ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева

• Название: Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
• Анкор: ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева.doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 9.44 Mb.
• Имя файла: ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель.doc
• Тип: Документы; #1988
• Категория: Медицина
• страница: 53 из 108

Процесс может развиваться в трех направ­лениях:

1. Деблокирование пузыря. Блокада пузыря возникает в абсолютном большинстве случаев вследствие закупорки гартмановского кармана или пузырного протока конкрементом. Спонтанно или под влиянием консервативной терапии камень мо­жет отойти в дистальном направлении к телу или к дну пузыря либо провалиться в общий желчный проток Пузырь освобождается от содержимого, яв­ления желчной гипертензии в пузыре исчезают, больному становится легче. В этом случае лечение продолжают вплоть до полного исчезновения ост­рых явлений, затем больного обследуют для выяв­ления конкрементов, состояния функций желчно­го пузыря и т.д.

Тактическая схема лечения острого холецистита.

Острый холецистит

Осложненный (желчная гипертензия)

Неосложненный • (простой)

Консервативное лечениие приступа, обследование





Обтурационный холецистит (гипертензия пузыря)

Деблокирование желчного пузыря

Водянка желчного пузыря

Группа

повышенного ритма

Операция в плановом порядке холецистэктомия

С гипертензией протоков

Деструктивный холецистит

Операция в срочном порядке холецистэктомия

(ЛХЭ, МХЭ)

Операция в плановом

порядке холецистэктомия

(ЛХЭ, МХЭ)


Предоперационная подготовка

ЛХС

Деблокирование желчного пузыря

Операция в срочном порядке

Холецистэктомия, холедохолитотомия,

папиллосфинктеропластика, Т-образный

дренаж холедоха (ЭРПХГ, ЭПСТ, назобилиарное

дренирование, ЛХЭ, МХЭ с ДПП)

208

абдоминальная хирургия

2. Водянка желчного пузыря. При маловиру­лентной инфекции или ее отсутствии, при сохра­ненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению исходом острого приступа может стать водянка желчного пузыря. Такой исход при­ступа возникает сравнительно редко (менее 5% слу­чаев). Стихание острых явлений патоморфологи-чески сопровождается исчезновением воспали­тельных явлений в стенке пузыря. Пузырь четко пальпируется в правом подреберье, боль и перифо-кальная реакция стихают. На протяжении длитель­ного времени (иногда нескольких лет) такой желч­ный пузырь может не беспокоить больного; однако всегда рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря явля­ется прямым показанием к плановой операции.

Ъ. Деструктивный холецистит. Если консер­вативное лечение не имеет успеха, деблокирова­ния не произошло, а в выключенном желчном пу­зыре развивается инфекционный процесс (что проявляется повышением температуры тела, рос­том лейкоцитоза, появлением симптомов раздра­жения брюшины), то это означает начало деструк­тивного (флегмонозного, гангренозного) холеци­стита с резким и опасным повышением давления. Процесс в этих случаях становится неуправляемым и диктует принятие самых неотложных мер.

Если в течение 24-48 ч при продолжающей­ся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря (не стихают призна­ки воспаления), то необходимо констатиро­вать наличие у больного деструктивного хо­лецистита.

В нашей клинике при остром обтурационном хо­лецистите (ООХ) оперировали 46,9% больных и у всех обнаружено деструктивное воспаление пузы­ря в разных стадиях развития. Необходимо отме­тить, что при плановой операции после стихания острых явлений обтурационного холецистита еще у 7,2% больных отмечено деструктивное воспале­ние, которое в предоперационном периоде ничем себя не проявляло. Мы пришли к твердому выводу, что при наличии обтурационного холецистита от­сутствие эффекта консервативной терапии в тече­ние указанного времени является обоснованным показанием к экстренной операции. Конечно, это не означает, что непременно во всех случаях имен­но за пределами указанных сроков наступает пер­форация. Не менее чем у 1/3 больных при интен­сивном лечении приступа последний все же удает­ся купировать. Вместе с тем можно определенно сказать, что в настоящее время у нас нет признаков, по которым на протяжении первых суток наблюде­ния можно было бы предсказать исход приступа. В то же время дальнейшее наблюдение (3-й, 4-е сут и т.д. ) подчас приводит к запоздалым операциям, о которых предупреждал Б. А. Петров еще в 1965 г.

Таким образом, среди больных с клинической картиной острого обтурационного холецистита приблизительно каждый второй нуждается в опе­ративном лечении на протяжении 1—2 сут с момен­та поступления. Вместе с тем необходимо воздер­живаться, по возможности, от операции в ночное время, если дежурная бригада не может в полной мере обеспечить весь объем необходимой помо­щи. Разумеется, это предостережение не касается случаев с явными признаками перитонита.

Нередко поводом для откладывания операции яв­ляются сопутствующие заболевания и возраст. Со всей определенностью можно сказать, что именно пожилой возраст и сопутствующие заболева­ния при остром обтурационном холецистите должны побуждать хирурга к более ранней операции, поскольку быстрая декомпенсация в самое ближайшее время может привести к тому, что операция запаздывает или вообще окажется невозможной. Тяжесть состояния больного опре­деляет интенсивность консервативной терапии, которая одновременно является предоперацион­ной подготовкой.

