ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Диагностика Основные критерии своевременной диагностики панкреатогенной инфекции, по нашим данным, за последние годы не претерпели кардинальных изменений: гипертермия свыше 37,8° С, парез желудочно-кишечного тракта в сочетании с региднос-тью мышц передней брюшной стенки, лейкоцитоз более 12*ю9/л и лейкоцитарный индекс интоксикации, превышающий 6 единиц, тяжесть состояния больного по шкале APACHE II более 12 баллов убедительно свидетельствуют в пользу развития инфицированных форм панкреонекроза. Использование систем-шкал, разработанных В.С.Савельевым и В.И.Филиным, а также систем Ranson, APACHE II считаем настоятельно необходимыми для простой, выполнимой в реальном режиме времени, корректной оценки степени тяжести состояния больного панкреонекрозом при динамическом наблюдении. Наряду с обязательными методами обследования больного панкреонекрозом (ультрасонография, видеолапароскопия) в программу дополнительного обследования должны быть включены: 1. Транскутанные пункции объемных жидкост ных образований, выполняемых под контролем ультрасонографии с последующим бактериологи ческим исследованием биоматериала. 2. Определение в плазме крови больного концен трации прокальцитонина, являющегося универ сальным биохимическим маркером выраженности системной воспалительной реакции и тяжести бак териальной инфекции. Учитывая известные трудности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного некротического процесса с использованием комплекса методов лабораторной и инструментальной диагностики, прокальцитониновый тест является высокочувствительным лабораторным методом в решении этих злободневных диагностических проблем. Так, концентрация прокальцитонина более 1,8 нг/мл при двух последовательных ежедневных исследованиях в сочетании с клиническими, лабораторными и инструментальными 246 абдоминальная хирургия
признаками свидетельствует о достоверном развитии панкреатогенной инфекции, что требует срочного хирургического лечения. В отношении компьютерной диагностики следует сказать о том, что этот метод пока еще не доступен большинству хирургических учреждений. В связи с этим мы придерживаемся мнения, что компьютерная томография должна применяться в качестве дополнительного метода исследования по определенным показаниям: 1) отсутствие положительной динамики в состо янии больного на фоне проводимого лечения; 2) неадекватное дренирование имеющегося гнойно-некротического очага или появление «но вых» очагов, топография которых требует уточне ния для выбора доступа и оптимального метода хи рургического лечения. Транскутанную пункцию жидкостного образования под контролем ультрасонографии и определение в крови концентрации прокальцитонина рекомендуем в качестве первоочередных диагностических мероприятий при малейшем подозрении на эндогенное инфицирование очагов некротической деструкции, а именно - при ухудшении или отсутствии улучшения в состоянии больного в динамике комплексного лечения, о чем свидетельствуют сохраняющиеся или развившиеся симптомы системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. На сегодняшний день незыблемым остается принцип дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза в доинфекционную фазу заболевания и при развитии инфицированных форм. Если показания к операции при инфицированных формах панкреонекроза не вызывают сомнений и в этом вопросе все хирурги единодушны, то при отсутствии признаков инфицирования, говорящих о стерильном характере некротического процесса, имеются противоречия. Они касаются показаний, оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, методов дренирующих операций в забрюшинном пространстве и брюшной полости. С учетом этих аспектов показанием к операции при панкреонекрозе являются:
зависимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии. Панкреатогенный (ферментативный, абак-териальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Важно особо отметить, что факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции. В тех ситуациях, когда заболевание манифестирует развитием стойкой системной воспалительной реакции, дыхательной, миокарди-альной и почечной недостаточности, сопровождается развитием шока, особенно в ранние сроки заболевания, а данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования свидетельствуют в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК и БП и не представляют убедительной информации об инфицировании, промедление с оперативным лечением считаем неоправданным. Такая тактика обоснована теми фактами, что распространенные формы стерильного панкреонекроза при отсутствии их инфицирования, являются мощным генератором неконтролируемого синтеза про- и антивоспалительных медиаторов воспаления, инициирующих и поддерживающих выраженную воспалительную реакцию, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность. Безусловно, что при развитии гиподинамической фазы шока, прогрессирующей почечной недостаточности абсолютных показаний к широкой лапаро-томии нет. В такой ситуации преимущество должны получить методы лапароскопического дренирования брюшной полости, транскутанных вмешательств под контролем