ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Хронический калькулезный холецистит должен быть самым частым показанием к выполнению операций малых доступов, возраст больного и сопутствующие заболевания в стадии компенсации не могут служить противопоказаниями к выполнению современных вариантов оперативного лечения. Абсолютно неправильна тактика отказа в плановой операции на основе преклонного возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Хронический калькулезный холецистит + патология ВЖП (нет изменений большого дуоденального сосочка) Наиболее типичный вариант - хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, верифицированный при РХПГ. А. Двухэтапное лечение: ЭПСТ, санация гепати-кохоледоха. Операция холецистэктомия ЛХЭ = ОЛХЭ из мини-доступа. Б. Одномоментное лечение:
ОЛХЭ из мини-доступа технически проще при проведении манипуляций на ОЖП, особенно холе-дохолитотомии. Методы завершения холедохотомии: • глухой шов ОЖП (если ранее выполнена ЭПСТ);
Все перечисленные варианты завершения холедохотомии выполнимы при ЛХЭ без перехода на лапаротомию, в зарубежной литературе приводятся данные от 100 до 200 видеолапароскопических вмешательств на ОЖП. В отечественной литературе число наблюдений в среднем не более 20. Иными словами, видеолапароскопические вмешательства на ОЖП пока трудно назвать общепринятыми. ОЛХЭ из мини-доступа позволяет осуществить холедохотомию и все варианты ее завершения техническими приемами, более адаптированными для общего хирурга. Хронический холецистит + ургентная патология ОЖП (холедохолитиаз, механическая желтуха, возможно — холангит). ЭПСТ — санация ОЖП, при холангите назобилиарное дренирование, плановая холецистэктомия: ЛХЭ или ОЛХЭ в зависимости от предполагаемых технических трудностей и опыта хирурга. Если эндоскопическая декомпрессия и санация ОЖП невозможны или не удались — ОЛХЭ из мини-доступа возможна, но методом выбора является традиционная операция. Парадокс заключается в том, что это самая тяжелая группа пациентов. Совершенствование техники ОЛХЭ из мини-доступа в комбинации с холедохо-скопией, внедрение контактной и лазерной литот-рипсии позволит увеличить число этих больных, оперированных с помощью минимально инвазив-ных технологий. Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз БСДК Метод выбора: ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, плановая холецистэктомия любым вариантом операций малых доступов. При наличии показаний к ХДА возможно выполнение ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитото-мии, наложение билиодигестивного анастомоза. Возможна традиционная операция при наличии показаний к трансдуоденальной папиллосфинкте-ропластике. Хронический холецистит, холедохолитиаз, стриктура БСДК, механическая желтуха, возможно - холангит • ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, ЛХЭ или ОЛ ХЭ. При любых сочетаниях калькулезного холеци- 205 абдоминальная хирургия стита и патологии протоков и большого соска двенадцатиперстной кишки в случае нереализуемости операций малых доступов показана традиционная операция. Рецидивный или резидуалъный халедохалитиаз Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз без стриктуры БСДК Метод выбора - эндоскопическая папиллос-финктеротомия, самопроизвольное отхождение или инструментальное удаление конкрементов. При расширении ОЖП до 2 см и более, наличии парафатеральных дивертикулов, выраженных воспалительных изменениях БСДК, а также при технической невозможности или неуспешности эндоскопической санации — минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии, холедохолито-томия, по показаниям — ХДА. При невладении методикой минилапаротомии с использованием комплекта инструментов мини-ассистент - стандартная лапаротомия, холедохо-литотомия, завершение операции в зависимости от показаний. Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, стриктура БСДК Метод выбора - эндоскопическая папиллос-финктеротомия, инструментальная санация ОЖП. При неуспехе эндоскопической санации - минилапаротомия холедохолитотомия, если ЭПСТ выполнена и не удалось лишь эндоскопически устранить холедохолитиаз — возможна идеальная холедохолитотомия. На рубеже третьего тысячелетия хирургическое лечение ЖКБ является основным методом устранения холелитиаза и его осложнений. Сочетанное применение малоинвазивных технологий и операций малых доступов применимы для хирургического лечения абсолютного большинства клинических форм ЖКБ. Своевременная операция, основанная на применении минимально инва-зивных технологий, проведенная в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения до развития осложнений, ведет к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, существенным образом повышая качество жизни пациентов. Литература
10. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Сергеева НА и др. Дислипопротеи- немия при панкреонекрозе - причинно-следственные взаимо связи. Хирургия, 1995.- 3: с. 23-6.  Желчная гипертензия и острый холециститА. Г. Бебуришвили  В настоящее время операции по поводу острого холецистита стали наиболее частыми в ургентной хирургии и, по некоторым статистикам, превышают количество операций при остром аппендиците. Такая тенденция, вероятно, сохранится в ближайшее десятилетие, что является характерным для отечественной медицины. Не уменьшается количество осложненных форм холелитиаза, частота которых достигает 35%. Большинство больных - люди пожилого и старческого возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания. Основным видом хирургического вмешательства, проводимого по поводу острого холецистита, является холецистэктомия, дополняемая по показаниям коррекцией патологии желчных протоков. Вместе с тем результаты операций в экстренных клинических ситуациях нельзя признать удовлетворительными, - слишком высок процент послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, отдаленные результаты операций при деструктивном холецистите таковы, что более 10 % пациентов подвергают повторным вмешательствам. Современная история хирургического лечения холецистита насчитывает 120 лет с момента, когда в 1882 г. Лангебух выполнил первую холецис-тэктомию. До сих пор его фраза: " Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует" считается догмой, и основным методом лечения калькулезного холецистита остается хирургический. Консервативные способы можно рассматривать как вспомогательные и сугубо паллиативные. Опыт факультетской хирургической клиники Волгоградской медицинской академии в лечении желчно-каменной болезни и ее осложнений охватывает период более 35 лет: с 1965 г., когда кафедру возглавил горьковчанин Д. Л. Пиковский из клиники Б.А.Королева, защитивший докторскую диссертацию "Осложненный холецистит и его хирургическое лечение" и имевший за спиной опыт известной хирургической школы. За эти годы произведено более 11 000 операций на желчных путях, выполненных в строгом соответствии с установками, разработанными под влиянием идей основоположника российской били-арной хирургии С. П. Федорова, труд которого стал 206 абдоминальная хирургия главным руководством для отечественных хирургов по лечению желчно-каменной болезни. Монография С. П. Федорова "Желчные камни и хирургия желчных путей" издавалась дважды: в 1918 и 1934 гг. Последнее издание вышло незадолго до смерти знаменитого хирурга и можно предположить, что все самое важное в хирургии желчных путей автор успел изложить в ней. В этой книге содержатся не только и не столько результаты специальных исследований, сколько раздумья великого хирурга, большого ученого, мудрого врача над проблемами желчно-каменной болезни. В ней можно найти и дельные советы практическому хирургу районной больницы, и россыпи блестящих идей и мыслей по конкретной клинической ситуации, полемический задор и вдумчивый анализ историй болезни. Невозможно переоценить значение этой книги для становления хирургии желчных путей в нашей стране. "Воспалительный выпот при закрытом выходе из пузыря быстро повышает давление в полости его, особо сильная опасность возникает от закупорки d.cystici при остром холецистите и очень вирулентной инфекции. Тогда вследствие быстро наступающего перерождения стенки пузыря (ее ломкости и образования некротических участков и язв на фоне закупорки камнем резко повышается внутрипузыр-ное давление, что может привести к прободению пузыря)". Эти высказывания С. П. Федорова легли в основу разработки теории желчной гипертензии и, в частности, положения об остром обтурационном холецистите (Пиковский Д. Л., 1964). Согласно этому положению, давление в желчном пузыре при деструктивном холецистите всегда повышено. Фактические данные свидетельствуют о том, что возможна ситуация, когда после острой закупорки пузырного протока и возросшем, следовательно, давлении деструктивный процесс не развивается (деблокирование, водянка), но при развившемся деструктивном процессе давление всегда высокое. Только с момента обтурации пузырного протока появляется реальная опасность активации инфекции и деструкции желчного пузыря. Главная сложность заключается в невозможности прогнозирования болезни: гипертензия может быстро достичь больших величин; инфекция может четко проявиться не с самого начала, а несколько позднее, когда она уже окажется генерализованной; эти осложняющие моменты часто сопровождаются декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Теоретические и клинические исследования В. В. Виноградова, Ю. М. Дедерера, Э. И. Гальперина, Д. Л. Пиковского, их учеников и последователей показали, что по существу понятие желчной гипертензии вбирает в себя патогенез всех форм осложненного холецистита. Она является пусковым механизмом