ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Внутрибрюшное кровотечение до настоящего времени является абсолютным показанием к экстренной срединной лапаротомии с целью гемостаза и восстановления целостности полых органов. В последние годы в связи с внедрением в клиническую практику УЗИ-мониторинга и КТ-иссле-дований в динамике, у значительной части пациентов с закрытой травмой паренхиматозных органов (в частности, при травме печени I - III степени по Мооге) проводится консервативное лечение с использованием (при наличии показаний) миниин-вазивных и эндоваскулярных вмешательств. Использование адекватных методов обезболивания, атравматического шовного материала, совре- менных гемостатических средств, аппаратов для коагуляции кровоточащих сосудов и для реинфузии крови позволило значительно повысить эффективность хирургического лечения повреждений внутренних органов. После стабилизации состояния больного и основных показателей гемодинамики, а также диагностики основных повреждений производятся оперативные вмешательства по поводу тех повреждений, которые без операции также представляют собой угрозу для жизни (эпи- и субдуральные гематомы при ЧМТ) или угрозу утраты органа либо конечности (проникающие ранения глаз, обширные открытые переломы конечностей, травма мочевого пузыря, переломы костей конечностей с повреждением сосудов). После восстановления центральной гемодинамики и микроциркуляции, кислородной емкости крови (НЬ >10 г%), при одновременном проведении ИВЛ все мероприятия направляются на детоксикацию и восстановление нормальной функции ЖКТ, для того, чтобы начинать раннее энтеральное кормление, которому мы уделяем большое внимание. Основополагающее значение в исходе тяжелой сочетанной травмы также имеет адекватная антибактериальная и иммунная терапия. В настоящее время при проведении длительной ИВЛ, а также при травме груди с внутрилегочными повреждениями методом выбора должны быть ими-пиемы, в частности тиенам, который весьма эффективен при раннем начале терапии. Массивная кровопотеря является одним из ведущих факторов риска развития гнойно-септических осложнений, и поэтому большое значение мы придаем раннему восполнению кровопотери и профилактическому применению иммуннокорректоров. Следует подчеркнуть, что важная роль в снижении осложнений на реанимационном этапе принадлежит ранним оперативным вмешательствам при переломах конечностей. Инфекционные осложнения тяжелых сочетан-ных повреждений превалируют в клинической картине в сроки свыше 3 сут с момента травмы и являются основной причиной летальных исходов в позднем периоде. Из общего числа погибших от сочетанной травмы в реанимационном отделении свыше 40% умирают от инфекционных осложнений. Эти осложнения значительно различаются на реанимационном и профильном клиническом этапах по своей структуре, путям инфицирования, видам возбудителей и исходам. К развитию инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме приводят массивная кровопотеря и кровозамещение, перенесенная тканевая гипоксия вследствие травматического шока, а также непосредственная травма мягких тканей и сниженный иммунитет (при этом страдает и общий и местный иммунитет). Проведение противошоковой и интенсивной терапии тяжелопострадавшим требует выполнения большого числа инструментальных пособий, связанных с проникновением во внутреннюю среду организма (внутривенные трансфузии, трахеосто-мия, интубация трахеи, катетеризация мочевого пузыря, дренирование плевральной полости и пр.). Поэтому одной из особенностей инфекцион- 294 абдоминальная хирургия ных осложнений при сочетанной травме является то, что, помимо очагов первичного и вторичного инфицирования, определенное значение имеет инструментальное инфицирование. Большое значение имеют множественность очагов первичного, вторичного и ятрогенного инфицирования, снижение иммунитета, внедрение инфекционного агента на фоне некоторых специфических осложнений сочетанной травмы (респираторный дистресс-синдром, ранняя полиорганная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и др.) Еще одна особенность инфекции при сочетанной травме состоит в том, что ее возбудителем более чем у половины пострадавших бывает эндогенная микрофлора самого больного и внутригоспи-тальная микрофлора, устойчивая ко многим антимикробным средствам. Диагностика инфекционных осложнений у больных с сочетанной травмой базируется на данных лабораторного, физикального и инструментальных исследований с постоянным поиском очага инфекции. Диагностика очагов инфекции у тяжелопостра-давших представляет большие сложности. Профильный клинический этап (в среднем 27 сут). Контингент больных на этом этапе представлен пострадавшими, которые пережили ранний период травмы и подлежат переводу из реанимационного отделения в профильные госпитальные отделения. Из числа повреждений, требующих к этому времени восстановительного лечения и первичной реабилитации, на первое место выходит травма опорно-двигательного аппарата (ОДА). Пострадавших с травмой органов брюшной полости и малого таза, головного мозга, груди оперируют экстренно, и их непосредственный исход определяется на реанимационном этапе. Пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата из реанимационных отделений переводим в отделение множественной и сочетанной травмы, в котором осуществляется профилактика и лечение осложнений в постреанимационном периоде, а также ранняя реабилитация с обучением пострадавших элементам самообслуживания, передвижению на коляске, а затем и ходьбе. При выявлении «скрытых» повреждений, не диагностированных или развившихся после перевода из реанимационного отделения (двухэтапные разрывы селезенки, поздние внутричерепные гематомы, свернувшийся гемоторакс, гематомы печени) пострадавших переводим в отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии. В