.

  • Стандартная дистальная резекция

  • Радикальная дистальная резекция

  • Но один лишь размер опухоли реально не является исчерпывающей харак­теристикой стадии заболевания.

  • Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений печени В.Д. Федоров

  • ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева


    Скачать 9.44 Mb.
    НазваниеMedia medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
    АнкорЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева.doc
    Дата03.02.2017
    Размер9.44 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель.doc
    ТипДокументы
    #1988
    КатегорияМедицина
    страница48 из 108
    1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   108

    Лечение

    Почти у половины больных раком поджелудоч­ной железы, а в основном поражается ее головка или крючковидный отросток, имеется механичес­кая желтуха. Именно поэтому заслуживает особого внимания вопрос о необходимости и предпочти­тельном методе билиарной декомпресии - путем лапаротомии, чрескожно или эндоскопически рет­роградно.

    В нашем институте, как и во многих учреждениях (П.Н.Напалков, Н.НАртемьева, ИД Прудков и др.), принята тактика оперативного лечения после билиарной декомпрессии. Ранее она проводи­лась путем лапароскопической холецистэктомии.

    В.В.Ходаков и соавт. (1994), применяя этот метод в качестве первого этапа хирургического лечения панкреатодуоденального рака при механической желтухе, стабилизировали состояние больных в сроки от 4 до 6 нед до второго, радикального этапа. Думается, что это излишне продолжительно у он­кологического больного.

    Сейчас мы используем в основном чрескожные чреспеченочные методы наружного дренирования желчных путей или эндоскопическое стентирова-ние дистального отдела общего желчного протока, но стремимся максимально сократить их продол­жительность - только до появления отчетливой тенденции в улучшении функции печени, системы гемостаза и почек

    И все же вопрос о необходимости любого из ме­тодов билиарной декомпрессии у больных с меха­нической желтухой и планируемым радикальным оперативным вмешательством до сих пор имеет недостаточно четко обоснованные границы.

    В большом рандомизированном исследовании J.B.Matthews и LH.Blumgard (1994) показано досто­верное увеличение инфицирования желчных пу­тей как после чрескожного их дренирования, так и эндоскопического стентирования. Также в рандо­мизированных контролируемых исследованиях G.A McPerson и соавт. (1984), Н. Pitt и соавт. (1985) практически одинаково показали, что любой ме­тод чрескожной катетеризации приводит к увеличению частоты послеоперационных септических осложнений.

    Согласно хорошо известной классификации ме­ханической желтухи, предложенной П.Н.Напалко­вым и Н.НАртемьевой (1973), она включает 5 ста­дий в зависимости от уровня общего билирубина. Однако тяжесть механической желтухи определя­ется не столько уровнем билирубина, сколько сте­пенью угнетения основных функций печени, осо­бенно в системе гемостаза, и почек, которая чаще связана с продолжительностью желтухи. Поэтому при незначительных изменениях в показателях этих функций сам по себе уровень билирубина, на наш взгляд, не всегда может служить показанием к билиарной декомпрессии или противопоказанием к радикальной операции.

    Развитие нарушений эвакуации из желудка или кишечной непроходимости при раке поджелудоч­ной железы соответствует, как правило, нерезекта-бельной опухоли. Тем не менее такая ситуация так­же не оставляет альтернатив в выборе метода лече­ния и требует паллиативного оперативного вмеша­тельства после кратковременной подготовки.

    Важнейшим фактором в выборе метода ле­чения является также локализация опухоли, предполагающая заведомо различный объем и травматичность операции. В большинстве случаев редко возникают противопоказания к дис-тальной резекции железы, хотя опухоли такой ло­кализации не чаще чем в 20% случаев оказываются резектабельными.

    Все современные методы хирургического лече­ния рака поджелудочной железы можно подразде­лить на радикальные и паллиативные. В свою оче­редь среди операций по удалению опухоли в зави­симости от ее типичных локализаций выделяют проксимальную или панкреатодуоденальную, дис-тальную (каудальную или корпорокаудальную) ре-

    190

    абдоминальная хирургия

    зекции и тотальное удаление поджелудочной же­лезы.