Тяжелую группу представляют собой пациенты с острым холециститом, осложненным гипертензи-ей желчевыводящих протоков. Распространение процесса в данном случае идет по желчным ходам. В большинстве случаев у таких больных во время операции обнаруживают расширенные желчевы-водящие протоки, широкий пузырный проток и сморщенный желчный пузырь. Трудно решить, яв­ляется ли расширение пузырного протока и смор­щивание желчного пузыря следствием обтурации холедоха или ее причиной. Важнее, однако, то об­стоятельство, что такие значительные изменения, влекущие за собой к тому же тяжелую патологию печени, развиваются во времени. Иначе говоря, та­кие изменения возможны только у длительно боле­ющих, часто имеющих несколько желтух в анамне­зе. Присоединение восходящей инфекции в усло­виях блокады желчеотделения делает ситуацию критической. Гнойный холангит и множественные мелкие гнойники в печени в случае промедления с операцией не являются редкостью. Последнее ос­ложнение практически не поддается излечению. Одной из причин окклюзии протоков является сте­ноз большого дуоденального сосочка, рубцовой или рубцово-воспалительной природы. При этой форме острые явления желчной гипертензии нередко удает­ся купировать консервативными мероприятиями. Однако повторные приступы с желтухой свидетель­ствуют о том, что скорее всего имеет место сочетание стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) с за­купоркой холедоха конкрементом. Такое сочетание крайне неблагоприятно, поэтому наличие стеноза следует рассматривать как показание к операции. В наших наблюдениях стеноз БДС при остром холеци­стите был выявлен в 11,3%. Для сравнения укажем, что в группе повторно оперированных больных стеноз БДС отмечен почти в 40%, что свидетельствует о за­труднениях в диагностике рубцового процесса в этой зоне во время первичного вмешательства. Частый «просмотр» стеноза, множество повторных опера­ций по этой причине позволяют настаивать на необ­ходимости оперировать таких больных в специали­зированных хирургических отделениях.

Чаще причиной гипертензии желчевыводящих протоков является холедохолитиаз. Камни имеют, как правило, вторичное происхождение, т.е. мигри­руют в холедох через пузырный проток. Первичные камни общего желчного протока встречаются крайне редко и отличаются от камней пузырного происхож­дения отсутствием фасетчатости, мягкостью. Их по­явление обычно сочетается с нарушением пассажа желчи в терминальном отделе протока. При наличии этих двух факторов: холедохолитиаза и стеноза ино­гда трудно решить, что первично. Достаточно круп-

209

абдоминальная хирургия

ный камень может обтурировать просвет; в то же вре­мя ригидность папиллы может послужить причиной задержки камня в устье протока с появлением желту­хи - ведущего симптома этой патологии. При остро возникшей закупорке общего желчного протока судьба больного во многом зависит от характера ин­фекции и быстроты оказания помощи. В среднем хо-ледохолитиаз встречается у 19% больных, а желтуха до операции выявляется в 28% наблюдений. Следует отметить, что у ряда больных с деструктивным холе­циститом желтуха обусловлена не нарушением жел-чеоттока, но выраженными воспалительно-дистро­фическими процессами в паренхиме печени, инток­сикацией и внутрипеченочным холестазом. Если при холедохолитиазе и стенозе БДС атаку желчной гипертензии протоков удается довольно часто оборвать интенсивной терапией, то холан-гит отличается большей тяжестью и необходимос­тью принимать решение об оперативном вмеша­тельстве экстренно. При холангите в условиях пло­хого пассажа желчи по протокам активируется ин­фекция, появляется свойственное воспалению от­деляемое, что еще больше затрудняет отток Про­цесс распространяется в сторону печени, возмо­жен прорыв печеночного барьера с поступлением бактерий в кровоток или появлением холангиове-нозного рефлюкса. Запущенный процесс приводит к внутрипеченочному абсцедированию. Холангит, как самостоятельная форма заболевания, встреча­ется редко, чаще он сочетается с холедохолитиа-зом и стенозом БДС. При холангите отсутствие эф­фекта короткой консервативной терапии является показанием к экстренной операции восстановле­ния нарушенного пассажа желчи.

Особую группу осложненного холецистита состав­ляют больные с острым холецистопанкреатитом. По определению П. Малле-Гк, острым холецистопанкре­атитом называют такое заболевание, при котором имеется сочетание острого холецистита с различны­ми формами и стадиями поражения поджелудочной железы вне зависимости от очередности возникнове­ния той или иной патологии. То обстоятельство, что в подавляющем большинстве случаев так называемый билиарный панкреатит начинается с холецистита свидетельствует о правомерности этого термина. Под обобщенным понятием "острый холецистопан-креатит" следует подразумевать комбинацию любой формы острого панкреатита с любой формой и ста­дией воспаления желчного пузыря.

