ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Общие требования к лапароскопической реконструкции по Nissen следующие. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56-60 Fr). 308 абдоминальная хирургия • Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.
Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85-95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшная протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием - с 83 до 39%- Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента - лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастраль-ный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клип-аппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе дис-секции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом. Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении - это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса. Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Далее иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна, ножки диафрагмы сводятся 2-3 швами из не рассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56-60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяется диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5-6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock, и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2-3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2-3 узловыми не-рассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 ч. Частота переходов к открытому доступу - 2—5%, общая частота интраопера-ционных осложнений - 6-7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность - до 0,1 %. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3-5% пациентов, потери массы тела в связи с ранним насыщением также у 3-5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1-2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни воз- 309 абдоминальная хирургия никает в 5-8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12-14 мм рт. ст., т.е. более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полноценно сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пи-щеводного рефлюкса. Литература
ticenter prospective randomized trial comparing two-stage vs. single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg. Endosc, 1999.- 13: p. 952-7. 4. Gallup Organization National Survey: Heartburn across America. Princetown, The Gallup Organization Inc., 1988.
10. Tatulli F, Cuttitta A. Laparoendoscoplc approach to treatment of common bile duct stones. J Laparoendosc Adv. Surg. Tech. A, 2000,- 10: p. 315-7.  ГеморройЛ.А. Благодарный  ОпределениеТермин "геморрой" обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов с периодическим кровотечением, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом слое прямой кишки перед аноректальной линией. Наружные геморроидальные узлы находятся под кожей промежности над наружным сфинктером. Геморрой - наиболее частое заболевание прямой кишки. Его распространенность составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41%. Этиология Основа геморроидальных узлов - кавернозные образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальном отделе прямой кишки перед аноректальной линией и в анальном канале под кожей промежности. Под действием таких неблагоприятных факторов, как сидячий образ жизни, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и др., они увеличиваются в размерах и смещаются в дистальном направлении. При этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Патогенез Изыскания ЛЛКапуллера и ВЛ.Ривкина (1976), ESteizner (1972) установили, что гемодинамичес- кий и дистрофический факторы являются определяющими в возникновении геморроя. Дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям, приводит к их переполнению и в конечном счете возникают геморроидальные узлы. Кроме того, в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, развиваются дистрофические процессы, а это ведет к постепенному, но необратимому смещению (выпадению) геморроидальных узлов. Патологическая анатомия Внешне геморроидальный узел имеет вид компактного образования, но уже при простом осмотре со стороны его подслизистого слоя определяется множество мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм. Клубочки залегают в рыхлой соединительной и мышечной тканях и анастомозиру-ют между собой. На разрезе геморроидальный узел имеет губчатое строение. Геморроидальная ткань по окружности анального канала расположена в виде трех или четырех скоплений, которые некоторые авторы называют анальными "подушками". Микроскопические исследования показывают, что внутренний геморроидальный узел покрыт слизистой оболочкой, а наружный — многослойным плоским эпителием. Сосудистые образования в геморроидальных узлах представляют собой кавернозные тельца, состоящие из многочисленных полостей различной величины, разделенных тонкими 310 абдоминальная хирургия мышечными и соединительнотканными перегородками, которые четко их ограничивают от окружающей ткани. Многие кавернозные клубочки имеют небольшие размеры, хорошо выраженную соединительнотканную капсулу, в которую вплетаются мышечные волокна. Наличие мышечных волокон свидетельствует, во-первых, о подвижности расположенных в них кавернозных образований, а во-вторых, об определенном функциональном единстве сосудистых полостей, окруженных поддерживающим фиброзно-мышечным каркасом. В то же время при клинически выраженных выпадающих геморроидальных узлах количество неизмененных мышечных волокон значительно уменьшается. Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких подкожных кавернозных сосудов, обеспечивающих отток крови из этой части анального канала. Эти сосудистые образования находятся в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера. Функциональные нарушения внутристеночных улитковых артерий и кавернозных вен приводят к расширению просвета артериального колена арте-риовенозных анастомозов и к усилению притока артериальной крови в кавернозные вены. По этой причине со временем геморроидальные узлы становятся все больше, мышечный и соединительнотканный каркас уже не удерживает их в анальном канале. Длительное выпадение узлов в свою очередь приводит к дистрофическим изменениям и атрофии мышц, окружающих подслизистые кавернозные тельца. В кавернозных венах, между их стенками, кроме того, определяется тонкий слой гладкомышечных волокон, состоящих из гипертрофированных мышечных клеток Можно предполагать, что гипертрофия мышечных элементов общей продольной мышцы прямой кишки, поддерживающей геморроидальные узлы на сравнительно ранних этапах развития геморроя, вызвана увеличением их размеров. В начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах и, следовательно, имеется возможность обратимости патологического процесса. Клинические наблюдения также показывают, что геморроидальные узлы в этот период могут редуцироваться на длительное время и снова появляться под действием неблагоприятных факторов. Выпадение геморроидальных узлов в поздних стадиях, как правило, связано не с сосудистыми изменениями, а нарушением эластических свойств мышечных структур общей продольной мышцы прямой кишки и связки Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале. Таким образом, ведущими факторами в патогенезе геморроя являются дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям и отток по отводящим венам, что приводит к переполнению кавернозных полостей и развитию геморроя, а также к дистрофическим изменениям в фиброзно-мышечном каркасе геморроидальных узлов. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктер-ном пространстве анального канала, способствует смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала и их выпадению. Клиническая семиотика Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов - остром приступе и хроническом течении заболевания. По существу это фазы одного и того же процесса. Причинами острого геморроя могут быть тромбоз геморроидальных узлов, воспалительный процесс, развившийся в результате про-ктосигмоидита, а также повреждения стенки геморроидального узла плотными каловыми массами. Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах, распространяется в дальнейшем на наружные и сопровождается болями в области заднего прохода. В ряде случаев острое воспаление вызывает отек пе-рианальной области и некроз узлов. Нередко отек и воспалительная инфильтрация создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. Реже встречается изолированный тромбоз наружных узлов в виде тромбированного образования округлой формы, сохраняющегося на протяжении 2-3 мес. Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из регулярных кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Выделение крови из заднего прохода - наиболее частая причина первичного обращения к врачу. У 80% пациентов отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. В 19% случаев бывает выделение крови из заднего прохода между дефекацией. Постоянное выделение крови приводит к снижению гемоглобина и развитию анемии у части пациентов. Чаще всего выделяется алая кровь без сгустков, реже -темная кровь со сгустками. Аноректальное кровотечение является характерным симптомом и ряда других заболеваний толстой кишки - дивертикулеза, неспецифического язвенного и гранулематозного колита, а главное, злокачественных новообразований толстой кишки. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови необходимо выполнять пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно- или ирригоскопию. Еще одно, что заставляет людей обращаться к врачу, — постоянные тупые боли, характерные для длительного течения заболевания с частыми обострениями. Причина их, как правило, - анальная трещина. Для поздних стадий заболевания более свойствен дискомфорт и анальный зуд, особенно выраженные у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки или другими функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Нередко по выделению слизи из анального канала судят о заболевании геморроем, хотя оно может иметь место при других патологических состояниях толстой кишки. Кровотечение и выпадение узлов из анального канала все-таки оказались наиболее характерными клиническими проявлениями геморроя. Осложнения Кровотечение — один из основных симптомов геморроя, но непрекращающееся кровотечение из анального канала - уже осложнение заболевания. Длительное выделение крови из геморроидальных узлов вызывает выраженную анемию со снижением гемоглобина до 40-50 г/л. Осложнением геморроя является и воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчат- 311 абдоминальная хирургия ке в результате тромбоза геморроидальных узлов. На поздних стадиях заболевания осложнениями являются зуд и трещины заднего прохода. Кроме того, длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого. Диагноз и дифференциальный диагноз Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз, как правило, ставится при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре оценивают состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки покрытых слизистой оболочкой образований темно-вишневого цвета мягкоэластичной консистенции. Пальцевое исследование позволяет выявить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, а также наличие уплотненных геморроидальных узлов, полипов или анальных сосочков. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Для исключения злокачественных новообразований прямой кишки обязательна ректороманоскопия, а при выделении алой и темной крови - колоно- или ирригоскопия. Дифференциальный диагноз необходим прежде всего при возможном выпадении слизистой оболочки или же всей прямой кишки, когда выпадающее образование имеет цилиндрическую форму с четкими границами, а также когда выпадают гипертрофированные анальные сосочки или врач имеет дело с остроконечными перианальными кондиломами, ворсинчатой опухолью и раком прямой кишки. Классификация Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три стадии. Первая стадия характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. Для второй стадии - свойственно воспаление геморроидальных узлов. В третьей стадии на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи. Хроническое течение заболевания делится на четыре стадии. Для первой стадии характерно только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов. Особенность второй стадии - выпадение геморроидальных узлов, но с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Признаком третьей стадии является периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него). Четвертая стадия - это постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него). Лечение При остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика прежде всего состоит в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается примерно у половины пациентов, заболевших геморроем, и лишь затем - местной терапии. Нормализация стула заключается в том, чтобы добиться опорожнения толстой кишки через одни или двое суток. На фоне регулярного потребления жидкости назначают ферментные препараты, лекарства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиалакс, файберлакс, фшингуд и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью. В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке — непременное условие не только профилактики, но и успешного лечения геморроя. При остром геморрое консервативная терапия предпочтительнее других видов лечения. Она складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии. В комплексном лечении острого геморроя для системного воздействия в нашей стране традиционно применяют флеботонические препараты -венорутон по одной капсуле (0, 3 г) два раза день в течение 7-10 дней или гливенал - по одной (0,4 г) капсуле два раза в день в течение 10 дней. В последнее время после специального клинического исследования мы с успехом используем детралекс (микронизированная флавоноидная фракция): в первые три дня по 6 таблеток в день (3 таблетки 2 раза), а последующие три дня - по четыре таблетки в день (2 таблетки 2 раза). По 1 таблетке два раза в день этот препарат можно назначать для профилактики обострений в течение длительного времени (до полугода и более). Эти препараты повышают резистентность капилляров, улучшают микроциркуляцию в кавернозных тельцах геморроидальных узлов на фоне измененного венозного оттока из них. Применение детралекса показало его хорошую эффективность и быстрое, в течение 5-6 дней, стихание симптомов острого геморроя. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование какого-либо из симптомов - боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии. Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением анальной трещины. Поэтому для устранения болевого синдрома показано 312 абдоминальная хирургия применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии острого геморроя применяются такие препараты, как ауробин, улъра-прокт, проктогливенол,релиф и др. При тромбозе геморроидальных узлов показаны антикоагулянты местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая мазь, амбенат, гепатотромбин Г. В 70-80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и пери-анальную область. В этом случае названные препараты применяются в сочетании с такими водорастворимыми мазями, кз.клевасин,левамеколъ,мафи-нид. Они обладают выраженным противовоспалительным действием. В период стихания воспалительного процесса при остром геморрое назначаются улучшающие регенерацию тканей линименты: солкосерил, актовегин, пантенол и др. Непрекращающееся кровотечение в течение часа - признак острого процесса и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, используют такие местные гемоста-тические материалы, как адроксон, берипласт, та-хокомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринную пленку. Несмотря на обилие разнообразных эффективных препаратов, анальных свечей и мазей, консервативное лечение, проводимое при остром геморрое, имеет характер полумеры, приносящей лишь временное облегчение. Как только возобновляются физические нагрузки и не удается избежать погрешностей в питании, тут же возникает обострение. При продолжающемся кровотечении показана экстренная операция в объеме геморроидэкто-мии либо лигирование геморроидальных узлов ла-тексными кольцами. Ряд авторов (А.