ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Part I - III // Current Problems in Surgery, 1990- Vol. 27- N4.- P. 1-240. 9. Williams J.W. Hepatic transplantation. W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1990.- 245 p.  Хирургия панкреонекрозаМ.И.Филимонов, С.З. Бурневич  На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкрео-некрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельность послеоперационной летальности. Одним из ярких примеров такого положения вещей является широкая дискуссия на хирургических форумах по вопросам классификации острого панкреатита, выбора показаний, оптимальных сроков и методов хирургического лечения больных панкреонекро-зом. В частности, это подтверждают и различия ежегодных данных послеоперационной летальности, которые варьируют от 5 до 50 % в хирургических стационарах Москвы. Вместе с тем широкий диапазон колебаний послеоперационной летальности и различий тактических вариантов хирургического лечения панкреонекроза, в том числе и в историческом аспекте, создает ситуацию статистического хаоса, которую одни хирурги расценивают как закономерную, другие - как непрогнозируемую. В значительной мере это обусловлено рядом причин: поздними сроками госпитализации, несвоевременной диагностикой панкреонекроза, отсутствием единой трактовки форм заболевания, проведением неадекватной тяжести состояния больного интенсивной терапии и как следствие выполнением необоснованно «ранних» или «запоздалых» оперативных вмешательств. Все эти изменения происходят на фоне абсолютного роста числа больных с острым панкреатитом, а в структуре хирургического стационара это заболевание занимает традиционно третье место после острого аппендицита и острого холецистита. Исторический экскурс, практически всегда предшествующий изложению материала в монографиях или руководствах по неотложной панкреатологии, изданных за последние три десятка лет, убедительно показывает, что разнообразная и, порой, противоречивая тактика хирургического лечения панкреонекроза является «зеркальным» отображением различных представлений в понимании патогенеза заболевания на определенный период времени. В тесной связи с этими явлениями остается изучение закономерностей эволюции деструктивного панкреатита, что определяется не только качеством диагностики и верификацией клинико-морфологической формы заболевания в динамике некротического процесса, но и результатами убедительных доказательств многоцентровых исследований эффективности различных методов хирургического лечения. Проведенное нами в 1999 г. анкетирование хирургических учреждений Российской Федерации показало, что на сегодняшний день отсутствует единый и согласованный (стандартизированный) подход к тактике 243 абдоминальная хирургия хирургического лечения больных панкреонекрозом в соответствии с периодами и фазами развития панкреатической деструкции. Этому соответствует и неравномерная оснащенность и недостаточное обеспечение клинических учреждений даже при наличии для этого квалифицированных "кадров", имеющих определенный опыт ведения больных панкреонекрозом. Однако уже сегодня следует признать тот факт, что стандартизация методов лабораторного и инструментального обследования при панкреонекрозе является реальной, тогда как стандартизация консервативного и хирургического лечения требует дальнейшей разработки. Это в полной мере относится к пониманию хирургом проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих сегодня методов комплексной интенсивной терапии. Нельзя сбрасывать со щитов тот реальный факт, что хирург до сих пор остается «заложником» конечной эффективности консервативной терапии панкреонекроза. В настоящем изложении проблемы мы сочли целесообразным представить ключевые вопросы выбора тактики хирургического лечения панкреонекроза, основой которых являются современные представления об этиологии и патогенезе заболевания, особенностях диагностики и возможностях интенсивной терапии. Этиология и патогенез Как показали исследования последнего десятилетия, отличительной особенностью патогенеза деструктивного панкреатита является развитие широкого спектра патоморфологических форм заболевания, отличающихся интегральной совокупностью факторов: распространенностью, глубиной и характером поражения поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинной клетчатки (ЗК) и органов брюшной полости (БП). На этом фоне полиморфизм эволюции многообразных их клинических проявлений связан в большинстве наблюдений лишь с ограниченным числом этиологических факторов - билиарного и алиментарного (алкогольного) происхождения. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что среди лиц пожилого и старческого возраста в качестве причины панкреонекроза доминирует желчно-каменная болезнь и ее осложнения, тогда как у лиц молодого и среднего возраста основным этиологическим фактором является прием алкоголя и его суррогатов. Такая тенденция, отмеченная в последние десятилетия во всех развитых странах Европы и Америки, связана с увеличением числа больных, страдающих желчно-каменной болезнью в группах больных старше 40 лет, и употребляющих алкоголь среди самой работоспособной (до 40 лет) части населения. С хирургических позиций только эти наиболее часто встречаемые причины панкреонекроза, приводящие к острой «блокаде» терминального отдела холедоха и главного панкреатического протока, являются неотложным показанием к эндоскопической/транскутанной декомпрессии внепеченочных желчных путей у больных панкреонекрозом с использованием ма-лоинвазивных хирургических технологий. Для панкреонекроза в отличие от интерстициаль-ного (отечной формы) панкреатита наиболее характерно развитие разнообразных местных, в том числе инфицированных осложнений, сопровождающихся формированием выраженной системной воспалительной реакции, панкреатогенного и инфекцион-но-токсического (септического) шока, тяжелого сепсиса и полиорганной дисфункции/недостаточности. В такой ситуации при стерильном панкреонекрозе летальность не превышает 10 %, а при инфицированном панкреонекрозе достигает максимальных значений 30 % и более. С позиций патогенеза и особенностей хирургического лечения панкреонекроз является одной из потенциальных форм внутрибрюшной инфекции, тяжелого абдоминального сепсиса, порой не уступающего по коварству эволюции разлитому перитониту. Применительно к проблемам диагностики и комплексного лечения отличительной особенностью панкреонекроза служит то обстоятельство, что в патологическом процессе отчетливо обозначаются до-инфекционная и инфекционная фазы заболевания. Основу патогенеза деструктивного панкреатита в начальной, доинфекционной его фазе, составляет острое асептическое воспаление ПЖ и окружающих структур ЗК и БП, обусловленное аутолизом тканей под воздействием панкреатических ферментов с вовлечением в процесс механизмов воспаления и цитокиногенеза. При панкреонекрозе возникает не просто гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов воспаления, а дисрегуля-ция системной воспалительной реакции. Так, при определенном сочетании факторов (гиперферменте -мия, распространенный некроз ПЖ, ЗК и БП) эта реакция может стать автономной, неконтролируемой и независимой от действия инициирующего фактора, что объясняет резистентность как хирургических, так и консервативных интенсивных мероприятий при фульминантных формах панкреонекроза. При стерильном панкреонекрозе базисный некротический процесс служит основной причиной «ранней» доинфекционной волны выраженной системной воспалительной реакции и развития «ранних» проявлений синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности. В отношении выбора рациональной хирургической тактики особенно важен тот факт патогенеза, что инфекционный процесс во вторую фазу заболевания, как правило, незаметно в основных клинических проявлениях "наслаивается" на тканевую деструкцию, определяя проблемы своевременной диагностики панкреатогенной инфекции и интегральную тяжесть состояния больного с инфицированным панкреонекрозом. Важно особо отметить, что не изначально прогрессирующая инфекция, а именно сопряженность двух патологических процессов (деструктивного и инфекционного) становится главным фактором, определяющим исход панкреонекроза. В таких ситуациях принципиальную значимость приобретают патогенетически обоснованные и своевременные лечебные мероприятия в зависимости от фазы патологического процесса. Их задача состоит не только в устранении непосредственных результатов деструкции, системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции/недостаточности, но одновременно - в упреждающем воздействии на потенциальные источники и механизмы инфицирования, так как «включение» их влечет за собой быстрое развитие генерализованных форм хирургической инфекции. 