Наиболее значительными этиопатогенетическими факторами риска развития острого холецистопан-креатита являются небольшие камни диаметром ме­нее 5 мм, мигрирующие через расширенный пузыр­ный проток в холедох и двенадцатиперстную кишку, фиксированный в БДС конкремент. В настоящее вре­мя принято считать, что развитие панкреатита про­исходит стадийно в три этапа. Первый этап - фер-ментативно-шоковый, характеризуется повышением ферментативной активности поджелудочной железы и коллапсом. Второй - гепатоцитолитический или деструктивный, характеризуется некрозом поджелу­дочной железы и признаками поражения печеноч­ных клеток, наступлением желтушной или безжел­тушной недостаточности печени. Третий этап - по­лиорганная недостаточность на фоне гнойных про­цессов в поджелудочной железе с крайне неблаго­приятным прогнозом (В. С. Савельев).

Возможные сочетания клинико-морфологических изменений в желчном пузыре и поджелудочной же­лезе условно ограничены:

в желчном пузыре -

1. 
   простым острым холециститом,
   
2. 
   острым обтурационным холециститом;
   в поджелудочной железе -
   

1. 
   острым отечным панкреатитом,
   
2. 
   острым деструктивным панкреатитом.
   Формирование различных форм острого холецис-
   

топанкреатита происходит при перекрестном соче­тании указанных изменений в желчных путях и под­желудочной железе. Приведенные выше условные формы предопределяют выбор метода лечения, важ­нейшим принципом которого следует признать тот факт, что экстренное широкое и радикальное вме­шательство на желчных путях в условиях панкреати­та чревато развитием опасных гнойных и полиор­ганных осложнений. Исходя из этого, необходимо придерживаться максимально консервативой хи­рургической тактики и только в неизбежных ситуа­циях прибегать к оперативным вмешательствам, на­правленным на снятие желчной гипертензии и огра­ничение деструктивного воспаления в поджелудоч­ной железе. Радикальную операцию целесообразно проводить после стихания острых процессов. Диагностика острого холецистита складыва­ется из ряда признаков, которые можно охаракте­ризовать как основные и вспомогательные. К ос­новным мы относим: 1) характерный приступ бо­лей с типичной иррадиацией; 2) признаки воспа­ления; 3) признаки гипертензии и нарушения пас­сажа желчи. К вспомогательным - симптомы раз­вивающейся инфекции и нарастающей интокси­кации: 1) повышение температуры тела; 2) лейко­цитоз; 3) сухой или густо обложенный язык; 4) рвота желчью; 5) тахикардия.

Клинические симптомы острого обтурационно-го холецистита достаточно хорошо изучены. К на­иболее распространенным из них относятся выра­женный болевой синдром и напряжение мышц в правом подреберье, пальпируемый желчный пу­зырь, симптомы Ортнера и Мэрфи. Наличие этих симтомов достоверно свидетельствует об обтура-ционном холецистите и в 25% наблюдений при операции обнаруживается флегмона или гангрена желчного пузыря. Однако стертость и атипич-ность сипмтоматики, сходство клинических про­явлений с другой патологией гепатопанкреатодуо-денальной зоны и иными заболеваниями приво­дят к диагностическим ошибкам.

Одним из наиболее распространенных и досто­верных методов диагностики заболеваний желч­ного пузыря является ультразвуковое исследова­ние (УЗИ). Преимущество метода в его неинвазив-ности, простоте и отсутствии противопоказаний. Использование в клинике УЗИ поставило ди­агностику на качественно новый уровень, позволило констатировать не только факт нали­чия холелитиаза, но и оценить характер патологи­ческих изменений в желчном пузыре и панкреато-билиарной зоне. Ряд отечественных и зарубежных авторов оценивают достоверность УЗИ в диагнос­тике острого холецистита в 95,4-99,6 %. К наибо­лее типичным УЗ-признакам при остром холецис­тите относят: увеличение размеров желчного пу­зыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину), угол-

210

абдоминальная хирургия

щение стенок (свыше 3 мм), удвоение и нечеткость контуров его стенок, наличие в просвете гипер-эхогенной взвеси и фиксированных в шейке кон­крементов, признаки острых перевезикальных из­менений (в печени и окружающих тканях). Надеж­ным симптомом деструкции считают удвоение контуров пузырной стенки, ее утолщение - часто­та гангренозных холециститов при этом достига­ет 38%. Плохим прогностическим признаком при динамической ультрасонографии является про-грессирование этих симптомов и появление не­четкости контуров стенки желчного пузыря. При этом во время операции обнаруживается отек и инфильтрация стенки желчного пузыря, а при ган­гренозном холецистите - отслойка слизистой. Считается, что при толщине стенки 6 мм имеет ме­сто деструктивная форма холецистита. В 39,9 % при ООХ в шейке желчного пузыря находят фик­сированный конкремент, а в 10,6 % в полости пу­зыря обнаруживают гиперэхогенную взвесь -признак эмпиемы.

Таким образом, возможности диагностики дест­руктивного холецистита довольно широки. Их ис­пользование позволяет успешно решать тактичес­кие и технические вопросы ургентной желчной хирургии.