    Единственным эффективным методом ле­чения периампулярного рака, включая опу­холи головки поджелудочной железы, оста­ется операция Whipple - панкреатодуоде-нальная резекция (ПДР). Она включает частич­ную резекцию желудка, холецистэктомию, удале­ние дистальной части общего желчного протока, головки поджелудочной железы, всей двенадцати­перстной кишки, проксимальной части тощей кишки и регионарных лимфоузлов.

    В 1999 г. большая группа широко известных евро­пейских специалистов в области хирургии рака поджелудочной железы во главе с S. Pedrazzoli чет­ко разграничили масштабы этой операции в зави­симости от объема иссечения поджелудочной же­лезы, окружающих органов и тканей с лимфатиче­скими коллекторами на стандартную, радикальную и расширенную ПДР.

    Стандартная ПДР включает пересечение желе­зы в области шейки приблизительно в 1 см от опу­холи, холецистэктомию и пересечение общего желчного протока выше впадения пузырного, пе­ресечение желудка на границе дистальных его двух третей или двенадцатиперстной кишки ниже при­вратника на 1,5-2 см Дистальной границей резек­ции является первая петля тощей кишки, что позво­ляет подвести ее к культе поджелудочной железы без натяжения. В удаляемый комплекс включают следующие группы лимфатических узлов: лимфа­тические узлы правой стороны гепатодуоденаль-ной связки - верхние и нижние лифоузлы общего желчного протока и лимфатические узлы вокруг пузырного протока; задние панкреатикодуоде-нальные лимфатические узлы; лимфатические уз­лы правой стороны верхней брыжеечной артерии - от ее устья у аорты до устья нижней панкреатико-дуоденальной артерии; передние панкреатикодуо-денальные лимфатические узлы. Дополнительно иссекаются лимфатические узлы передневерхней области общей печеночной артерии.

    При радикальной ПДР объем стандартной до­полняется пересечением поджелудочной железы левее верхней брыжеечной вены, полным иссече­нием фасции Герота вокруг головки железы и более широкой регионарной лифаденэктомией с пол­ной скелетизацией общей и собственной печеноч­ной артерии, верхней брыжеечной артерии, про­межутка между аортой и нижней панкреатикодуо-денальной артерией, а также чревного ствола, до­полненное лимфаденэктомией из аортокавально-го промежутка. В блоке резецируются следующие группы лимфатических узлов: лимфатические узлы общей и собственно печеночной артерии; лимфа­тические узлы чревного ствола; лимфатические уз­лы левой и правой сторон гепатодуоденальной связки; лимфатические узлы верхней брыжеечной артерии между аортой и нижней панкреатикодуо-денальной артерией; лимфатические узлы перед-небоковой поверхности аорты и нижней полой ве­ны вместе с фасцией Герота между чревным ство­лом и нижней брыжеечной артерией.

    Расширенная радикальная ПДР с регионар­ной лимфаденэктомией отличается от предыду­щей полным удалением клетчатки и лимфатичес­ких узлов по передней поверхности аорты от диа-

    фрагмы, с диссекцией вокруг чревного ствола и об­щей печеночной артерии до бифуркации аорты. Помимо групп лимфатических узлов, которые уда­ляются, производится иссечение всех парааорталь-ных лимфатических узлов ниже диафрагмы.

    Является ли препятствием к операции большой размер опухоли?

    Мы считаем, что даже при значительных разме­рах опухоли, но отсутствии метастазов и инвазии в сосуды следует стремиться к ее удалению. В этом нас убеждают, в частности, многочисленные при­меры обнаружения клинически не функциониру­ющих нейроэндокринных опухолей ("карцинои-дов") при окончательном гистологическом иссле­довании. Течение заболевания при этих опухолях весьма благоприятное, с многолетней медианой выживаемости даже при наличии метастазов. Не­редко возможна и другая ситуация, с которой мы часто сталкиваемся в своей практике, когда после ПДР по поводу "опухоли головки поджелудочной железы" при окончательной морфологической ве­рификации обнаруживается псевдотуморозная форма хронического панкреатита. Это нельзя рас­сматривать в качестве ошибки, поскольку любое опухолевое и псевдоопухолевое образование в этой зоне имеет высокий потенциал малигнизации и подлежит устранению. Необходимо принимать во внимание и то, что псевдотуморозная форма хронического панкреатита всегда имеет перспек­тиву осложненного течения и необходимость ра­дикального оперативного лечения.