244 абдоминальная хирургия Благодаря определенным достижениям в интенсивной терапии (адекватная коррекция гиповоле-мии и электролитных нарушений, респираторная и инотропная поддержка, оптимизированная антибактериальная профилактика и терапия, парентеральное питание, гемофильтрация, плазмаферез) достигнуто некоторое улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом в доинфекцион-ную фазу заболевания. К сожалению, радужные надежды, возлагавшиеся на эффективность применения антиметаболитов, антиферментов, препаратов соматостатина и их аналогов, антицитокинов, не оправдались, что показано в рандомизированных многоцентровых исследованиях последних пяти лет. Следствием этих успехов и одновременно неудач является четко отмеченная тенденция к тому, что в каждодневной практике хирургу все чаще приходится сталкиваться с формированием разнообразных клинико-морфологических форм заболевания в группе пациентов, «переживших» фазу панкреатогенного шока и полиорганной дисфункции. Важно отметить, что под влиянием интенсивной терапии закономерности развития «однотипного» некротического процесса от абактериально-го к бактериальному кардинально не изменились, хотя удалось достигнуть двукратного снижения уровня инфицирования, а формы заболевания стали в большей степени носить характер «отсроченных во времени» постнекротических осложнений. Вместе с тем из года в год, как в Европе, так и Америке, стабильными и даже растущими при алкогольной причине панкреатита остаются цифры погибших больных, развитие панкреонекроза у которых независимо от прогресса интенсивной терапии носит фульминантный характер. Эти данные с учетом ставшей уже историей концепции раннего хирургического лечения и несравненно больших возможностей современной интенсивной терапии особенно сегодня должны настораживать хирурга, склонять его к активным хирургическим мероприятиям вопреки доводам о «бесперспективности» каких-либо лечебных мероприятий. Исследования последнего времени свидетельствуют о том, что такое разнообразие вариантов встречаемых форм деструктивного панкреатита связано не только с особенностями топографической анатомии забрюшинного пространства и характером некротической деструкции (жировой, геморрагический, смешанной), но и с закономерностями эндогенного их инфицирования. В хирургическом преломлении этих данных необходимо отметить, что инфицирование как септический процесс и как сам по себе факт эволюции панкреонекроза имеет строго определенные закономерности развития, определяемые распространенностью, глубиной (масштабом) панкреонекроза ПЖ, ЗК и БП, сроками заболевания, режимами антибактериальной профилактики и терапии. В этой связи хирургу не приходится и не следует уповать на «силу» даже самых современных «широкозахватных» антибактериальных средств, а, наоборот, рассматривать значимость операции при крупномасштабной деструкции как средства профилактики инфицирования и «хирургической детоксика-ции». Факторный анализ неблагоприятного течения заболевания, проведенный на материале больных с четко верифицированным диагнозом панкреонекроза, показывает достоверное увеличение фатального исхода при развитии распространенных (субтотальных и крупноочаговых) форм заболевания, осложненных формированием некротической флегмоны, выходящей за пределы парапанкре-альной клетчатки, преимущественно на параколи-ческую и паранефральную области забрюшинного пространства. На этом фоне комплементарным, а в ряде ситуаций и серьезным конкурирующим фактором является инфицирование некротических тканей, которое является практически неотъемлемым компонентом крупномасштабного поражения ПЖ и ЗК уже в ранние сроки заболевания. Традиционное выделение геморрагического и жирового панкреонекроза и в настоящее время сохраняет свою актуальность, поскольку наличие геморрагического характера процесса является одним из неблагоприятных факторов прогноза заболевания. Вместе с тем четкая «прижизненная» верификация этих форм панкреонекроза существенно затруднена при применении всего арсенала современных лабораторных и инструментальных методов обследования, поэтому использование их в качестве классификационных единиц в современных условиях имеет ограниченное практическое значение. Классификация Согласно изложенным особенностям эволюции панкреонекроза, основу современной классификации острого панкреатита должны составлять именно те факторы, выявление которых в реальном режиме времени определяет фатальный исход или осложненное развитие заболевания:
В соответствии с этими данными в эволюции панкреонекроза целесообразно не только выделять доинфекционную и инфекционную фазы патологического процесса, но и ежедневно оценивать эти позиции у постели больного, которые в зависимости от распространенности некротического поражения в ПЖ, ЗК и БП и сроков заболевания и «качества» интенсивной терапии имеют определенные клинические, инструментальные и лабораторные признаки. В отношении выбора дифференцированной тактики хирургического лечения в классификации деструктивных форм острого панкреатита наряду с характеристикой распространенности процесса (мелко-, крупноочаговый, субтотальный) мы рекомендуем выделять следующие качественно отличные формы этого заболевания: 1) стерильный панкреоне-кроз; 2) инфицированный панкреонекроз. Основные положения этой классификации полностью согласуются с международной классификацией, принятой в 1991 г. в Атланте и в 1997 г. в Европе. В усовершенствованной нами классификации в первую, доинфекционную фазу заболевания мы выделяем следующие внутрибрюшные осложнения: 1) ферментативный асцит-перито- 245 абдоминальная хирургия нит, развитие которого определяется аутофер-ментной "агрессией", протекающей в абактериаль-ных условиях, как правило, в ранние сроки заболевания; 2) парапанкреатический инфильтрат, морфологическую основу которого составляет некротическая ("абактериальная") флегмона различных отделов забрюшинной клетчатки и 3) псевдокисту различной степени зрелости, которая формируется спустя месяц и более от начала заболевания. Для инфекционной фазы патологического процесса наиболее характерно сопутствующее развитие: 1) септической некротической флегмоны различных отделов забрюшинного пространства; 2) панкреатогенного абсцесса (забрюшинного или внутрибрюшного), что в большей степени соответствует эволюции отграниченных (мелко- или крупноочаговых) форм поражения ПЖ и ЗК; 3) гнойного перитонита (при «разгерметизации» забрюшинного пространства). Среди экстраабдоминальных осложнений мы выделяем: 1) панкреатогенный ферментативный шок; 2) септический (или инфекционно-ток-сический) шок; 3) полиорганную дисфункцию/недостаточность с указанием степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам - APACHE II, MODS, SOFA; 3) тяжелый панкреатогенный сепсис. Наши исследования показали, что эволюция инфицированных форм панкреонекроза характеризуется отличительными временными, клиническими и прогностическими особенностями. Установлено, что в первые 4 сут заболевания распространенный некротический процесс в за-брюшинном пространстве носит абактери-альный характер. Уже на первой неделе заболевания у трети пациентов с распространенным пан-креонекрозом происходит инфицирование вовлеченных в некротический процесс областей, что соответствует в данный период времени формированию инфицированного панкреонекроза. Ко второй неделе заболевания при распространенном панкреонекрозе развивается инфицированный панкреонекроз в сочетании с пан-креатогенным абсцессом. К концу третьей и началу четвертой нед заболевания при очаговых формах панкреонекроза формируются «поздние» осложнения панкреонекроза с образованием панкреатогенного абсцесса. Выявленные нами закономерности и варианты развития панкреатогенной инфекции имеют убедительное научно-практическое обоснование и соответствуют исторически сложившимся в нашей стране представлениям о хирургическом сепсисе. Выявленные нами закономерности позволили рассматривать панкреонекроз как одну из частых причин абдоминального, в частности, панкреатогенного сепсиса, имеющего строгую закономерность в трансформации различных форм панкреонекроза. Нами выделены три основных клинико-морфологических варианта развития панкреатогенной инфекции в виде инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и их сочетаний (диаграмма). Так, варианты развития некротического процесса всецело определяются распространенностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Результатом ограниченного стерильного панкре- онекроза является развитие преимущественно панкреатогенного абсцесса. В свою очередь распространенный стерильный панкреонекроз, как правило, тотально-субтотальный, у 60-80% больных характеризуется эволюцией в инфицированный некроз, либо в инфицированный некроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом. В диагностической программе второй «хирургической доминантой» после оценки распространенности некроза является своевременное выявление факта инфицирования. Оба этих фактора - распространенность и инфекция - четко коррелируют со степенью тяжести состояния больного. Эти особенности составляют не только структуру клинической классификации, но и алгоритм диагностической программы у больных панкреоне-крозом. По этим причинам в программу обязательного обследования больных необходимо включать не только ультрасонографию и лапароскопию, но и определение «традиционных» клинико-лабора-торных показателей, необходимых для объективной оценки степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам. |