Главная страница
Навигация по странице:

  • Ранения и разрывы толстой кишки

  • Первый тактический вариант

  • Ранения магистральных сосудов живота

  • Таблица 3. Характер операций (%) на магистральных сосудах живота

  • Разрыв стенки сосуда

  • Размозжение стенки сосуда

  • Разрыв интимы и тромбоз

  • ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева


    Скачать 9.44 Mb.
    НазваниеMedia medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
    АнкорЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева.doc
    Дата03.02.2017
    Размер9.44 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель.doc
    ТипДокументы
    #1988
    КатегорияМедицина
    страница78 из 108
    1   ...   74   75   76   77   78   79   80   81   ...   108

    Тонкая кишка повреждается в местах относи­тельно прочной анатомической фиксации. Поэто­му чаще дефекты возникают в проксимальном от­деле тощей, дистальном отделе подвздошной киш­ки и в местах прикрепления спаек По этой причи­не более рациональным признается ушивание де­фектов начиная с дистальных отделов кишки.

    Резекцию поврежденного сегмента тонкой киш­ки предпринимают по следующим основным пока­заниям: выраженное сужение просвета кишки, воз­никающее после ушивания травматического де­фекта; большие размеры и неправильная форма раневого дефекта; продольные разрывы и раны большой протяженности; множественные ранения на протяжении ограниченного участка кишки; ло-

    302

    абдоминальная хирургия

    кализация дефектов и обширных гематом у брыже­ечного края кишки; обширные интрамуральные ге­матомы; отрывы брыжейки от края кишки и разры­вы брыжейки в поперечном направлении. Восста­новление просвета тонкой кишки после ее резек­ции производят наложением анастомоза конец в конец или бок в бок

    При резекции тонкой кишки позднее 6 ч с мо­мента травмы с наличием трех и более факторов риска (шок, острая массивная кровопотеря, гипо-волемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодифе-цит, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синд-ром.) производят дополнительное формирование Y-образной декомпрессионной стомы.

    Ранения и разрывы толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургичес­кой тактики из-за повышенного риска несостоя­тельности накладываемых швов и анастомозов. Для хирургического лечения используют несколько типов операций. Первый тактический вариант состоит в первичном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузоч­ной колостомы в приводящем отделе; второй ва­риант включает резекцию поврежденного участка с наложением первичного анастомоза; третий ва­риант предусматривает экстраперитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведе­нием и фиксацией их за пределами полости брю­шины; четвертый и наиболее распространенный вид операции подразумевает после резекции по­врежденного участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на переднюю стенку живо­та в виде двух колостом; при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в свободной брюш­ной полости (по типу операции Гартмана). Выбор оперативной методики определяется рядом факто­ров, главными из которых являются этиология и характер повреждения (рана огнестрельная, нане­сенная холодным оружием, подкожный разрыв); масштабы и локализация разрыва; загрязнение брюшной полости; время, прошедшее с момента ранения, и степень развития перитонита; сопутст­вующие травмы. Кроме того, должны учитываться описанные выше факторы риска. Ответственное решение о первичном зашивании раны толстой кишки с оставлением поврежденного участка в брюшной полости принимается только при нали­чии следующих благоприятных условий: изолиро­ванный характер колото-резаного ранения, не­большая протяженность дефекта (не более 2 см), малые сроки с момента ранения (не позже 2 ч), от­сутствие признаков перитонита. При наличии тех же благоприятных условий огнестрельные раны небольших размеров (не более 2 см) и не сопро­вождающиеся большой зоной контузии и некроза тканей также допустимо закрыть первичным швом, предварительно проведя иссечение некротичес­ких тканей.

    На выбор оперативной тактики также влияет ло­кализация повреждения. Так, раны слепой кишки в сомнительных случаях рекомендуется превращать в цекостому.

    При ушивании небольших разрывов в восходя­щем отделе толстой кишки также следует без коле­баний наложить разгрузочную цекостому. Обшир­ные разрывы, разрушения восходящего отдела тол­стой кишки требуют его резекции с наложением

    первичного илеотрансверзоанастомоза. Признаки возникшего перитонита диктуют необходимость выводить после резекции как приводящую (под­вздошную), так и отводящую (поперечную ободоч­ную) кишку на переднюю стенку живота в виде стом. Значительная загрязненность полости брю­шины, массивная кровопотеря, шок и сочетанный характер травмы - все это должно склонять хирур­га к наиболее безопасному виду вмешательства -выведению обоих концов резецированной кишки на переднюю стенку живота в виде одноствольных колостом. Выведение за пределы брюшной полос­ти поперечной ободочной и левой половины тол­стой кишки технически трудновыполнимо. В такой ситуации целесообразнее после резекции повреж­денного участка приводящий отдел вывести нару­жу в виде одноствольной колостомы, а отводящий "заглушить" и погрузить в брюшную полость.