    Наряду с постоянным совершенствованием тех­ники ПДР основные ее этапы уже длительное время остаются неизменными, и они в целом хорошо из­вестны. Следует лишь подчеркнуть, что в последние годы находит разностороннее, в том числе и онко­логическое, обоснование ПДР без резекции же­лудка, с сохранением привратника и началь­ного отрезка двенадцатиперстной кишки. Это сокращает время операции и упрощает ее вы­полнение, но главное, имеет более выгодные функ­циональные последствия.

    Технической особенностью такой операции яв­ляется сохранение правой желудочной артерии и 1 — 1,5 см двенадцатиперстной кишки. По опыту 23 ПДР с сохранением привратника при раке головки поджелудочной железы в институте хирургии не всегда удается сохранить эту артерию, но расст­ройств кровообращения и связанных с этим ос­ложнений мы не наблюдали.

    В многофакторном анализе ближайших и отда­ленных исходов 201 ПДР в стандартном варианте и с сохранением привратника клиника J.Hopkins из США, которая располагает крупнейшим в мире опытом таких операций, показывает предпочти­тельность органосберегающей операции по мно­гим мотивам, включая онкологические.

    W.Kozuschek и соавт. (1994) из университетской клиники г. Бохум (Германия), сравнивая стандарт­ную ПДР (15 пациентов) и с сохранением приврат­ника (43 пациента) у больных опухолями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, отметили, что только при сохраненном при­вратнике не было ни одного случая образова­ния пептических язв зоны анастомоза, дем­пинг-синдрома, оставалось нормальным вре­мя прохождения пищи по желудочно-кишеч-

    191

    абдоминальная хирургия

    ному тракту, умеренно проявлялась экзо-кринная недостаточность поджелудочной железы и незначительно был затронут мета­болизм глюкозы. Через 6 и 12 мес после опера­ции дооперационную массу тела восстановили 75 и 86 % пациентов с сохраненным привратником, тогда как при гастропанкреатодуоденальной ре­зекции только 35 и 43% соответственно.

    Основным ключом в определении резектабель-ности опухоли головки поджелудочной железы яв­ляется взаимосвязь ее с верхними брыжеечными со­судами и воротной веной. Инвазия опухоли в бры­жеечные сосуды, особенно вены, нередко устанав­ливается только после пересечения шейки поджелу­дочной железы и полного обнажения сосудов. По­этому уже на этапе ревизии при ощущении тесного контакта опухоли с сосудами здесь часто целесооб­разно привлекать ультразвуковое исследование.

    Для своевременного установления опухолевой инвазии в венозные стволы после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру целесооб­разно использовать и другой прием. J.Howard -первый американский хирург, который избежал летальности в большой серии панкреатодуоде-нальных резекций, на первом этапе рекомендует произвести холецистэктомию, пересечь желчный проток и по воротной вене подойти к верхней брыжеечной вене. Именно в этой зоне чаще всего имеется опухолевая инвазия в сосуды. Такой такти­ческий прием позволяет избежать пересечения шейки железы при заведомо нерезектабельной опухоли.

    Среди 114 радикально оперированных в Инсти­туте хирургии больных раком поджелудочной же­лезы подавляющее большинство перенесли стан­дартную ПДР.

    Реконструктивный этап после ПДР в большинст­ве клиник со значительным опытом таких опера­ций стандартизирован. Анастомозы с культей поджелудочной железы, желчного протока, желудка или двенадцатиперстной кишки осуществляются на единой петле тощей киш­ки. По нашему опыту, это также упрощает технику операции, не повышает риск развития типичных послеоперационных осложнений или тяжесть их течения.