М.Коплатадзе и соавт., 1989; КЕи и соавт., 1994) при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство. По нашему мнению, это возможно или в первые часы заболевания, пока не началось воспаление, или в отсроченном порядке. В настоящее время все большее распространение в мире получают малоинвазивные способы лечения геморроя: инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. Эти способы применяют в 79-83% случаев и лишь в 17—21% прибегают к типичной геморрои-дэктомии (M.Cormann, 1994). Инфракрасную фотокоагуляцию и склерозирую-щую терапию следует проводить у больных с начальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения. Для ускорения репара-тивных процессов эти виды лечения желательно дополнять терапевтическим лазером. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами рекомендуется применять в поздних стадиях геморроя, для которых основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов. Противопоказаниями для проведения малоинва-зивных способов лечения являются тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический пара-проктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности. Для фотокоагуляции применяют отечественный фотокоагулятор "Свет-1" или импортный "Redfeild" (США). Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод. Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним. Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2-6 местах ближе к его ножке. Ручной переключатель дает возможность дозировать длительность каждой коагуляции от 0,5 до 3 с и обеспечивать ее глубину до 3—4 мм. Для склеротерапии геморроя в качестве флебоск-лерозирующих препаратов применяют 2-3% растворы тромбовара и этоксисклерола. По механизму действия они являются детергентами: после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков внутренней оболочки геморроидального узла, его тромбоз с последующей облитерацией просвета. Склерозирующее лечение геморроя выполняется врачом-колопроктологом в амбулаторных условиях. Суть метода в том, что шприцем с двумя проушинами и длинной иглой с ограничителем у ее острого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят от 1,5 до 2 мл склерозирующего препарата. Одновременно введение препарата возможно не более чем в два геморроидальных узла, иначе развивается выраженный болевой синдром. При необходимости повторный сеанс проводят не ранее 12-14 дней после стихания воспалительного процесса. Средняя продолжительность каждого сеанса около 10 мин. Механизм действия склерозирующего препарата заключается в том, что он вызывает пристеночное свертывание крови и коагуляцию белков с образованием внутрипросветных тромбов и последующим склерозом, облитерацией геморроидального узла. При первой и второй стадиях заболевания частота хороших результатов склеротерапии достигает 71 -85%, а при поздних стадиях — 26-42%. Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения, в отличие от уже рассмотренных, используют при поздних стадиях заболевания. Методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора ("Karl Storz", Германия) набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 10-12-й день. На месте отторжения геморроидального узла формируется культя, покрытая соединительной тканью. Возможно проведение от 1 до 4-5 лигирований амбулаторно с интервалом между процедурами 10-12 дней. По нашим данным, для получения хороших результатов большинству пациентов, а именно 73%, потребовалось два этапа лечения. У 16% больных хорошие результаты получены уже после первого сеанса, в 11% случаев для достижения успеха пришлось применять три этапа и более. Полностью купировать все симптомы заболевания удалось у 89% пациентов. Из целого арсенала малоинвазивных методов, воздействующих на геморроидальные узлы, своей 313 абдоминальная хирургия новизной и оригинальностью отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Эта методика позволяет четко локализовать терминальные ветви геморроидальных артерий в подслизис-том слое прямой кишки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к геморроидальным узлам. Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке. Эту методику впервые предложил JJesperssen в 1995 г., а вскоре ее повторили японский врач RMorinagu и соавт. (1996). В России этот метод успешно применяется в Государственном научном центре колопроктологии с 2000 г. Суть метода заключается в топической диагностике дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым допплеровским прибором с последующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами. Анатомические исследования по определению характера кровотока этой зоны подтверждают обоснованность применения этой методики для лечения геморроя. По мнению ГИ.