ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
После органосохраняющих операций с ваготомией особенностью является профилактика моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка. С первых суток применяли препараты группы прокинетиков. При интраоперацион-ной диагностике выраженного стеноза либо технических трудностях выполнения пилоропласти-ки интраоперационно устанавливали зонд за область связки Трейтца, используя его в дальнейшем для энтерального питания. В раннем послеоперационном периоде эти больные также должны решить вопрос с гастроэнтерологом о необходимости поддерживающей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии. Полученные результаты Нами получены следующие результаты: за 1990-1995 гг. - 290 операций с летальность 6,7%, за период 1996-2001 гг. - 419 операций с летальностью 5,2%. Общий показатель составил на 709 операций - 42 летальных исхода (5,9%) (табл.1). Среди погибших больных превалировали пациенты с исходным предельно тяжелым состоянием, обусловленным либо сопутствующей патологией, либо терминальной фазой перитонита. Объем проведенных операций был минимальным — ушивание либо изолированная пилоропластика - 32 случая (72,7%). Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмечается недостаточность культи двенадцатиперстной кишки либо гастроэн-тероанастомоза. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 10 больных (27,3%)- К сожалению, как и другие хирургические операции, малоинвазивные вмешательства не лишены опасности. Так, у нас погиб один больной после лапароскопической ваготомии от массивной тромбоэмболии легочной артерии. Одной из задач современной хирургической гастроэнтерологии является не только обеспечение хороших и отличных непосредственных результатов, но и создание условий для быстрейшей реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде и предотвращение рецидивов язвенной болезни. Очевидно, что органосохраняющие операции с ваготомией отвечают всем этим требованиям, о 253 абдоминальная хирургия
чем свидетельствуют следующие результаты, полученные в нашей клинике при наблюдении за пациентами (122 человека) в отдаленные сроки (свыше 5 лет): рецидив язвы 6%, процент редукции кисло- топродукции составил - БПК 53,7-5,2% и МПК 60,0-6,0%; результаты по Visick: Visick I - 56%, Visick II - 32%, Visick III - 6%, Visick IV - 6%. Строгое определение группы больных, которым показано лапароскопическое ушивание с последующей медикаментозной терапией, позволяет достичь отличного и хорошего качества жизни у большинства больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при достаточно низкой частоте возврата язвы (5,9%)- Эти исследования совместно с терапевтами-гастроэнтерологами следует продолжить на большем клиническом материале. Язвенные гастродуоденальные кровотечения Частота заболевания Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, который достигает 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных "противоязвенных" средств, число больных с ЯГДК из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P., 2000). 06 увеличении числа язвенных кровотечений сви детельствует и наш собственный опыт: из общего числа 1220 больных с острым ЯГДК, находившихся на лечении в клинике за анализируемый период (1990-2001), 720 (59,0%) пациентов поступили за последние 6 лет, т.е. количество больных, поступив ших за аналогичный временной интервал увеличи лось в 1,4 раза. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с выражен ной возрастной и сопутствующей патологией; по нашим данным, средний возраст больных составил 54,1±2,5 года, причем практически треть больных 401 (32,9%) были люди старше 60 лет. У мужчин ЯГДК отмечено в 3 раза чаще, чем у женщин - 914 (74,1%) и 306 (25,9%) соответственно. Классификация Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, составляет 42-47% всех случаев острых гастроинтестиналь-ных кровотечений (по нашим данным - 45,9%). В настоящей статье не обсуждаются так называемые вторичные язвы, причиной которых чаще всего яв- ляется прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Классификация источника кровотечения по JAForrest (1974 г.): F 1а - продолжающееся струйное кровотечение; F Ib - продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение; F Па — видимый крупный тромбирован-ный сосуд; F ПЬ - плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F Пс — мелкие тромби-рованные сосуды в виде окрашенных пятен; F III -отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере. По степени тяжести кровотечения наиболее рациональной является классификация использующая 3-степенную градацию, выделяющая легкую, среднюю и тяжелую степени кровотечения, учитывающие при этом как объем перенесенной крово-потери, так и состояние самого больного. Мы в нашей работе пользовались классификацией А.И. Горбашко (1974). Патофизиологические нарушения в организме Реакция больного на кровопотерю, с одной стороны, определяется массивностью самого кровотечения, т.е. объемом потерянной крови и временем, за которое это произошло, а с другой - исходным состоянием и реакцией на кровопотерю основных систем организма самого больного. Существенным моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а следовательно, и для формирования грамотной инфузионно-трансфузион-ной терапии послужило развитие учения о диссеми-нированном внутрисосудистом свертывании (ДВС) как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЯГДК. Понятно, что существовавшие у пациента функциональные либо органические расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции и учитываются при принятии решения об оперативном лечении, либо при подготовке к нему. 254 абдоминальная хирургия Краткий исторический очерк Развитие желудочной хирургии (ВАБасов, 1842; Rydygier, 1882, и др.) послужило основой для первых попыток остановить профузное желудочно-кишечное кровотечение оперативным путем. В 1880 г. Eiselberg впервые выполнил иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверстия. В 1882 г. van Kleef впервые произвел успешную резекцию пилорического отдела желудка с иссечением язвы, осложненной кровотечением. Finsterer с 1918 г. активно занимался разработкой проблемы острых гастродуоденальных кровотечений; к 1931г. им были оперированы 93 больных с летальностью 20,4%. ССЮдин и БАЛетров с 1930 г. стали на путь активной хирургической тактики в лечении острых ЯГДК. В декабре 1952 г. Weinberg впервые выполнил органосохраняющую операцию - прошивание кровоточащего сосуда и пилоропластику с ваготомией при ЯГДК. Наша клиника на протяжении нескольких последних десятилетий являлась пионером научных исследований, основоположником ведущих тактических принципов в обсуждаемом разделе неотложной хирургической гастроэнтерологии. В октябре 1967 г. одними из первых в стране сотрудниками клиники была выполнена стволовая ваготомия с пилороплас-тикой по Гейнике-Микуличу и иссечением кровоточащей язвы (Ю.