    "Ахиллесовой пятой" операции ПДР всегда являл­ся панкреатодигестивный анастомоз. Его несосто­ятельность, чаще вследствие послеоперационного панкреатита, и цепь последующих осложнений ос­тается основной причиной летальных исходов по­сле ПДР. В опыте Института хирургии выполнено более 300 ПДР при различных заболеваниях и ап­робированы все виды панкреатодигестивных анас­томозов.

    В последние годы мы полностью отказались от окклюзионных анастомозов, редко используем на­ружно-внутреннее дренирование протока культи железы и придерживаемся избирательной тактики формирования панкреатодигестивных анастомо­зов. На наш взгляд, для культи железы с малоиз-мененной паренхимой и узким ее протоком предпочтительны инвагинационный пан-креатоеюно- или панкреатогастроанастомоз с погружением всего среза железы в просвет кишки или желудка. Если в паренхиме железы имеются фиброзные изменения и расширен глав-

    ный панкреатический проток, минимальный риск осложнений возникает при терминолатеральном анастомозе с изолированным вшиванием протока или терминолатеролатеральном панкреатоеюноа-настомозе.

    Возможно, снижению частоты несостоятельнос­ти панкреатодигестивных анастомозов в послед­ние годы способствовали не только избирательная техника их выполнения, но и совершенствование интенсивной терапии, широкое использование ок-треотида, эффективная декомпрессия желудоч­но-кишечного тракта и раннее зондовое питание.

    Частота рака дистальных отделов поджелудоч­ной железы не превышает 20%. Но при такой лока­лизации частота резектабельности опухолей дра­матически низка из-за скудных клинических про­явлений в течение длительного времени и диагно­стики на этапе прорастания в соседние органы и магистральные сосуды. Вместе с тем нельзя не от­метить, что практически во всех широко извест­ных отечественных руководствах по хирургии поджелудочной железы не обсуждается онкологи­чески обоснованный объем ее резекции при лока­лизации раковой опухоли в левых отделах.

    Европейский консенсус дает в этом отношении четкие определения.

    Стандартная дистальная резекция поджелу­дочной железы — это резекция дистальных отделов железы, дополненная спленэктомией, при которой поджелудочная железа пересекается справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересе­чением селезеночной артерии у ее устья, пересече­нием нижней брыжеечной вены и селезеночной вены непосредственно у конфлюенса воротной ве­ны. Эта операция дополняется удалением лимфа­тических узлов следующих групп: вокруг чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы.

    Радикальная дистальная резекция поджелу­дочной железы подразумевает также иссечение в блоке следующих групп лимфатических узлов: вдоль общей печеночной артерии, вдоль верхней брыжеечной артерии и вдоль верхней брыжеечной вены, от верхнего края чревного ствола до нижне­го края левей почечной вены, от нижнего края ле­вой почечной вены до верхнего края устья нижней брыжеечной артерии. Левосторонняя адреналэк-томия не обязательна.

    Касаясь результатов ПДР, следует отметить, что эта операция все еще имеет высокий риск тяжелых осложнений и летальных исходов. Во многих оте­чественных и зарубежных клиниках летальность достигает 15-20%. Лишь в немногих центрах (Ю.И. Патютко - РОНЦ; J.Howard и J.Camerom - США; M.Trede - Германия) удалось избежать летальных исходов при опыте более 100 ПДР.

    Крупнейший в России опыт хирургии рака под­желудочной железы представляет Н.НАртемьева и соавт. (1999) из Санкт-Петербурга. В течение 18 лет они наблюдали 651 больного, среди которых у 76,5% опухоль локализовалась в головке железы. ПДР удалось осуществить у 127 больных. Послеопе­рационная летальность составила 8,7%. Резекта-бельность достигала 22%.