ультрасонографии, лапаро-томии из мини-доступов в сочетании с активными средствами детоксикации. Абсолютный отказ от представленных методик хирургического лечения в этих наблюдениях в угоду общеизвестным представлениям, что большинство больных со стерильным панкреонекрозом успешно выздоравливают при проведении только консервативных мероприятий, по нашему мнению, является необоснованным заблуждением. Важную роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом. Использование этих систем-шкал позволяет еще раз убедить себя и коллег в правильности принятого решения, а предполагаемую операцию выполнить в соответствии со степенью тяжести состояния больного. Основной задачей первой операции является мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некр- или сек-вестрэктомия, отграничение (компартамен-тализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательства в определенные сроки. Нам представляется, что настойчивое стремление удалить одномоментно, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции ПЖ, не имеет ни теоретического, ни практического обоснования. Об этом четко свидетельствует исторический опыт, когда 247 абдоминальная хирургия при выполнении геми- и панкреатэктомий летальность превышала 50%. Большая по объему операция может быть выполнена спустя несколько суток (24-48-72 ч) после первой операции, когда степень тяжести состояния больного будет сколь-ни-будь сопоставима с тяжестью внутрибрюшного воспалительно-некротического процесса. Хирургические доступы представлены классическими вариантами: срединная или двухподребер-ная лапаротомия. Срединная лапаротомия может быть дополнена синхронной люмботомией, что определяется локализацией и характером поражения ЗК. Необходимо отметить, что, несмотря на травматичность двухподреберного доступа, его основным преимуществом является техническое «удобство» мобилизации флангов ободочной кишки и «свобода» манипуляций в таких менее доступных областях ЗК, как парапанкреатическая клетчатка в зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирением, выраженным парезом ободочной кишки. Техническое решение этапа некрсеквестрэкто-мии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур - брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в забрюшин-ном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики. В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования ЗК и БП в зависимости от распространенности, глубины и характера поражения ПЖ, ЗК иБП. Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрю-шинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:
Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом: 1) «закрытый»; 2) «открытый»; 3) «полуоткрытый». Основным критерием выбора метода дренирующих операций является четкая и своевременная верификация распространенности и факта инфицирования некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП. «Закрытый» метод дренирующих операций, получивший свое развитие и утверждение в 80-90-х гг. прошедшего столетия, включает активное дренирование ЗК и БП в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Техническое решение этого метода обеспечено имплантацией нескольких многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капель-но в очаг некротической деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. «Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию», в которых нуждаются 30-40 % больных панкреонекрозом. Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам клинико-лабораторных, ультразвуковых, КТ-данных, «жесткой» и «мягкой» видеооптической техники, фистулографии. Современная модификация «закрытого» метода дренирования предполагает применение вариантов лапароскопической «закрытой» оментобурсо-скопии и санации полости сальниковой сумки и различных отделов забрюшинной клетчатки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и «закрытое» дренирование брюшной полости. В последующем с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, парапанкреатической клетчатки, некрили секвестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5-го дня после предыдущей операции с интервалом 1-3 сут выполняют программируемую этапную санацию. В межоперативном периоде проводят «закрытый» лаваж полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Технический прогресс позволяет применять методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают мало-инвазивные хирургические методы транскутанно-го пункционного дренирования различных отделов ЗК, желчного пузыря под контролем ультрасо-нографии и КТ. Апробированные в клинической практике малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия. Методы «открытого/полуоткрытого» хирургического лечения получили свое развитие в начале 80-х годов и в течение последующих десятилетий постоянно совершенствовались. Основными показаниями к «открытому/полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются:
248 абдоминальная хирургия «Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения ЗК и БП:
люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с некротическим поражением парапан-креатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостома может включать фиксацию фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в -отечественной литературе как «резино-во-марлевый тампон», пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе. Такое техническое решение хирургического вмешательства обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение этапных некр- или секвестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 ч в зависимости от ин-траоперационных данных и интегральной тяжести состояния больного. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицировани-ем. По мере очищения ЗК от некрозов, секвестров и детрита, уменьшении очага деструкции до минимальных размеров, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования. При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного, при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с обширным поражением ЗК, тяжелым сепсисом, септическим шоком показана лапаростомия с последующим проведением программируемых некр- и секвестрэктомий и санаций забрюшинной клетчатки, брюшной полости через 12-48 ч. «Полуоткрытый» метод дренирования, известный с 60-х годов, при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросвет-ных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаро-томную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 сут. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме «по требованию». Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования за- брюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48-72 ч, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе. Уже в 80-90-е годы реализация адекватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе была достигнута при использовании только программируемого режима оперативных вмешательств с использованием преимуществ малоинвазивных эндоскопических вмешательств. Режим «по требованию» в этой ситуации признан неэффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования. Эти рекомендации подтверждаются данными систематизированного литературного анализа, показавшего, что в условиях применения «традиционных» методов хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза летальность максимальная и превышает 40%. Вместе с тем при «открытом» методе дренирования летальность снижена в два раза и существенно не отличается от таковой при использовании «закрытых» дренирующих операций при инфицированных формах панкреонекроза. Успех хирургического лечения панкреонекроза во многом определяется адекватностью этапа(ов) некр- и секвестрэктомий и последующего устранения резидуальных и рекуррентных очагов некроза и инфицирования, что практически зависит от технического решения и обеспечения определенного метода дренирующей операции в за-брюшинном пространстве. Так, при «открытом» дренировании забрюшинной клетчатки адекватность вмешательства гарантирована планомерными ревизиями и некр- или секвестрэктомиями. При «закрытых» дренирующих операциях их эффективность достигается активным лаважем-санацией ЗК, привлечением методов точной и ранней инструментальной диагностики (ультрасонография, КТ, видеолапароскопия, фистулография) резидуальных очагов деструкции и инфицирования, а также своевременным выполнением релапаротомий, повторных дренирований различных отделов забрюшинной клетчатки «по требованию». Неслучайно средние сроки госпитализации (60 сут) и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (30 сут) эквивалентны при различных тактических подходах. Таким образом, представленные методы хирургического лечения панкреонекроза не являются конкурирующими, так как при обоснованных показаниях и соблюдении методологии призваны обеспечить адекватную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции. Перспективным направлением научно-практических исследований является сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения, в том числе и с использованием малоинвазивных технологий, которая должна быть построена на принципах доказательной медицины. В заключение отметим, что составляющие «хирургического успеха» ведения больных панкреоне-крозом должны включать и такой немаловажный фактор, как лечение в специализированных хирургических центрах, имеющих определенный опыт, 249 абдоминальная хирургия квалифицированных специалистов и соответствующее оснащение. Литература
геева Н.А., Бражник Т.Б., Саганов В.П. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза //Анналы хирургии.- 2001.- № 4.- С. 44-9.
10. Tellado J.M., Christou N.V. Intra-abdominal infections.- Madrid, «Harcourt», 2000.- P. 219-46.  Хирургическое лечение осложненной язвенной болезниЮ.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, С.А. Чериякевич  Язвенная болезнь во всем мире является широко распространенным заболеванием. Приводимые в специальной литературе конца XX века статистические данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчеркивая тенденцию к росту заболеваемости этим недугом. По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему. Так, социальная цена этого заболевания в США в год более 1000 млн долларов; общие затраты на лечение больных язвенной болезнью в такой маленькой стране, как, например, Швеция, составляют 480 млн крон (Jonsson, 1980). | |||||||||||||||||||||||||||||||