появления деструктивного холецистита, хо-лангита, желтухи, панкреатита, хотя причина - окклюзия желчевыделительной системы на разных уровнях, может быть связана с камнями, другой патологией желчи, Рубцовыми изменениями мышечного аппарата. С развитием теории желчной гипертензии подходы и отношение к острому холециститу значительно изменились. Ю. М. Дедерер и соавт. установили прямую зависимость между уровнем давления в желчном пузыре и степенью деструкции его стенки: чем выше давление, тем выраженнее деструкция. Нарушение микроциркуляции способствует снижению сопро-тивлямости тканей, проникновению инфекции в более глубокие слои стенки и за ее пределы. Немаловажную роль в прогрессировании патологических процессов при деструктивном холецистите играет внутрипузырная бактериальная флора. Нарушение оттока желчи при обтурации или сосудистой ишемии ведет к бурному развитию не только патогенных, но и условно-патогенных микробов. Вследствие этого давление в желчном пузыре еще больше увеличивается, создаются предпосылки для проникновения инфекции экстрапузырно. Бактериальная обсемененность пузырной желчи, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90%, при этом бактоби-лия нарастает в зависимости от сроков обтурации. Есть все основания полагать, что абактериальные посевы являются следствием несовершенства методик исследования в стандартных условиях и в этих наблюдениях имеет место анаэробная инфекция. Определенное место в патогенезе острого холецистита занимают сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии или атеросклеротических изменений зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызвать развитие деструктивных форм холецистита, однако и в этих случаях пузырный проток бывает обтурирован воспаленными тканями и слизью. Под термином "холецистит" объединяют фактически все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков, исходя из основополагающего постулата о первичности патологии желчного пузыря и вторичности поражения желчевыводящих протоков. Острый холецистит следует рассматривать как клиническую ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (в абсолютном большинстве калькулезным) холециститом возникает характерный приступ. Здесь целесообразно привести классификацию С. П. Федорова, послужившую основой для всех современных классификаций: 1. Острый первичный холецистит с исходами в:
2. Хронический неосложненный рецидивирующий холецистит. 3. Осложненный рецидивирующий холецистит с подразделением на:
207 абдоминальная хирургия Воспаление желчных протоков:
Совершенно очевидно, что современный хирург, имея перед глазами эту классификацию, не только усваивает основы, но и обязательно экстраполирует взгляды основоположника на современное состояние вопроса и собственный опыт. Блестящим примером такого анализа исторических аспектов проблемы может служить статья проф. Д. Л. Пиковского "Идеи и взгляды С.П.Федорова как основы становления и разработки теории желчной гипертензии", написанная в 1979 г. (Труды ВГМИ, Т.32, вып. 2). Исходя из положений классификации С.П.Федорова, в нашей клинике была разработана "Тактическая схема лечения острого холецистита", цель которой заключалась в создании унифицированного подхода к оказанию экстренной и плановой хирургической помощи (см. схему). В представленной схеме острый холецистит разделен на неосложненный (простой) и осложненный. При неосложненном холецистите воспалительный процесс не выходит за пределы желчного пузыря, не распространяется ни через стенку его, ни по протокам. Эта форма болезни протекает в виде острого простого холецистита. Острый простой (катаральный) холецистит характеризуется клиникой типичной желчной колики, при этом желчный пузырь не увеличен, а все другие симптомы выражены умеренно. При рано начатом правильном лечении приступ, как правило, легко купируется. Вопрос об оперативном лечении решается в плановом порядке после уточнения диагноза. Все остальные формы острого холецистита могут быть объединены термином осложненный холецистит. Патогенетически это оправдано тем, что главной причиной их развития является внезапно или постепенно возникающая желчная гипертен-зия. Острый холецистит, возникший на основе внезапной обтурации пузырного протока, является основой всех деструктивных форм и осложнений. Только с этого момента появляется реальная опасность развития инфекции и деструкции пузыря. Мы формулируем этот диагноз как "острый обтурационный холецистит". Прогнозировать течение приступа достаточно сложно, однако последовательность развития местных изменений определена достаточно четко и складывается из следующих компонентов: 1) обтурация пузырного протока; 2) резкое нарастание давления в желчном пузыре; 3) стаз в сосудах желчного пузыря; 4) бактериохолия; 5) деструкция стенки пузыря; 6) инфильтрат; 7) местный и разлитой перитонит. |