    Среди послеоперационных осложнений гла­венствующее значение имеют внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения, послеопера-

    192

    абдоминальная хирургия

    ционный панкреатит, несостоятельность панкреа-то- и билиодигестивного анастомозов, перитонит. По нашему опыту, в условиях адекватного дрениро­вания брюшной полости несостоятельность этих анастомозов редко требует повторных оператив­ных вмешательств или имеет фатальные последст­вия. Кроме того, широкое использование чрескож-ных пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковым наведением позволяет в большин­стве случаев эффективно устранить и изолирован­ные скопления жидкости, и гнойники. Уменьшение частоты паллиативных ПДР, совершенствование техники операции и интенсивной терапии позво­лили нам в последние годы снизить летальность при этой операции с 17 до 5%.

    Рассматривая отдаленные результаты радикаль­ного хирургического лечения, следует подчерк­нуть, что протоковая аденокарцинома поджелу­дочной железы характеризуется высокой онколо­гической агрессивностью и непредсказуемостью в исходах. Отсутствие строгой зависимости между отдаленными результатами, формальными харак­теристиками опухолевого процесса (стадия забо­левания ко времени операции, морфологическая зрелость опухоли, отдельные молекулярно-генети-ческие ее особенности и др.), объемом оператив­ного вмешательства и лечения в целом не находит пока объяснения и не имеет каких-либо законо­мерностей.

    В этом отношении интересны данные Hans Beger, который обобщил опыт и провел многофактор­ный его анализ у 9 мировых лидеров в хирургии ра­ка поджелудочной железы (D.CAllison; J.Cameron; O.Ishikawa; S.Pedrazzoli; M.Trede, и др). При этом по­казано, что среди большого числа принятых во внимание факторов на выживаемость после панкреатодуоденальной резекции достовер­но негативно влияют лишь размеры опухоли более 2 см, инвазия ее в сосуды, объем транс­фузии крови более 500 или 1000 мл, метаста­зы в регионарных лимфатических узлах, низкая степень дифференцировки опухоли, анэуплоидность ДНК в опухоли, локализация опухоли в крючковидном отростке. Масштаб лимфодиссекции также достоверно не влиял на вы­живаемость в отдаленные сроки.

    К таким выводам приходят едва ли не все специа­листы в этой сфере. Так, RTsuchiya и N.Fujisava из Нагасаки полагают, что до появления отдаленных метастазов, основные наши локальные ориентиры - размер опухоли, даже прорастание ею капсулы поджелудочной железы или вовлечение регионар­ных лимфатических узлов, не являются абсолют­ным отражением далеко зашедшей стадии опухоли в общепринятом ее понимании. К 1986 г. авторы со­брали много случаев протоковой аденокарциномы размером менее 2 см. Пятилетняя выживаемость у таких больных после операции составила 30,3%. В то же время 5-летняя кумулятивная послеопераци­онная выживаемость в целом при раке I стадии (без поражения лимфатических узлов, прорастания кап­сулы, ретроперитонеальной и сосудистой инвазии) достигла всего лишь 37%. С другой стороны, при ма­леньком раке поджелудочной железы 30% больных имели поражение лимфатических узлов, 20% - про­растание капсулы, 12 и 9% соответственно имели ретроперитонеальную и сосудистую инвазию.

    Эти данные подтверждают известный постулат в онкологии "маленький рак - не всегда ранний рак". В этом отношении еще более выразительные дан­ные представляют O.Ishikawa и соавт. (1996), кото­рые среди 26 больных с опухолью размером менее 1 см отметили 5-летнюю выживаемость только 67% из них. Совершенно очевидно, что имеется некото­рая зависимость между стадией опухоли и сроками выживаемости. Но один лишь размер опухоли реально не является исчерпывающей харак­теристикой стадии заболевания. Такова осо­бенность именно рака поджелудочной железы.

    Тем не менее в хирургическом лечении рака под­желудочной железы в последние десятилетия отме­чается значительный прогресс. По данным многих зарубежных авторов, удается достигнуть неуклон­но возрастающий уровень 5-летней выживаемости.

    Согласно данным Национального ракового бан­ка данных США, обобщающим сведения о 18 000 пациентах, показано, что 5-летняя выживаемость у оперированных больных составляет 12 и 4% - у не­опери рованных пациентов (Cameron J.I., 2000).