Воробьева и соавт. (2000), основным источником питания прямой кишки и геморроидальных узлов является верхняя прямокишечная артерия. Мы позволим лишь напомнить о том, что на уровне хирургической части анального канала дистальные ветви верхней прямокишечной артерии через мышечную оболочку прямой кишки проникают в ее подслизистую основу, где и распределяются по окружности. Этого уровня достигают примерно 4—6 ветвей верхней прямокишечной артерии. ЛЛКапуллер (1976), изучив 112 препаратов стенки прямой кишки, установил, что три артерии кровоснабжают геморроидальные узлы в 27%, от четырех до восьми - в 49% случаев. В 6% наблюдений геморроидальные узлы кровоснабжают всего две артерии, а в остальных 18% препаратов преобладает диффузный тип ветвления артерий. Для шовного лигирования мы применяем ультразвуковой хирургический аппарат КМ-25. Устройство состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтирован ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал. Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое производятся прошивание и перевязка выявленной артерии восьмиобразным двойным швом из поли-сорба (2,0). Этот шов надежно ликвидирует приток артериальной крови к геморроидальному узлу и фиксирует его в прямой кишке. Прошивание геморроидальных артерий производится в подсли-зистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки на 2-3 см выше зубчатой линии. Критерием эффективности манипуляции является исчезновение звукового сигнала над прошитым сосудом. Мы имеем опыт шовного лигирования у 70 пациентов. У 34% больных диагностирована вторая стадия геморроя, у 48% - третья, а у 18% пролеченных пациентов диагностирована четвертая стадия. Для выполнения вмешательства применяют стандартное положение пациента на гинекологическом кресле. Перед манипуляцией смазывают анальный канал 5% тримекаиновой мазью и выполняют диа- гностическую допплерометрию. В один этап лигирование произведено 90% пациентов, а остальным 10% - в два этапа. Критерием правильного лигирования геморроидальных сосудов является исчезновение шума пульсации и тогда отпадает необходимость в повторном прошивании сосудов. Прошивание геморроидальных артерий производится в нижнеампулярном отделе прямой кишки на 2-3 см выше аноректальной линии в зоне подслизистого расположения дистальных ветвей верхнепрямокишечной артерии. После процедуры проводят контрольную ультразвуковую индексацию для выявления дополнительных источников питания кавернозной геморроидальной ткани. В среднем процедура шовного лигирования вместе с ультразвуковой локацией занимает 25—30 мин. Это вмешательство пациенты переносят спокойно, ни в одном из случаев не потребовалось дополнительного обезболивания. После операции на ночь пациентам назначают ненаркотические анальгетики. В течение 2-3 дней после выписки из стационара пациенты отмечают чувство умеренного дискомфорта в заднем проходе. В ближайшем послеоперационном периоде у одного больного отмечено выделение сгустков крови из заднего прохода, что потребовало дополнительного лигирования геморроидального сосуда, после чего кровотечение прекратилось. У двух пациентов отмечена кратковременная задержка мочеиспускания. После однократной катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание восстановилось. Выписывают пациентов из стационара на 2-3-й день после процедуры. При выписке больным рекомендуют ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты с включением в питание достаточного количества растительной клетчатки, ректальные свечи с календулой либо с облепиховым маслом два раза в день. В первые 2-3 дня после шовного лигирования 21% больных отметили подъем температуры тела до 37,3-37,6°С. При осмотре через один месяц в области лигирования отмечают лишь незначительный плоский рубец без признаков воспаления. При этом 87% пациентов с второй—третьей стадией заболевания считали себя практически здоровыми, еще 10% пролеченных больных с четвертой стадией отметили улучшение. У них резко уменьшилось выпадение узлов и прекратилось кровотечение. Лишь у 3% больных с четвертой стадией вмешательство оказалось неэффективным и спустя 2 мес им произведена геморрои-дэктомия. По нашему мнению, прошивание геморроидальных артерий под контролем ультразвукового допп-лера - патогенетически обоснованное малоинва-зивное вмешательство, обладающее хорошим лечебным эффектом. При помощи этой методики удается надежно прекратить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать их в анальном канале. Эффективность методики составила 81% у всех пациентов с второй-четвертой стадией геморроя. Применение современных методик лечения геморроя позволяет получить хорошие результаты у 99% человек, более чем в два раза сократить продолжительность их пребывания в хирургических и колопроктологических стационарах, а также сроки реабилитации. В то же время хирургическое ле- 314 абдоминальная хирургия чение геморроя остается эталонным, с ним сравниваются другие способы лечения. Самая распространенная операция направлена на иссечение трех геморроидальных узлов (АМАминев, 1972; ВДФедоров, Г.И.Воробьев, 1994; MPescatori, 1995). Она предложена Е.Миллиганом и Г.