М. Панцырев, ААГринберг и соавт., 1969), положившая начало органосберегающей хирургии ЯГДК Тщательный анализ непосредственных и отдаленных результатов данных вмешательств свидетельствует о том, что органосохраняющие операции с ваготомией применительно к запросам неотложной хирургии имеют существенные преимущества перед обширной резекцией желудка. Одной из первых в стране клиника начала изучение и внедрение в клиническую практику методов эндоскопической диагностики, остановки и профилактики язвенных кровотечений. Разработка метода прогнозирования риска рецидива кровотечения, основывающаяся на экспертном анализе клинико-эндоскопических данных, позволила упорядочить процесс определения показаний к срочному оперативному вмешательству, заложить основы сближения взглядов сторонников "консервативно-выжидательной" и "активно-агрессивной" хирургической тактики. Диагностика должна ответить на три основных вопроса: что послужило источником кровотечения; продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; какова тяжесть перенесенного кровотечения. Симптоматика Клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизмененной кровью, мелена или гематохезия). Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании - черного жидкого либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения. Диагностические методы Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), безусловно, является ведущим методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Организованное в нашей клинике круглосуточное дежурство эндоскопистов позволило выполнить неотложную ЭГДС в первые часы с момента поступления больных в стационар у 98,9% больных, что существенно повысило диагностическую ценность исследования, предоставило клиницисту важные морфологические критерии для определения риска рецидива кровотечения. Источником кровотечения у 847 (69,4%) больных явилась дуоденальная язва, у 293 (24,0%) - язва желудка, у 34 (2,8%) - сочетанная форма язвенной болезни, у 46 (3,8%) - рецидивная пеп-тическая язва. Продолжающееся кровотечение было диагностировано у 20,8% больных; остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение - у 78,1% больных. ЭГДС позволила уточнить диагноз, обнаружить сочетанные осложнения у 38,3% больных (стеноз у 18,7%, пенетрацию у 19,6% и сочетание стеноза и пенетрации у 10,0%). Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики ЯГДК отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгенанатомии и моторно-эвакуатор-ной функции желудочно-кишечного тракта. Селективная ангиография при ЯГДК имеет достаточно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием, в ситуациях, когда диагноз не удается установить другими методами, либо как диагностический этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на эмболизацию кровоточащей артерии. Лабораторные методы диагностики (исследование гемоглобина, гематокрита, дефицита глобулярного объема и объема циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей) предоставляют очень важные объективные сведения о степени тяжести кровотечения и вызванных им нарушениях. Лечение В основе неоперативного лечения ЯГДК лежит сочетанное применение методов лечебной эндоскопии и современных средств консервативной терапии язвенной болезни. Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки и профилактики кровотечения; нами наиболее широко применялись - моноактивная диа-термокоагуляция, инъекции абсолютного этанола и его растворов. В последние годы возможности осуществления полноценного локального гемостаза существенно расширились за счет внедрения видеосистем, сверхширококанальных эндоскопов, методов клипирования, аргоноплазменной коагуляции, использования разработанного и апробированного в нашей клинике "эндопинцета". Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии, при продолжающемся ЯГДК, составила 95,3%- 255 абдоминальная хирургия К современным средствам медикаментозного лечения относятся антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов; анти-геликобактерные препараты; средства, ускоряющие регенеративные процессы и обладающие ци-топротективным действием. Они позволяют создать благоприятные условия для прекращения процессов деструкции в язвенном кратере в сочетании с эндоскопическими способами - добиться адекватного гемостаза без оперативного вмешательства в 70-75% всех случаев язвенных кровотечений, отодвинув операцию на этап плановой хирургии. У больных, подлежащих неотложному оперативному лечению, временный гемостаз позволяет выиграть время и адекватно подготовить их к неотложной операции. У больных со значительной угрозой рецидива кровотечения, которые не подлежат оперативному лечению вследствие крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска, неоперативный гемостаз с использованием активной динамической эндоскопии позволяет предотвратить рецидив кровотечения и, по нашим данным, добиться устойчивого гемостаза без операции у 133 (76,9%) из 173 этих предельно тяжелых больных. Хирургическая тактика у больных с ЯГДК, разработанная и используемая в нашей клинике, основывается на дифференцированном подходе, сочетающем в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложному оперативному вмешательству. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||