    По данным Н.Н.Артемьевой и соавт. (1990), сред­няя продолжительность жизни после ПДР состав­ляла 17,4 мес, но при I—II стадии без вовлечения лимфатических узлов она достигала 26,4 мес. В преобладающей по числу больных группе паллиа­тивных вмешательств медиана выживаемости не превышала 6 мес.

    Интересно, что авторы наблюдали 13 случаев ра­ка головки поджелудочной железы размером до 2 см. Всем больным выполнена ПДР. В половине слу­чаев выявлены метастазы в регионарных лимфати­ческих узлах. Лишь 4 пациента живут более трех лет.

    В большом опыте хирургии рака поджелудочной железы в Российском онкологическом научном центре не наблюдалось 5-летней выживаемости при протоковой аденокарциноме как при стан­дартной, так и при расширенной ПДР. По мнению Ю.И.Патютко, случаи 5-летней выживаемости есть не более чем результат ошибки морфологического диагноза.

    По данным нашего института, кумулятивная вы­живаемость в течение 3 лет после радикальных операций составила 20,3%, а через 5 лет только 2,9%. Медиана выживаемости при этом составила около 17 мес.

    Таким образом, в отношении рака поджелудоч­ной железы, как одного из лидирующих в онколо­гии заболевания, в настоящее время должна быть предпринята широкая система мер по ранней диа­гностике, профилактическому обследованию групп риска, расширению доступности радикаль­ного хирургического и комбинированного лече­ния. Во всех индустриально развитых странах эта проблема давно последовательно решается на го­сударственном уровне.

    Литература

    1. Pedrazzoli S., Berger H.G., Obertop H., Andren-Sandberg A., Fernandez-Cruz L, Henne-Brans D., Luttges J., Neoptolemos J.P. A sur­gical and pathological Based Classification of resective treatment of pancreatic cancer. Dig. Surg., 1999.- Vol. 16- N.4.- P. 337-45. 2. Crist DW, Cameron JL. The current status of the Whipple opera-tionforperiampullary carcinoma//Adv.Surg.,1992,-N25- 21 p. 3. Janes RN, Niederhuber JE, Chmiel JS. et al. National patterns of care for pancreatic cancer //Annals of Surgery., 1996.- N223.- 261 p.

    193

    абдоминальная хирургия

    1. Moon YM, Kim WA, Shin ST. et al. A study of 122 cases of pancreatic
      cancer diagnosed by endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-
      phy (ERCP). Korean J.Intem. Med., 1986.- N1- P. 131-9.

    2. McPerson JA, Benjamin IS, Hodgson HJF. Pre-operative percutaneous
      transhepatic biliary drainage: the results of a controlled trial // Br.J.
      Surg., 1984.- Vol. 71.- P. 371-5.

    3. Pitt HA, Gomes AS, Lois JF. Does preoperative percutaneous biliary
      drainage reduce operative risk or increase hospital cost? // Ann. Surg.,
      1985.-N201,-P. 545-53.

    7. Todd KE, Lane JS, Reber HA Questions most commonly asked
    regarding pancreatic cancer // Problems in general surgery, 1997.-

    Vol.14.- N2,- P. 27-32.

    1. Crist DW, Cameron JL. Current status of pancreaticoduodenectomy
      for periampullary carcinoma. Hepatogastroenterology, 1989,- Vol.
      36,- P. 478-85.

    2. Ishikawa O., Imaoka S., Ohigashi H. et al. A new method of intraop-
      erative cytodiagnosis for more precisely locating the occult neoplasms
      of the pancreas // Surgery., 1992.- N11 l.-P. 294-300.

    10. Warshaw AL, Gu Z., Wittenberg J. et al. Preoperative staging and
    assesment of resectability of pancreatic cancer // Arch. Surg., 1990.-
    Vol. 125.-P. 230-3.

    Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений печени

    В.Д. Федоров




    В связи с ростом числа онкологических забо­леваний, а также появлением современного диагностического оборудования и методик, в последнее время отмечается увеличение количе­ства больных с метастатическими поражениями печени различной природы. К настоящему момен­ту в мире накоплен огромный опыт лечения таких пациентов.
    1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   108


    написать администратору сайта