отделение неотложной нейрохирургии из реанимационного отделения переводим пострадавших с ведущей травмой головного и спинного мозга, после трепанаций по поводу внутричерепных гематом с повреждением ОДА, требующими консервативного лечения, или с переломами длинных костей, фиксированных аппаратами наружной фиксации и погружными скрепителями сразу после травмы. Пострадавших с ведущей травмой груди и живота переводим в отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии с постоянным участием в их лечении травматологов и нейрохирургов. Пострадавших, получивших травмы в состоянии психотического расстройства и требующих надзора, переводим в психосоматическое отделение для хирургических больных. Реабилитационный этап наиболее продолжительный и составляет в среднем 6-8 мес, хотя у отдельных больных может продолжаться несколько лет. Из всех повреждений, которые изначально имеются у больных с сочетанной травмой, реабилитации требуют повреждения ОДА (84,6%), повреждения головного мозга (14,5%) и повреждения спинного мозга (0,5%). Травма груди и живота в связи с высокими функциональными резервами внутренних органов в подавляющем большинстве случаев специальной реабилитации не требует. Поскольку большинство пострадавших находятся на длительном постельном режиме, восстановительное лечение проводим у большинства из них в стационарных условиях. Особую группу составляют больные с экстремальной травмой некоторых областей тела, перенесшие длительную реанимацию, многочисленные гнойные осложнения. Ранее они погибали в раннем периоде, но сейчас, благодаря прогрессу реаниматологии, переживают острый период и в дальнейшем требуют многочисленных реконструктивных операций, лечение хронического сепсиса, обучения навыкам самообслуживания. Необходимо подчеркнуть, что в последние годы мы уделяем большое внимание не только физической, но и психической реабилитации жертв несчастных случаев и террористических актов (и иных насильственных действий), получивших тяжелые сочетанные повреждения. Накопленный опыт показывает, что психопрофилактику кризисных состояний и психотерапию у пострадавших необходимо начинать на ранних этапах, продолжая ее довольно длительное время — только в таком случае можно рассчитывать на положительный эффект адаптации пострадавшего к новым условиям жизни. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что организация оказания полноценной медицинской помощи при сочетанной травме имеет большое социальное и государственное значение. Многие аспекты этой важной проблемы еще не разработаны. Необходимо решение финансовых, организационных, кадровых вопросов, а также дальнейшее совершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации этого контингента пострадавших. Литература
3- Профилактика и лечение инфекционных осложнений при сочетанной травме // Сб. тр. НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифо-совского, 2001.- Т. 147.- 33 с.
295 абдоминальная хирургия Лечение огнестрельных ранений Н.А. Ефименко  Частота огнестрельной травмы сохраняет тенденцию к увеличению как в локальных войнах и вооруженных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения. В период проведения боевых действий доля огнестрельных ранений живота составляет 4,7-8,8%> а в группе умерших достигает 80%. Увеличение огнестрельных ранений живота в структуре санитарных потерь можно объяснить наряду с совершенствованием стрелкового оружия сокращением сроков доставки раненых в лечебные учреждения и возросшим уровнем анестезиологического и реаниматологического обеспечения. Классификация огнестрельных ранений живота представлена на схеме 1. Диагностика Одним из сложных разделов экстренной хирургии является своевременная диагностика повреждений органов при огнестрельных ранениях живота. Тяжесть их поражения нередко маскируется шоком, отсутствием сознания. Поэтому патологические изменения в брюшной полости можно выявить только с помощью комплекса обследований (диагностического алгоритма), включающих как неин-вазивные (ультразвуковое исследование, полипозиционное рентгенологическое обследование органов грудной клетки и брюшной полости), так и инвазивные (лапароцентез, лапароскопию) методы исследования (схема 2). При ранениях живота выделяют три группы преобладающих синдромов: перитонита (при повреждении полых органов), встречающегося в 15-18% случаях, внутрибрюшной кровопо- тери (при ранении паренхиматозных органов, большого сальника, брыжейки тонкой кишки) — в 50-55%, а также сочетания кровотечения и развивающегося перитонита. Последний синдром возникает обычно при одновременном повреждении полых и паренхиматозных органов - в 30-35% наблюдений. Обзорная рентгенография (при тяжелом состоянии пострадавшего в латеропозиции) преследует обнаружение свободного газа в брюшной полости и косвенных признаков наличия в ней жидкости. К косвенным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относят: высокое положение и ограничение подвижности купола диафрагмы; реактивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; "потерю" нормальной толщины мышц и неровность линий пред-брюшинного жира; увеличение расстояния между боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие кишечных петель и "всплытие" их на поверхность; расширение межпетлевых промежутков (картина звездчатых тканей в центральных областях и лентовидных - в проекции боковых каналов). Кроме того, в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие какой-либо одной петли тонкой кишки  Схема 1. Классификация огнестрельных ранений живота.О  гнестрельные ранения живота      ИзолированныеМножественные Сочетанные Комбинированные 1 1 J  НепроникающиеПроникающие  Без повреждения внутренних органовС повреждением внутренних органов 
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||