    При отсутствии уверенности в необходимости первичной резекции участка кишки, а также при ненадежном ушивании ран, наложенных анасто­мозов их выводят за пределы брюшины на срок 10 дней. Для этого под кишку в поперечном направле­нии подкладывают пластмассовую или резиновую трубку либо выкраивают участок фасции. Выведен­ный участок кишки укрывают влажной повязкой.

    При ранениях и травмах левой половины тол­стой кишки, как и внутрибрюшинного отдела пря­мой кишки, рекомендуется резекция поврежденно­го отдела; приводящий отдел используют для фор­мирования одноствольной колостомы, отводящий - заглушают и погружают в брюшную полость. По­добная тактика продиктована высоким риском не­состоятельности швов при первичном ушивании дефектов и значительными трудностями экстрапе-ритонизации левой половины толстой кишки; она признается наиболее безопасной и рекомендуется для большинства повреждений, включая случаи ог­нестрельных ранений.

    При обширных повреждениях толстой кишки разрушенный участок выводится из брюшной по­лости и фиксируется к брюшине.

    Ранения магистральных сосудов живота

    Хирургическая тактика при ранениях магист­ральных сосудов живота основывается на том, что: 1) операции при повреждениях магистральных со­судов живота включают в комплекс реанимацион­ных мероприятий и выполняют их вне зависимос­ти от тяжести состояния пострадавших; 2) опера­тивные вмешательства выполняют либо старший хирург дежурной бригады, имеющий достаточный опыт в неотложной сосудистой и брюшной хирур­гии, либо (в 60% случаев) - сосудистый хирург; 3) преобладают восстановительные вмешательства (боковой и циркулярный швы выполняют в 67% случаев); 4) характер операций определяют в зави­симости от типа повреждения сосудов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и тромбоз сосуда).

    Операции, выполняемые по поводу повреждений магистральных сосудов живота, представлены в табл. 3.

    Залогом успешного лечения повреждений магис­тральных сосудов живота является адекватное обеспечении временного гемостаза. Временную остановку кровотечения осуществляли пальцевым

    303

    абдоминальная хирургия

    Таблица 3. Характер операций

    (%) на магистральных сосудах живота







    Характер повреждений




    Характер хирургических

    вмешательств

    Итого

    ъ и и уди о жиьи 1 d
















    лигатура

    шШов сосуда пластика

    артериотомия,







    сосуда

    сосуда

    тромбэктомия,













    наложение













    бокового шва с













    фиксацией













    интимы




    Разрыв стенки сосуда:










    61,4

    печеночная артерия




    2,3 4,6




    6,9

    наружная подвздошная артерия




    6,8




    6,8

    печеночные вены

    6,8

    11,5




    18,3

    нижняя полая вена




    4,5




    4,5

    воротная вена




    4,5 4,6




    9,1

    общая подвздошная артерия




    4,5




    4,5

    общая подвздошная вена




    6,8




    6,8

    наружная подвздошная вена

    4,5







    4,5

    Размозжение стенки сосуда:










    13,6

    общая подвздошная вена

    4,6







    4,6

    наружная подвздошная артерия




    4,5




    4,5

    наружная подвздошная вена

    4,5







    4,5

    Разрыв интимы и тромбоз:










    25,0

    печеночная артерия







    11,1

    11,4

    общая подвздошная артерия







    6,8

    6,8

    наружная подвздошная артерия







    6,8

    6,8

    сдавлением и прижатием - тампонированием, на­ложением сосудистых зажимов, а в необходимых случаях - перевязкой сосудов. Попытки остано­вить кровотечение с помощью марлевых салфеток или тампонов ни в одном случае не увенчались ус­пехом. В этих ситуациях целесообразным оказа­лось пальцевое прижатие предполагаемого места повреждения сосуда, удаление крови с помощью отсоса, наложение мягких кровоостанавливающих зажимов (типа Сатинского) на глаз в зоне повреж­дения. Только после этого оказалось возможным приступить к окончательной остановке кровотече­ния. В качестве временного гемостаза использова­ли также наложение титановых зажимов выше и ниже раны по типу "прищепки", не подводя их под вены.