Морганом еще в ЗО-е годы двадцатого столетия, но продолжает модифицироваться до сих пор. Сейчас чаще всего применяют три ее разновидности. Первая - это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами. К этому виду оперативного вмешательства чаще обращаются при геморрое третьей-четвертой стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Вторая - открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи ко-агуляционного ножа с перевязкой ножки узла кет-гуговой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту методику выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложненных анальной трещиной или парапроктитом. Третья разновидность - подслизистая геморроидэктомия, по существу выполняемая по типу пластической. Впервые ее предложил A.Parks в 1956 г. Преимущество заключается в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизис-того слоя при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в под-слизистом слое. Подобная методика позволяет полностью восстановить слизистую оболочку анального канала без деформации и укрыть ею культю узла. Особенностью этой операции является значительная кропотливость вмешательства и повышенная кровоточивость тканей. Поэтому ее выполняют только при помощи высокочастотных комбинированных электрокоагуляторов типа ЭФА-1 (Россия) с игольчатыми и шаровидными электродами. Итальянским колопроктологом А. Лонго в конце минувшего века предложено хирургическое вмешательство по поводу геморроя, смысл которого заключается в циркулярном иссечении и прошивании танталовыми скрепками при помощи специальных сшивающих аппаратов слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных сосудов. После изучения результатов эта операция займет свое место в хирургическом лечении геморроя. Развитие высоких технологий привело хирургов к их использованию в различных областях хирургии. В хирургическом лечении геморроя также в настоящее время стала применяться геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем, который одновременно рассекает и сваривает ткани. Эта методика позволяет выполнить геморроидэктомию в течение 10-15 мин без единого шва (Armstrong D. et al, 2002; Khan S. et al., 2002). Мы имеем опыт около 50 подобных результатов и пока можем сделать лишь предварительное заключение о хорошей эффективности этого метода. К новым методикам ге-морроидэктомии относится и ее выполнение аппа- ратом "Сургидрон" и Liga Suge. Суть первой методики заключается в рассечении и заваривания тканей с созданием тонкой коагуляционной пленки высокочастотными радиоволнами. При применении Liga Suge происходит заваривание и коагуляция тканей специальным зажимом токами высокой частоты, что ведет к значительному уменьшению кровопотери и продолжительности операции. Наиболее частым осложнением геморроидэкто-мии является рефлекторная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение отмечается у 18% человек, а после открытой и под-слизистой операций - у 6% пациентов. Серьезным осложнением раннего послеоперационного периода остается кровотечение из ран анального канала. Подобное осложнение еще случается у 1,5% пациентов после закрытой и подслизистой геморроидэктомии. Считаем необходимым подчеркнуть, что показания к хирургическому вмешательству при геморрое следует ставить как можно строже. Его недостатками являются выраженный послеоперационный болевой синдром, необходимость перевязок, 7-10-дневное пребывание пациента в стационаре и длительный период нетрудоспособности. К тому же в отдаленные сроки после операции остается опасность возникновения таких осложнений, как стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера, а также рецидив заболевания. Их число остается стабильным и на протяжении последних лет составляет 2-4%. Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки. Закрытая геморроидэктомия привлекает отработанностью техники, простотой и надежностью. В то же время после подобного хирургического вмешательства у большинства пациентов отмечается выраженный послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизури-ческих расстройств. Преимущества открытой геморроидэктомии - простота ее выполнения, невыраженный послеоперационный болевой синдром. Недостатками этой методики являются необходимость применения электрокоагулятора, длительное заживление и кровоточивость раны. Сложность исполнения подслизистой геморроидэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных. Таким образом, пациентам с первой стадией показаны консервативное лечение флеботропны-ми препаратами (например, детралексом), инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия. При второй стадии можно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию и лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. При третьей стадии лучше проводить лигирование или, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами, — геморроидэктомию. В четвертой стадии методом выбора является хирургическое лечение. При противопоказаниях к геморроидэктомии следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию, как поддерживающее лечение. 315 абдоминальная хирургия Прогноз Дифференцированный подход врача-колопрок-толога к выбору способа лечения геморроя в зависимости от его стадии приводит к хорошим результатам практически во всех случаях. Применение современных хирургических методик лечения геморроя, выполняемых в стационарах, позволяет уменьшить число пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложнениями, сократить длительность их пребывания, стационаре и сроки реабилитации. Литература
7. Corrmann M. Anus & rectum surgery.- USA, Philadelphia, Haemorrhoids, 1994.- P. 54-115.
316 |