    С внедрением в практику неотложной хирургии эндоваскулярной (катетерной) технологии появи­лась возможность обеспечивать интраоперацион-ный гемостаз путем эндоваскулярной временной баллонной окклюзии (ЭВБО) различных крупных сосудов живота. В результате применения ЭВБО удается остановить кровотечение из всех отделов поврежденных сосудов живота.

    В некоторых случаях ЭВБО проводят еще до на­чала лапаротомии, что позволяет эффективно про­водить реанимационные мероприятия у постра­давших, поступивших в стационар с геморрагичес­ким шоком III степени или терминальном состоя­нии. Во время лапаротомии ЭВБО выполняют при затруднении поиска источника продолжающегося кровотечения и падении систолического АД ниже 70 мм рт. ст.

    Чаще всего используют методику ЭВБО, которая заключается в катетеризации аорты по Сельдинге-ру "зондом для блокировки кровотока в аорте", раз­работанным Санкт-Петербургским производст­венным объединением "Север" с рентгеноконтра-стной локализацией источника кровотечения, по­следний устанавливают и раздувают та уровне диа-

    фрагмы, после чего осуществляется локализация источника кровотечения, временный гемостаз (за­жимы типа Сатинского) с интенсивным восполне­нием кровопотери (преимущественно реинфузия) и после относительной стабилизации гемодина­мики производят выделение сосуда выше и ниже места повреждения и осуществляют окончатель­ный гемостаз.

    С целью улучшения результатов хирургического ле­чения пострадавших с повреждением магистральных сосудов живота предлагаются следующие показания к использованию пред- и интраоперационной ЭВБО брюшной аорты: 1) при доставки пострадавших с тя­желым геморрагическим шоком, обусловленным по­вреждением сосудов живота; 2) перед ревизией на­пряженной забрюшинной гематомы в проекции брюшной аорты; 3) для остановки кровотечения из мест повреждения брюшной аорты и ее висцераль­ных ветвей (чревного ствола, верхней и нижней бры­жеечной артерий, почечных артерий); 4) в случае резкого интраоперационного падения АД вследствие профузного кровотечения из крупных венозных стволов брюшной полости и забрюшинного прост­ранства (нижней полой, воротной и верхней брыже­ечной вен) и паренхиматозных органов. Успешное восстановление проходимости сосу­дов достигается в 54% от всех сосудистых повреж­дений живота (боковой шов — 27%, циркулярный шов - 18%, пластика сосудов - 9%). Артериотомия, тромбэктомия, наложение бокового шва с фикса­цией интимы выполняются в 25% случаев, перевяз­ка сосудов - в 21%.

    Следует считать, что травмы магистральных со­судов живота являются опасными, но не абсолютно смертельными повреждениями. Условием повыше­ния выживаемости таких пострадавших является 1) четко разработанная система оказания помощи, которая должна включать незамедлительную транспортировку в операционную, где осуществ­ляются реанимационные мероприятия и диагнос-

    304

    абдоминальная хирургия

    тические исследования; 2) правильно и четко орга­низованная служба переливания крови; 3) знание хирургом различных методов восстановления кро­вотока по магистральным сосудам живота, а также своевременное привлечение к операции сосудис­того хирурга; 4) рациональный выбор адекватного способа окончательной остановки продолжающе­гося кровотечения, имеющий в виду не исчерпыва­ющую реконструкцию, а спасение жизни постра­давших; 5) своевременное внедрение современных технологий в лечение повреждений сосудов живо­та (наличие современной аппаратуры для реинфу-зии крови, баллонных зондов различных конструк­ций для эндоваскулярной остановки кровотече­ния); 6) ранняя профилактика и лечение "запро­граммированных" послеоперационных осложне­ний, которые практически неизбежны при нали-

    чии у пострадавших терминального состояния во время поступления в стационар либо длительной гипотонии (систолическое АД ниже 70 мм рт. ст. более часа), кровопотери, превышающей 2 л; мас­сивных гемотрансфузий (более 3 л) за короткий промежуток времени; наличие тяжелых сочетан-ных по локализации повреждений и повреждений полых органов; 7) совершенствование специали­зированной ангиохирургической помощи в воен­но-полевой хирургии, которая заключается во вве­дении ангиохирургических групп в отряды специ­ализированной медицинской помощи и должнос­тей ангиохирурга в штат госпиталей. В комплекты имущества полевых лечебных учреждений, начи­ная с этапа квалифицированной медицинской по­мощи, вводится ангиохирургическое оснащение.
    1   ...   74   75   76   77   78   79   80   81   ...   108


    написать администратору сайта